1 -宁波市综合性医院麻醉质控检查标准单位名称 实得分 分 检查专家 编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况要点：查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并实地查看手术麻醉执行情况或查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致； 评分标准：0 分：无职责制度及分级与授权管理文件；1 分：2 人以上资质与权限不一致；2 分：1 人资质与权限不一致或资质和权限一致，但对制度无改进记录；3 分：全部符合，并对制度有改进计划和措施(2)麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990 年以后参加工作和 2004 年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训,3 年内低年制医师每年必须参加过市质控低年制医师培训麻醉科医师检查相关培训合格证书,麻醉科护士检查科室培训记录要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书；省麻醉质控中心指定的五所教学医院不要求有岗位培训合格证书；在上述医院进修一年以上，其结业证书视同岗位培训合格证书评分标准：0 分：5 人及以上无证书和记录；1 分：3-4 人无证书和记录；2 分：1-2 人无证书和记录；3 分：全部都有证书和记录（3）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作查排班表及手术安排表，并实地抽查手术室执行情况要点：查看负责麻醉的医师资质，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责评分标准：0 分：有 5 间及以上未达到要求；1 分：有 3-4 间未达到；2 分：有 1-2 间未达到；3 分：全部都达到要求1实行麻醉医师资格审查与分级管理制度(4)麻醉科医师人数要求： 查医院资料，核对医师人数- 2 -编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分①手术室内按手术科室核定床位数：手术台数：医师数＝25：1：2 配备；②手术室外麻醉每台需配备医师 2 名；③PACU 需配备医师至少 1 名；④麻醉科门诊、疼痛门诊、疼痛病房按需另行配备各 1 名以上；要点：按比例计算医师人数评分标准：0 分：医师人数缺 10%以上；1 分：缺 5%-10%；2 分：缺 5%以内；3 分：医师人数达到比例要求（5）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录查医院和科室评价记录要点：询问 3 名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看前一年医院人事科或科室评价记录评分标准：0 分：3 人都不知道；1 分：2 人不知道，缺 10%以上人员的评价记录；2 分：1 人不知道，缺 10%以内人员的评价记录；3 分：全部知晓，有完整评价结果及记录*(1)建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查要点：建立并明确标示十项工作制度，8 本执行记录本内容齐全，填写规范、完整，并对若干工作制度有持续改进措施评分标准：0 分：工作制度和执行记录本不齐全；1 分：制度和记录本齐全，但内容不完整，填写不规范；2 分：内容完整规范，但无改进措施；3 分：制度和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施(2)制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上抽查 10 份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人 5 人要点：查术前访视单，统计 10 份记录内容缺项、错误总数；访视病人 5 名，验证术前访视真实性评分标准：0 分：记录缺项、错误＞10 处，未访视病人≥3 名；1分：记录缺项、错误≤10 处，2 人未访视；2 分：记录缺项、错误≤5处，1 人未访视；3 分：记录缺项、错误≤2 处，均已术前访视。
2制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估(3)对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查疑难危重病例讨论记录要点：讨论记录一年不少于 12 次，内容记录完整规范 3 -编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分评分标准： 0 分：讨论数＜8 次/年或虚构讨论记录； 1 分：讨论数为 8-9 次/年； 2 分：讨论数为 10-11 次/年，内容填写不完整、不规范； 3 分：讨论数≥12 次/年，内容填写完整规范4)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书抽查 10 份病历，查术前知情同意书，访视病人 5 人要点：查知情同意书，统计 10 份记录内容缺项、错误总数；核对患方签字，与授权书是否一致；访视病人 5 名，了解有无尽告知义务评分标准： 0 分：记录缺项、错误≥5 处，签字不一致≥3 份，2人未告知； 1 分：记录缺项、错误≤4 处，2 份签字不一致；2 分：记录缺项、错误≤2 处，1 份签字不一致，1 人未告知； 3 分：记录内容无缺项、错误，签字一致，告知义务完善5)实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上抽查 10 份病历，查术后访视记录，访视病人 5 人要点：询问 3 名医务人员对随访制度的知晓度，统计 10 份记录内容缺项、错误总数，访视病人 5 名，了解术后访视真实性评分标准： 0 分：全部不知道，记录缺项＞5 处，3 名及以上病人未及时访视； 1 分：两人不知道，记录缺项≤5 处，2 名病人未及时访视； 2 分：一人不知道，记录缺项≤2 处，1 名病人未及时访视； 3分：全部知道，记录完整规范，均已及时访视。
1)按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容抽查 10 份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范要点：要求使用全省统一的麻醉记录单，统计 10 份记录单内容缺项、错误总数，涂改总数 评分标准： 0 分：记录缺项、错误＞10 处，涂改＞2 处； 1 分：记录缺项、错误≤10 处，涂改 2 处； 2 分：记录缺项、错误≤5 处，涂改 1 处； 3 分：记录缺项、错误≤2 处，无涂改3麻醉与镇痛操作必须全程记录、全程监管、及时处置 （2）麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效果优良率≥ 98%查 10 份麻醉记录单，含 5 份重大危重手术要点：查记录单 10 份，根据麻醉效果评级标准评定Ⅰ级和Ⅱ级效果的病例数为优良数，统计每个监测项目和每次用药的错误总数 - 4 -编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分评分标准：0 分：优良数≤6 份，错误内容＞10 处；1 分：优良数为 7 份，错误内容≤10 处；2 分：优良数为 8 份，错误内容≤5 处；3分：优良数≥9 份，错误内容≤2 处 （3）麻醉期间全程监管、及时处置实地查看麻醉病人监护状态和麻醉医师在岗在位情况要点：（1）麻醉病人必须执行《省质控规程》规定的分级监护状态。
2）病人监护仪及头面部情况必须处于麻醉医师视野之内 （3）麻醉管理期间麻醉医师不得进行与麻醉管理无关的活动评分标准：0 分：麻醉管理期间聊天或玩；1 分：病人监护仪及头面部情况未在麻醉医师视野之内；2 分：未执行《省质控规程》的分级监护规定；3 分：麻醉病人监护状态良好，麻醉医师在岗在位4)非住院患者麻醉，按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改查 10 份非住院病人的麻醉小结单要点：要求使用全省统一的麻醉小结单，统计 10 份小结单记录内容缺项、错误总数，涂改总数评分标准：0 分：缺项、错误＞10 处，涂改＞2 处；1 分：缺项、错误≤10 处，涂改 2 处；2 分：缺项、错误≤5 处，涂改 1 处；3 分：缺项、错误≤2 处，无涂改(5)麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查 5 份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单要点：检查麻醉意外与并发症的处理有无上级医师的指导，并记录评分标准：0 分：3 份及以上无记录；1 分：2 份无记录；2 分：1份无记录；3 分：均有记录4麻醉后复苏管理措施到位，（1）麻醉后恢复室床位数与手术间数比按 1：3 配置；每间恢复室至少按床位数 3:1 配备麻醉机(或呼吸机)，实地考察床位与设备配置要点：检查恢复室床位数和机械通气设备、抢救用药、气管插管用具、除颤仪等配置- 5 -编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分配备抢救用药及设备 评分标准：0 分：床位或设备缺编﹥50%，无抢救用药及设备；1分：缺编 25%～50%；2 分：缺编﹤25%，抢救用药及设备配备不规范；3 分：按比例配置床位和设备，抢救用药及设备齐备、规范（2）每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征实地考察设备配置要点：检查吸氧、吸痰及监护设备，与恢复室床位 1:1 配置评分标准：0 分：缺 3 套及以上设备；1 分：缺 2 套设备；2 分：缺 1 套设备；3 分：与床位 1:1 配置设备(3)麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师，护士与实际开放恢复室床位比达到 1：2实地考察人员配置，查排班表要点：查每日排班表，核查负责医师资质及护士人数评分标准：0 分：未配备负责医师，护士缺编 50%以上；1 分：已配备，但医师资质不符合要求，护士缺编 25%以上；2 分：已配备，但部分医师资质不符合要求，护士缺编 25%以内；3 分：已配备，所有医师、护士资质人数符合要求实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态(4)麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上实地查看书面标准，查 10 份恢复室记录单要点：询问 3 名医务人员对恢复室入室和出室标准的知晓度，统计 10 份记录单缺项、涂改总数评分标准：0 分：全部不知道，缺项＞10 处，涂改＞2 处；1 分：一人知道，缺项≤10 处，涂改 2 处；2 分：二人知道，缺项≤5 处，涂改 1 处；3 分：全部都知道，无缺项，无涂改*(1)制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规查看相关书面档案文件要点：询问 3 名医务人员对镇痛治疗常规流程的知晓度，并有相关工作的改进措施评分标准：0 分：全部不知道；1 分：一人知道，已制定常规流程；2 分：二人知道，已制定常规流程，但无改进措施；3 分：全部知道，并有改进方案和措施 5建立镇痛治疗管理的规范与流程，开展疼痛门诊工作及手术室外 (2)麻醉科医师严格按照操作规范进 查镇痛药物配方，查 10 份术后访视记录，访视病人 5 人。
6 -编号 检查内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分行镇痛治疗，正确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录 要点：核查镇痛药物配方的合理性；检查术后访视记录内容；访视病人以了解访视真实性评分标准：0 分：不规范记录≥3 份，未访视病人≥3 人；1 分：2份不规范记录，2 名病人未访视；2 分：镇痛效果欠佳，1 份记录不规范，1 名病人未访视；3 分：配方合理，镇痛效果良好，记录完整规范，均已访视(3)建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室实地考察疼痛门诊要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备评分标准：0 分：未建立疼痛门诊；1 分：每周开放日少于 3 天，无独立治疗室；2 分：每周开放少于 5 天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3 分：每周开放 5 天，有独立治疗室，抢救药物和。