第三讲 忽视安全的惨痛代价 BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习,2008.7.8,乐东气田员工安全教育学习材料,第一章 概述,1.1 概述,事故所在企业：BP公司得克萨斯城炼油厂，这家炼油厂是BP公司下属最大的炼油企业，也是全美国第三大炼油企业我们知道，BP公司的安全文化、安全标准、安全管理系统和安全监控程序都代表了石油石化业界的世界先进水平据统计数据表明，BP公司在2000-2005年的五年间实现记录受伤率低了70%，事故死亡率下降了75%第一章 概述,1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司在属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本第一章 概述,根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成本投资如果减少31％的员工，就能节约4200万到6100万美元的花销1999年，BP收购阿莫科石油公司,在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去第一章 概述,低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产生的影响：,人手不足相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的27％，有些员工甚至高达68％。
这么高的加班比率远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不足的一种表现第一章 概述,BP低成本的战略在设备投资方面的表现：,1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修，无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大量削减这些削减对生产安全产生了负面影响第一章 概述,2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害第二章 事故经过,2.1 事故所处环境 炼油厂异构化装置2.2 事故环境的工艺设施1.异构化装置分馏塔附属设施:来料流量控制阀,液位计,液位高高位报警系统,应急泄压阀BDV,溢流排放管线，压力安全阀，2.加热炉3.换热器4.放空罐,顶部有烟囱,第二章 事故经过,2.3 事故背景 操作工启动异构化装置2.2 事故过程描述 2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将液态烃原料导入分馏塔中。
凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，,第二章 事故经过,10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热；液位计仍然将液位指示在3 m 以下并不断下降液位计失灵！） 12 时40 分左右，发出了高压警报，加热炉的两个火嘴被关闭以降低物料温度 由于操作流程所规定的流量控制阀不能正常工作，因此操作人员使用应急泄压阀将气体排到放空罐中，然后排至大气13 时左右，操作人员打开阀门将液体从塔底送往储罐第二章 事故经过,13时左右，换热器出现异常，并且导致进入塔的原料温度突然上升至150℃以上 13 时5 分，进入塔中的液体开始膨胀并沸腾，导致塔内的液位进一步上升； 13 时10 分左右，塔开始出现溢流，液体被排到塔顶的排放管中； 13 时14 分，3 个应急泄压阀被打开，液体从异构化装置流向放空罐，部分液体从放空罐溢出进入排污管中第二章 事故经过,此刻，放空罐处于高液位状态，并被完全充满，而且放空罐顶部的烟囱出现喷溅，喷溅持续了大约1 分钟，落到地上的液体迅速形成了极易燃烧的蒸气云。
通过计算机模拟显示，蒸气云在地面上扩散的速度非常快，1 分钟后，13 时20 分，一场严重的爆炸事故就发生了第二章 事故经过,2.3 事故后果 爆炸冲击波迅速波及了整个异构化装置，引发了严重火灾并对整个区域造成了严重破坏，该区域内的两个活动板房被炸毁，承包商的15 名员工在此不幸遇难通过休斯顿KHOU 电视台拍摄的录像可以看到异构化装置爆炸后，由于放空罐的烟囱一直在排放烃类物质，所以还在燃烧，一些车辆也被大火吞噬，50 多个巨大的化学品储罐被毁第二章 事故经过,爆炸后放空罐继续喷出烃类物质，装置持续燃烧第二章 事故经过,距离异构化装置数百米远距离上拍摄的图像-浓烟滚滚,第二章 事故经过,事故后的现场：异构化装置成为了废墟第二章 事故经过,2.4 学员观看事故录像 放映该事故的录像，该录像真实的还原了事故发生的整个过程以及所造成的惨痛后果 时间：35mintues,第二章 事故经过,2.5 事故细节的补充叙述 2005年3月23日，生产操作工约翰准时来到得克萨斯炼油厂异构化装置上班这是他连续工作的第29天由于每天只能睡5到6个小时，他的脑子稍微有点发木。
自从BP公司施行人力资源管理的低成本战略后，操作工人数被减少了，因此操作工常常加班，疲倦成为了普遍的现象在装置开车的过程中，约翰没有注意到液位的异常3个小时后，由于液面超标导致分馏塔超压，大量物料进入放空烟囱，与空气混合后发生了剧烈爆炸更糟糕的是，装满回料的拖车也违章停在附近，引起了连环爆炸，约翰和他的14位工友当场丧生，180多人不同程度地被烧伤得克萨斯炼厂爆炸”事件是十年来，美国工业最为严重的一次事故第二章 事故经过,正常情况下，塔底分馏液位只有1.98 m，塔底设有1 个液位计，可以检测塔内液位并将数据传送给控制室同时，塔内设有高高位报警系统，超出规定液位时，控制室将有声音报警但是，事故发生时，液位超过了3.0 m 以上，操作人员已无法正确读取液位数据，声音报警也失灵了第二章 事故经过,凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离塔底3.0 m 处后来知道这个液位计提供的读数是错误的，通过事后计算，当时塔内的液位超出了液位计的量程，有3.96 m第二章 事故经过,9时50分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更多的液体打入液位已经过高的塔中，在当时的情况下，即使液体进入塔中也不会像开车流程规定的那样进行循环，塔的所有流量控制阀已经关闭。
10 分钟后，操作人员按照正常操作流程点燃了加热炉的火嘴并开始给物料加热，塔内液位迅速上升并超出正常值20 倍通过事后计算，塔内当时的实际液位为42 m左右第二章 事故经过,2.6 小组讨论 7min 请从中海油员工的视角，深层次的审视本次事故，探讨造成事故的原因有哪些？,第二章 事故经过,个人记录区1.从个人操作上来看,第二章 事故经过,个人记录区2.从班组管理上来看,第二章 事故经过,个人记录区3.从工艺流程设计上来看,第二章 事故经过,个人记录区4.从安全应急响应上来看,第二章 事故经过,个人记录区5.从危险源辨识与风险分析来看,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,隐患：是指作业场所生产设备和设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷，是潜藏或不易发现的危险或祸患，是引发事故的直接原因一般隐患：是指生产装置通过努力在现场能自行整改和解决的隐患重大隐患：是指生产装置不能自行解决，需分公司协调整改和解决的隐患为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，促进安全生产，控制和消除由于设备因素、人为操作和环境因素引起的事故，加强事故隐患的整改与监控，防止事故的发生，气田实行事故隐患管理。
事故隐患包括：设备隐患、工艺或设备存在设计缺陷、楼梯湿滑、通风不好、照明亮度不够、材料储存不当、工作区域狭小、恶劣的外界环境等拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,隐患的实施：,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,重大隐患报告表,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,1）气田在餐厅、车间放置《乐东22-1气田事故隐患报告》空白表，在气田的服务器公共盘上也有电子表格，方便气田上的所有员工都能方便取到空白表格或直接在服务器上填写《乐东22-1气田事故隐患报告》表2）气田上任何员工都有权力和义务，在发现事故隐患或不安全行为及时报告，并填写《乐东22-1气田事故隐患报告》表，员工可以从车间或餐厅取空白《乐东22-1气田事故隐患报告》表填写后放回原处，也可以用气田的任一台工作电脑直接填写服务上的空白表格中，,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,3）安全监督每周六将《乐东22-1气田事故隐患报告》收集和统计4）每周日的安全周例会上，气田总监、安全监督及各部门主操对报告进行分析和建议，制定出整改措施，整改负责人及整改期限，经过讨论后的报告，转移到《乐东22-1气田事故隐患报告》的跟踪表中拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,5）每项事故隐患报告，由专人负责整改，在规定期限内整改完成后，在相应的栏目内填写好整改结果。
整改完成的报告方可关闭拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,隐患整改跟踪表,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,隐患整改完工报告表,拓展: 乐东22-1气田隐患管理制度,第三章 事故调查,事故发生后，BP 公司迅速做出反应，BP 首席执行官布朗勋爵、BP 北美公司总裁罗斯- 费拉里等立即赶往德克萨斯州，BP 网站也报道了关于事故的最新进展以及公司所采取的应急措施BP 公司成立了独立的事故调查小组对事故开展调查，事故调查小组于2005 年5 月17 日公布了德州炼油厂爆炸事故的初步调查报告12 月又提出了最终报告，并通过BP 公司全球网站向全世界发布企业危机管理,第三章 事故调查,事故调查分为企业内部的事故调查和官方机构的事故调查，官方机构包括了CSB（美国化学安全及危害调查局）和OSHA(美国职业安全与健康监察局)，前者的全部职能和后者的部分职能与我国的国家安全生产监督管理总局相同企业内部的事故调查,由BP集团高级副总裁约翰.莫戈夫特为首的10人调查小组在2005年3月24日成立这个小组包括BP公司的技术专家和安全专家，以及得克萨斯城炼油厂的监管人员 调查的目的是：寻找事实真相，确定危险因素和系统原因，并提出建议。
在企业内部的事故调查阶段，BP公司同时也在配合美国国家化工安全及危害调查委员会（CSB）的官方调查,同时，BP公司聘请外部专家对得克萨斯城炼油厂的爆炸进行了模拟，测试关键成因第三章 事故调查,企业内部事故调查初步调查结果：,事故调查小组认为，爆炸的发生是由于BP 异构化装置的操作人员向分馏塔中过量进料并过度加热分馏塔造成的，分馏塔内的液位几乎超过正常值的20 倍同时，装置开车时异构化装置中的水蒸气或氮气的存在也可能导致塔内的压力突然升高，使得大量烃类液体和蒸气进入临近的放空塔，并很快超过放空塔上限，最终，形成的烃类蒸气云被不明火源点燃从而引发了爆炸第三章 事故调查,第三章 事故调查,作业1:石油石化企业生产装置区域可能存在哪些点火源?请将可能存在的点火源列举出来并标注其危险程度和可能发生的概率通过事后分析，可能有4 种点火源：①放空罐和烟囱；②异构化装置南部的柴油卡车；③加热炉；④配电间美国化学安全及危害调查局（CSB）认为，蒸气云极有可能是被停放在距离放空罐7.6 m 远的柴油卡车所引燃的第三章 事故调查,如果异构化装置的主管按照要求监督装置的开车过程，如果操作人员按照开车流程进行操作，在出现异常时能够及时采取纠正措施，爆炸将不会发生。
由于放空塔附近的活动房内有部分工作人员，并且当放空塔压力明显升高、烃蒸气被排放到大气中时，工作人员没有及时进行疏散，因此导致事故伤亡人数大大增加在决定将活动房安置在放空塔附近之前，虽然进行过风险审查，但是却忽略了异构化装置的操作和管理失误会导致大量烃类液体和蒸气进入放空塔的可能性 如果将放空塔连接到火炬系统，事故的严重程度将会大大降低。