心脏射频消融术的X线解剖定位FarreJ，AndersonRH，CabreraJA,etal.Fluoroscopiccardiacanatomyforcatheterablationoftachycardia.PACE.2002;25:76-94用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣新近的研究主要集中在以下三个方面：一是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖、结构特征、组织学特点；二是建立一个从X线角度易于接受的新的命名法；三是明确电生理研究和射频消融过程中的心脏X线解剖到目前为止，心脏电生理学家依靠X线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推测心脏的解剖导管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束区域以及冠状窦但这些参照点的价值有局限性有时，作为电极标测的辅助，心脏造影有助于确定Koch三角和下位峡部（下腔静脉和三尖瓣之间）的解剖边界，这是两个有关各种室上性心动过速的重要解剖区域冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人肺静脉造影用于房颤病人进行射频消融术时作为肺静脉射频消融的一个并发症，肺静脉狭窄的诊断需要肺静脉造影磁共振和经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断。
新的电极导管标测技术不使用X线，以计算机技术为基础，能够显示心腔及与标测位点、消融位点的位置关系心腔内超声也被用于确定解剖标志，监测消融效应然而，简单易行的X线仍是进行电生理研究和射频消融术时的重要工具本文报告有关心脏标测和消融时的心脏X线解剖一、X线防护和影像质量射频消融术时X线曝光时间较长，但有关防护问题并未得到重视为了尽量减少病人和医务人员的X线曝光量，并获得满意的图象质量，应遵循以下原则：①尽量减少曝光时间；②X线从后方投照，以减少病人甲状腺、乳腺、眼睛的X线照射；③用平行光管来限制投照区域；④建议使用尽可能大的影像增强器，因为放大图象要增加X线剂量；⑤使用小于或等于12.5个脉冲/秒的脉冲X线，不使用连续X线照射；⑥使用小于或等于12.5帧/秒的数字X线来储存导管位置或造影情况，不使用35mm电影胶片；⑦使用所有可能的防护设备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间，使用铅围裙、铅围脖、铅眼镜，以及X线滤过装置；⑧所有人员尽可能远离X线；⑨尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导管，而选择股静脉途径，这样散射线较少；⑩尽可能在右前斜位（RAO）操作导管，因左前斜位（LAO）时二次照射较多。
后前位（PA）或正位投照时X线剂量居中违反以上原则可能导致以下危险的增加，如放射性皮炎、新生物、眼晶状体和甲状腺损害，最终可能导致基因缺陷二、常用X线投照方法和体位命名虽然各种特定角度投照常规用于冠状动脉造影以便更好地观察不同的血管节段，但在射频消融术中并不需要如此，通常只需后前位和斜位即可虽然各人对斜位投射的角度有自己的选择，作者倾向于45度角我们用前位来放置导管于右室心尖部、右室流出道、高位右房、右心耳顶端、右心房外侧及希氏束区域前位还用来从逆行主动脉途径进入左心室而不管什么血管途径，LAO通常用来放置冠状窦的导管通过单一投照体位来判断某一导管的顶端位置是困难的而通过互相垂直的两个投照位，如两个斜位，则能够更准确地给三维心腔内的导管定位（图1）从一个体位的视角来看，RAO提供了平行于影像增强器平面的前、后、上、下方位,比如房间沟、Koch三角、肌部室间隔等平面的方位；LAO则提供了左右房室沟的上、下、前、后方位，此时房室沟平面几乎与影像增强器平面相平行（见图2B,图3）使用一个软件（TheVisibleHumanSliceandSurfaceServer）可以更加方便地理解X线投照下的心脏解剖。
这一软件有助于我们理解由欧洲心脏协会和北美起搏与电生理协会制定的新的心脏解剖标志体位命名法三、右心房㈠界嵴和右心房平滑部右心房后部是平滑的静脉段，前外侧是由梳状肌构成的心耳部，两者由界嵴分开界嵴在上腔静脉口下方向外下方走行，形成“C”状结构，分叉为梳状肌，向前扇形散开，插入平滑的三尖瓣前庭区在右前斜位，界嵴几乎垂直于X光屏在左前斜位，C形的界嵴几乎平行于影像增强器平面（图3）心律失常学家对界嵴和右心房平滑部产生兴趣的原因有多种在峡部依赖性的顺钟向或逆钟向房扑，界嵴被认为是一个天然的传导屏障近来，通过对峡部依赖性房扑病人的研究，发现功能传导阻滞线位于界嵴后方的右心房平滑部，而不在界嵴区域这说明界嵴处的阻滞并非房扑维持的必需条件另外，三分之二的无器质性心脏病病人的局灶性房速起源于界嵴，心腔内超声证明了这一点界嵴处的射频消融也用于不适当窦速病人㈡、窦房结区域人的窦房结位于上腔静脉与界沟交界处的心外膜下以下原因使窦房结较少受到射频消融的破坏：①更接近于心外膜，而不是靠近右房内膜；②可通过良好的位于中央的窦房结动脉来散热；③窦房结在上腔静脉与右房交界区的体部被界嵴最厚处与右房内膜分开；④窦房结结构上分散广泛，其心房出口因人而异，在同一个人身上又因时而异。
以上因素可以解释为何射频消融治疗不适当窦速不象治疗其他右房房速那样有效㈢、右心耳人们经常认为位于界嵴前方的梳状右心房肌不是右心耳的一部分的确，右心房的主要特征就是围绕三尖瓣前庭的梳状肌但这一认为右心耳只是三角形顶端的看法是错误的为了把电极导管置入右心耳的三角形顶端，首选前位投照在这一投照位，当导管头部位于心耳尖时，会从左向右、从右向左摆动右心耳尖位于右房室沟的前上方位导管头部在右前斜位指向屏幕的右侧，在左前斜位指向屏幕的左侧右心耳的电生理价值在于此处存在连接右心耳与右心室肌的房室旁路㈣、欧氏瓣、欧氏嵴、Todaro腱在胚胎心脏，有一个瓣膜引导下腔静脉血流进入卵园窝成人时，这一瓣膜部分被吸收，遗留为欧氏瓣（图1A，图4）欧氏嵴是欧氏瓣在卵园窝和冠状窦之间的肌肉延续，此区域是以前被称为房室隔的心房心室肌重叠处，下方的房室沟把房室分开严格意义上讲，这一结构并不构成间隔，切除这一区域可以不涉及心腔把造影剂注入下腔静脉靠近右房处可以显示欧氏瓣（图4）而如果从上腔静脉注入造影剂则不易在X线下显示此瓣（图5A）欧氏嵴包含了Todaro腱，此腱是欧氏瓣游离缘的直接延续，是一个纤维结构关于Todaro腱在成人中是否恒定存在近来尚有争议。
如果Todaro腱发育良好,它通常沿欧氏嵴向上方走行，指向中心纤维体Todaro腱终止于房室结与希氏束的交界处，或直接止于希氏束上方即使进行造影，也难以X线屏幕上显示或定位欧氏嵴和Todaro腱可大约用冠状窦的上缘或欧氏瓣的最高点与三尖瓣隔瓣的前上缘的连线来代替欧氏嵴或Todaro腱（图4，5）在欧氏瓣的前下方，准确的讲在位于冠状窦口的Thebesian瓣的下方，有一个袋状结构或隐窝，向前与三尖瓣的光滑的前庭相延续（图4）这两个结构均可以通过下腔静脉注入造影剂而得到清晰显示（图4）正如图5中所示的，隐窝的发达程度及其在造影上显示的与三尖瓣前庭的边界因人而异㈤、下位峡部（下腔静脉三尖瓣峡部）下位峡部是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的大折返环的缓慢传导区它在较为少见的被称为低位襻折返（lowerloopreentry）的下位右房房扑中也发挥重要作用如一些文献所述，下位峡部后方受限于欧氏瓣，前方受限于三尖瓣隔瓣附着点（图4）峡部由一袋状隐窝构成，后方为膜状，向前为肌性成分并有小梁与前方三尖瓣的光滑前庭延续（图4，5）光滑前庭由一层薄的心肌构成如前所述，隐窝和前庭在无造影剂的情况下无法在X线下显示。
左前斜位提供了X线下可弯曲导管探查下位峡部的最佳角度（内侧或间隔旁5：00，中或下6：00，或在外侧即体位上的前下7：00）（图1B，2B）经过右房造影发现，与正常对照人群相比，下位峡部依赖性房扑患者的右房和下位峡部扩大右房扩大及其对下腔静脉三尖瓣峡部结构的影响可能是持续房扑的病理基础或广泛存在的解剖基质㈥、Koch三角据说WalterKoch并未描述过所谓Koch三角的标志然而，他模范地图示了这一解剖区域，因而这一命名被形态学家、外科医生和电生理学家广泛应用于心律失常文献中Koch三角指的是位于右房间隔旁下位，包含了房室结、房室结向下的延伸以及接近紧密部的移行纤维等结构的一个区域另外，Koch三角还是间隔旁路、间隔旁旁路等房室旁路的心房插入点房室隔膜部成分构成了Koch三角的尖欧氏嵴，包括Todaro腱，以及三尖瓣隔瓣的附着点，构成Koch三角的外侧缘Koch三角的底是冠状窦口和从冠状窦向三尖瓣延伸的前庭区（图5）在右前斜45度，Koch三角平面平行于影像增强器（图4-6）为确定导管是否位于Koch三角区，必须结合两个投照斜位（图1，6）在右侧房室交界区，左前斜位可以区分导管是位于间隔旁，还是下位（以前的后位），还是前下（以前的后外）。
希氏束位于上（图2,5），而冠状窦位于下（图5，左侧一组）由于解剖变异，一些病人的Koch三角可能更趋于水平，一些病人的冠状窦口可能位于希氏束的后方而不是下方如图4-6所示，通过在右房注入10-20cc造影剂（最好在下腔静脉与右房的交界处），可以显示Koch三角的标志，可以观察到Koch三角的边，即欧氏瓣、三尖瓣、下位峡部（图4,6），这一技术有许多报告作者目前采用的方法是从股静脉途径置入一个50或60cm的8F鞘，由此注入造影剂或置入诊断用4F电生理导管，此方法可以确定Koch三角的大小、走向、与最大希氏束电位点的位置关系以及与三尖瓣环平面的关系如图5所示，Koch三角的大小有差异一些病人的Koch三角更垂直些，而另外一些人的Koch三角可能更水平些冠状窦隐窝和三尖瓣前庭的大小也有变异最大希氏束电位点并不总是与造影显示的Koch三角的前上位的顶点一致（图5）这可能是由于膜部间隔的伸展情况不同因此，在三尖瓣下记录到希氏束电位说明膜部间隔伸展较大这对判断房室结紧密部的位置有重要意义，因房室结紧密部就在希氏束的近端房室结是一个无保护结构，对射频消融电流敏感偶尔，在房室结紧密部附近标测可导致短暂的希氏束上阻滞。
除非病人的病情需要进行房室结阻滞，否则应避免在房室结紧密部附近放电当传导轴进入膜部间隔并被纤维组织包绕时，房室结就变为希氏束，这时希氏束受到保护，与房室结紧密部相比不易受射频消融电流损伤希氏束旁旁路位于这一胶原纤维帽的表面，并走行于心内膜下因此希氏束旁旁路易被导管操作时的机械刺激阻断，并可在不造成希氏束阻滞的情况下接受射频消融右前斜位下右房造影不仅可显示Koch三角的边界和各种伸展变异，也可显示射频导管的准确位置以及与三尖瓣边界的位置关系（图6）这一方法可用于对房室结折返性心动过速病人的射频消融，以及用于所谓后间隔旁路（下间隔旁）、中间隔旁路（现称为真间隔）、前间隔旁路（上间隔旁包括希氏束旁）的病人和以各种方式起源于Koch三角的房速病人Koch三角的大小可提醒介入电生理学家避免导致潜在可能的对房室结紧密部的损伤理论上讲，当Koch三角较小时更易于导致对房室结的不必要损伤，因为能够安全释放射频消融电流的空间太小，短的边界也使消融导管头部不易保持稳定在进行慢径消融时，由于心内电图的特异性不强，此时在左前斜位可以帮助确定导管指向Koch三角表面，而不是下位峡部㈦、卵园窝和房间沟（房间隔）卵园窝是传统上被称为房间隔区域的右房面的一个凹陷。
在左房面，有一个膜性瓣覆盖此区域此活性瓣无肌性组织当它完全封堵了两个心房的血流通路时，此瓣代表了真正的房间隔，也即可以不出心脏而切除此瓣除了前下方边缘固定瓣膜的部分，其余大部分肌性房间“隔”是由左右心房肌对合而成，其中间是由心外膜脂肪延伸而来的纤维脂肪组织这就是为什么作者坚持用“房间沟”这一名词而不用肌性房间隔房间沟从右向左斜行（图3C,6E,7）在左前斜位，房间沟几乎垂直于影像增强器。