病历书写规范细则—基本要求 永年县第一医院质控办 赵瑞芳 一、定义•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 二、病历书写的定义•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 三、病历书写的原则•病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则 四、病历书写中几项记录格式要求 • •( (一一) )日期记录格式应统一采用公历制，按日期记录格式应统一采用公历制，按“ “年、月、日年、月、日” ”的顺序，使的顺序，使 用阿用阿拉伯数字书写，例如拉伯数字书写，例如"2013-2-8""2013-2-8"或或 "2013"2013年年2 2月月8 8日日" "• •( (二二) )时间记录格式统一采用时间记录格式统一采用2424小时计时制，时间记录到分如小时计时制，时间记录到分如" "上午上午8 8点点1010分分" "记为记为"8:10""8:10"，，" "晚上晚上8 8点点1010分分" "记为记为"20: 10""20: 10"。
• •( (三三) )度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号如血压使用如血压使用“ “mmHg”mmHg”，长度单位要写，长度单位要写“ “米米(m) (m) 、厘米、厘米(cm)(cm)、毫米、毫米(mm)”(mm)”等，不能等，不能写写“ “公尺、公分、公厘公尺、公分、公厘” ”等等; ;容量应写容量应写“ “毫升毫升 (ml)”(ml)”、、“ “升升(L)”(L)”，不能写，不能写“ “公升、立升公升、立升等• •( (四四) )疾病分类编码和手术操作编码疾病分类编码统一按照国际疾病分类疾病分类编码和手术操作编码疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;ICD-I0;手术、操作分类按手术、操作分类按 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3• •( (五五) )抢救记录补记格式要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开抢救记录补记格式要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟始抢救时间，具体到分钟 五、病历书写的要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)修改用笔和书写用笔颜色一致 •(一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历 • ( (二二) )电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部录形式，电子病历的修改应根据卫生部《《电子病电子病历基本规范历基本规范( (试行试行) )》》中相应条款实施，电子病历编中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子以电子签名确认已完成录入打印并签名的电子病历不得修改病历不得修改 •( (三三) ) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相符时，处理办法如下符时，处理办法如下: :•1.1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致•2.2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者及患者( (或代理人或代理人) )双签字，并注明修改时间双签字，并注明修改时间 六、病历书写对各级医师的要求•病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准•进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。
•实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名•乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写•上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认 七、患者的知情同意权•患者知情同意是患者对病情、诊疗患者知情同意是患者对病情、诊疗( (手术手术) )方案、风方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利对按照规定需取得患者书面接受与拒绝的权利对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动同意方可进行的医疗活动( (如特殊检查、特殊治疗、如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等手术、临床试验性检查和治疗等) )，应当由患者本，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字力时，应当由其法定代理人签字; ;患者因病无法签患者因病无法签字时，字时， 应当由其法定代理人签字，患者因病无法应当由其法定代理人签字，患者因病无法 •签字时，应当由其授权的监护人签字签字时，应当由其授权的监护人签字; ;为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，•应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录签署同意书，并及时记录; ;患者无监护人或者监护患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书若患者对检查、治疗有疑虑，关系人签署同意书若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明受处理，也应当在病程记录中说明 （一）告知范围•1.1.病情变化时，如病危病重的告知病情变化时，如病危病重的告知•2.2.各种手术、有创操作的告知变更手术方式的各种手术、有创操作的告知变更手术方式的告知在手术、有创操作中，当手术方式、治疗告知在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
意书 •3.3.麻醉方式、风险等内容的告知麻醉方式、风险等内容的告知•4.4.特殊治疗、特殊检查的告知特殊检查和特殊治疗是指特殊治疗、特殊检查的告知特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗; ;由于患者由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗的检查和治疗; ;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容费用等内容; ; 使用激素使用激素( (是指长期或大剂量使用激素会对患是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案者身体或生理功能造成损害的治疗方案) )、化疗方案、透、化疗方案、透析治疗等析治疗等; ;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如，如MRIMRI、、PET-CTPET-CT、血管造影、、血管造影、ECTECT、、6464排心脏排心脏CTCT及其及其它增强它增强CTCT等。
等•5.5.自费项目告知收费项目或自费比例较高的检查和治疗自费项目告知收费项目或自费比例较高的检查和治疗 •6.贵重药品、高值耗材的告知•⑴贵重药品:是指日使用费用较高的药品一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销售包装超过200元•⑵高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料 •7.7.输血及血液制品的告知：输血及血液制品的告知：• (1)(1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前检查一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验在紧急情况时，输血前的实验室检查未查输血前化验在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
中补填•(2)(2)在输血和血液制品前应签署知情同意书因输血目的在输血和血液制品前应签署知情同意书因输血目的不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种可以增不同，建议一张知情同意书，只填写一个品种可以增设设“ “同意输血次数同意输血次数” ”的选项：的选项：①①本次住院均同意本次住院均同意②②仅同意仅同意本次选择本次选择“ “本次住院均同意本次住院均同意” ”的，住院期间签订一次即的，住院期间签订一次即可•(3)(3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗的负责人批准后，可以立即实施输血治疗 •8.拒绝检查、治疗的告知患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）医学治疗告知书•9.出院注意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中自动出院的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容•10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。
• 各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明去掉但告知书要保留病历）中） (二)告知方式•告知方式有两种，分为口头和书面告知告知方式有两种，分为口头和书面告知 •1.1.口头告知病情不复杂，医疗风险相对小的常口头告知病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务如周围浅静脉穿剌、常规肌肉注射等如周围浅静脉穿剌、常规肌肉注射等•2.2.书面告知病历中主要是书面告知，如手术、书面告知病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书务，获得患者授权委托的重要法律文书 •3.公共场所的统一告知将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等•病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性 (三)医疗告知对象 •1.患者本人。
当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人《民法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人” •2.患者的监护人当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人•(1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种:•①不满10 周岁的未成年人;•②不能辨认自己行为的精神病人〔包括痴呆症病人〕•(2)限制民事行为能力人，是指那些己经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人: •①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;•②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人〔包括痴呆症病人〕•第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。
•第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属 •3.3.委托代理人完全民事行为能力人授权他人代委托代理人完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书代理患者签署知情同意书代理人受权代理患者代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订签署知情同意书前，应当签订《《授权委托书授权委托书》》，，《《授权委托书授权委托书》》须存入病历须存入病历•患者随时有权撤销授权授权撤销后，告知时应患者随时有权撤销授权授权撤销后，告知时应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书 •4.近亲属或关系人在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使•因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录•近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。
•近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人 •5.医疗机构负责人或被授权的负责人员为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字常见有以下几种情形:•（1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;•（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字;•（3）意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系 •谢谢！ 。