PICCOPICCO原理、参数解读及护理原理、参数解读及护理 主要内容主要内容+1.什么是PICCO？PICCO的基本原理+2.适应症及禁忌症+3.各项参数解读及临床意义+3.PICCO的护理 定义定义+PICCO,（pulse indicator continuous cardiac output）即脉波指示连续心排血量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合 来对血液动力学和容量进行监护管理 工作原理工作原理+置入置入1 1根中心静脉导管和根中心静脉导管和1 1根股动脉导管，用温度指示剂注根股动脉导管，用温度指示剂注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，出一基本参数，并结合并结合PICCO 导管测得的股动导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、重要临床参数，每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。
动脉压、血管外肺水、肺水指数 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆PICCOPICCO的导管连接的导管连接 6弹丸注射 肺PiCCO 导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(< 8°C)或室温盐水(< 24°C)A. 热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV 7B. 动脉脉搏轮廓分析t [s]P [mm Hg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO = cal • HR •SystoleP(t)SVR+ C(p) •dPdt() dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到） 8 通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t [s]P [mm Hg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压 (P(t), MAP, CVP) 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV） 9PICCOPICCO测量参数测量参数热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量） 心输出量/心指数CO / CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量/指数PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 动脉压MAP，，APsys，，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量变异 SVV、、PPV 适应症适应症+凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用监测的病人，均可采用PiccoPicco。
1.1.休克休克+2.2.急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS））+3.3.急性心功能不全急性心功能不全+4.4.肺动脉高压肺动脉高压+5.5.心脏及腹部大手术心脏及腹部大手术+6.6.严重创伤严重创伤+7.7.脏器移植手术脏器移植手术 禁忌症禁忌症+1.1.瓣膜返流，室间隔缺损瓣膜返流，室间隔缺损2.2.主动脉瘤主动脉瘤+3.3.体外循环期间体外循环期间+4.4.严重心率紊乱严重心率紊乱+5.5.严重气胸严重气胸 相对禁忌症相对禁忌症 1 1、肝素过敏、肝素过敏2 2、穿刺局部疑有感染或已有感染、穿刺局部疑有感染或已有感染3 3、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝4 4、接受、接受IABPIABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析 方式进行监测方式进行监测 19PICCOPICCO参数分类参数分类+容量容量/前负荷参数：前负荷参数：胸腔内血容积胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积全新舒张末期容积 GEDV 每搏量每搏量变异变异 SVV 脉压变异脉压变异 PVV+流量流量/后负荷参数：后负荷参数：心输出量心输出量 CO 每搏量每搏量 SV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 心率心率 HR 动脉压动脉压 AP +心肌收缩力参数：心肌收缩力参数： 全心射血分数全心射血分数 GEF 心功能指数心功能指数 CFI 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx +肺相关参数：肺相关参数： 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 20正常值范围正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 – 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 – 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 – 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 – 90mmHg全心射血分数（GEF）25 – 35%心功能指数（CFI）4.5 – 6.51/min心率（HR）60 – 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 – 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 – 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 – 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 – 3.0 21全心舒张末期容积（GEDV） 正常值680 – 800胸腔内血容积（ITBV） 正常值850 – 1000 在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况PiCCO前负荷指标前负荷指标 22SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =SVSVmeanmean每搏量变异每搏量变异SVV 每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。
正常值 10% SVV 是... … 过去30秒的测量结果 … 只适用于心律规律的完全机械通气病人 23 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异每搏量变异 - SVV 24案例案例 1 1Ø 74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 Ø 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤Ø 腹部超声检查未发现积液 25血压70/45 mmHg心率56 次／分CVP10 cmH2OSaO298% 26超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45 mmHg心率56 次／分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压? 27 由于存在持续性低血压，超声显示有良好的由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDVLVEDV，而且病，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298% 28 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg) 29来自案例来自案例 1 的经验的经验• 病人生命体征（病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低）正常时，也有存在低CO的可的可能能• 低胸腔内血容积指数（低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低）可靠地说明前负荷低 30案例案例 2 2 64岁男性，感染性休克 ，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考虑给病人补液体？你是否考虑给病人补液体？ 31PICCOPICCO血流动力学参数血流动力学参数+CI 3.1/min/m2 正常+ITBVI 779ml/m2 偏低+EVLWI 5ml/kg 正常+SVV 9% 正常+SVRI 802 偏低+GEF 27 正常+提示外周血管扩张引起低的有效循环血量 32+处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管+再次测量PiCCO数 值：+BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O +CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 SVV 9% +EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 33t [s]P [mm Hg]dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的动脉压力曲线上数值最大的dP/dt 正常值正常值1300-2000 mmHg/s dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数picco心肌收缩力参数心肌收缩力参数 34全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV 射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关 （25-35%） 35案例案例 3 395岁男性，感染性休克 机械通气 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2OPICCO血流动力学参数： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低dPmx 1200 偏低 36+处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺+再次测量PiCCO数 值：+BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O +CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% +EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 1300 37PICCO肺相关指标肺相关指标 肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型 EVLW 3.0 – 7.0 PVPI 1.0-3.0 Pulmonarv Blood Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常Extra Vascular Lung Water 38血管外肺水血管外肺水血管外肺水（ EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 39两个病人都有胸片 ‘发白’案案 例例 分分 析析 PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_024033岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭衰竭EVLW 只有 5 ml/kg CT显示大量胸腔积液 PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0241+64岁男性，因院外跌倒后进入急诊+病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。
左心室功能不全 PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0242数天后数天后……. .PiCCO 测量 EVLW 正常 PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0243 PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0244• 胸腔积液不会被包括在 EVLW 的测量中• 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血症 的肺部疾病• EVLW 很可能成为 ARDS 定义标准的一部分来自案例的经验 45血流动力／容量管理决策树血流动力／容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg)(slowly responding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25 700-800 850-1000Cat>5.5>30>700>850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺／心血管药物** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人>700>850 <10Optimise to SVV** (%)<10<10<10测量结果目标治疗1.2.<10<10<10<10 46现在有效循环情况如何?..…..………………………………心输出量!前负荷怎样是否需要补液?.….………………......…全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水! ......................................????????????????????.PiCCO临床应用临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW * not available in the USA (p 63) 47 CeVOX光学模块：• 通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。
• 不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数 48氧合参数：ScvO270-80 %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 – 中心静脉氧饱和度 (70-80%) 临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2 : 混合静脉氧饱和度 (65-75%) SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 49氧合参数：DO2I – 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 )• 指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 – S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I – 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2)• 指每秒钟被组织消耗的氧的总量 50- +50O2 消耗O2 供给O2 输送O2 摄取PiCCO监测优化组织氧合CeVOX监测- +容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案 机械通气？- + +- + PICCOPICCO的护理的护理一、病情观察二、导管的护理三、基础护理四、心理护理 一、病情观察一、病情观察 密切观察病人的生命体征、意识变化，补液过程中严密观察中心静脉压（CVP）和PICCO的测量结果，以便及时调整补液速度、量和性质。
严格记录24 h出入量，随时掌握病情变化根据观察和检测结果指导进出量，调整血管活性药物的使用，予病人最佳治疗方案 二、二、PICCOPICCO导管的护理导管的护理1、 保证监测的准确性保证监测的准确性： PICCOPICCO仪定标采用的是仪定标采用的是““热稀释热稀释””法，一般为法，一般为8 h 8 h 1 1次 ①①每次每次PICCOPICCO定标至少定标至少3 3次以上；次以上；②②定标的液体一般为冰盐水（要求与血液温度相差定标的液体一般为冰盐水（要求与血液温度相差12 ℃12 ℃）） 10 mL10 mL～～15 mL15 mL；；③③4 s4 s内匀速注入；内匀速注入；④④定标首次测量前需暂停中心静脉输液定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s30 s以上 2. 保持导管通畅：保持导管通畅： 保证保证PICCOPICCO导管连接通畅，避免打折、扭曲，并予导管连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定，导管内无血液反流妥善固定，导管内无血液反流 导管内有凝血发生部分堵塞而导致波形异常时，导管内有凝血发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通应及时抽出血块加以疏通。
冲洗管道时严防空气进入，使动脉栓塞冲洗管道时严防空气进入，使动脉栓塞 3、、 防止感染防止感染： 严格遵守无菌操作严格遵守无菌操作. . 观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱予抗生素抗感观察穿刺处有无红肿、渗血，遵医嘱予抗生素抗感染 一般一般PICCOPICCO导管留置时间可达导管留置时间可达10 d10 d，若病人出现高，若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细热、寒战，应立即拔除导管，并留取导管尖端做细菌培养 4 4、并发症观察和护理：并发症观察和护理： 密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供密切观察病人术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况应情况 测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽测量腿围，观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动早发现下肢有无缺血情况一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，可立即采脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，可立即采取保温、被动活动肢体等措施取保温、被动活动肢体等措施 5 5、拔管护理：、拔管护理： 病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考病人病情稳定，血流动力学各项指标正常，可考虑拔管。
动脉导管拔除后按压虑拔管动脉导管拔除后按压15 min15 min～～30 min30 min加加压包扎，予压包扎，予1.0 kg1.0 kg～～1.5 kg1.5 kg砂袋压迫砂袋压迫6 h6 h～～8 h8 h，，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况 三、基础护理三、基础护理 做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁做好生活护理，保证病人皮肤及床单的清洁股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁股动脉导管置入侧肢体制动，保持伸直，严禁弯曲，必要时予约束带保护性应用弯曲，必要时予约束带保护性应用 限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成限制翻身，翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线，且翻身不宜超过一直线，且翻身不宜超过40°40° 谢谢！谢谢！ 。