入院记录姓名： 出生地：性别联系住址：年龄入院日期：民族：汉族记录日期：职业病史陈述者婚姻：已婚发病节气：主 诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4 小时现病史：患者于4 小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸 形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、 腹胀不适未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右 锁骨骨折”住院自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降 既往史：患者有“高血压”病史2-3 年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗否认 "心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌 系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史" 、"结核史" 、"疟疾史"等传染病史，否认手术 史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详个人史：出生于X,无外地久居史，否认疫区居留史、疫水接触史农民,工作条件良好，否 认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭关系和睦，否认有烟酒嗜好史， 否认药物依赖及成瘾史，否认冶游史。
婚育史： 23岁结婚，育有1 个儿子体健，丈夫体健月经史： 13 岁来潮4-7 天/24-27天 2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、 无痛经家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗 传倾向的疾病史体 格 检 查 表 （一）一般情况：体温37.0°C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg； 神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润； 形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言清晰； 气息：无异常气味、呼吸平稳； 舌象：舌质淡红、舌苔薄白； 脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常皮肤黏膜： 色泽正常，无水肿，无皮疹，无出血浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结未及肿大头部及器官：头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体 无肿大颈 部： 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性胸 部： 胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。
肺 脏： 呼吸运动两侧对称叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音心 脏：心率 81 次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音血 管：周围血管征：阴性腹 部： 腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及肝脏肋下未触及，胆囊未 触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音4 次/分,移动性浊音阴性外生殖器：未检直肠肛门：未检脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、 痛，活动不受限神经系统：肌张力无增高，四肢肌力V级，双侧膝腱反射正常,Babinski征阴性，其他未见异常体 格 检 查 表 （二）补充及专科情况专科检查： 神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反应灵敏，颈软，无抵抗感右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好专科检查：血常规 WBC6.76X10人9/L, N74.9%, RBC4.23X 10人12/L, Hbl34g/L, PLT192X 10人9/L： 血型鉴定：ABO血型：B型，Rh血型：阳性。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）： 11.4秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）： 22.3秒 术前四项：丙型肝炎抗体（金标法）：阴性，梅毒抗体（金标法）：阴性， HIV 抗体（金标法）：阴 性，乙肝表面抗原（金标法）：阴性心电图检查：窦性心律， st-t 段轻度改变B 超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张 右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影初步诊断：中医诊断：右锁骨粉碎性骨折 右肩部皮肤擦伤 头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀证 西医诊断：右锁骨粉碎性骨折右肩部皮肤擦伤 头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 高血压病医师签名：首次病程记录2016-07-03 18:29一、病例特点：1、 患者XXX，女性,50岁，因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时于2016-07-03 拟“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4.高血压病 ” 收住入院2、 患者于 4 小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸 形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，未经特殊处理，即由家人送至我院求治，3、 体格检查：体温37.0°C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg。
神志 清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直 径3.0mm,对光反应灵敏，颈软，无抵抗感右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好4、 中医望、闻、切诊：精神不振，意识清晰，面色红润，体型适中，被动体位，语言 清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红、舌苔薄白，脉弘5、 辅助检查：2016年07月04日 本院 血常规 WBC6.76X10人9/L,N74.9%,RBC4.23 X 10A12/L，Hb134g/L，PLT192X 10A9/L： 20160704 07:33:49 血型鉴定：ABO 血型：B 型， Rh血型：阳性20160704 07:51:47凝血功能：凝血酶原时间（PT）： 11.4秒，活化部分凝血 活酶时间（APTT）： 22.3秒20160704 07:41:47术前四项：丙型肝炎抗体（金标法）：阴性， 梅毒抗体（金标法）：阴性， HIV 抗体（金标法）：阴性，乙肝表面抗原（金标法）：阴性心电图 检查：窦性心律，st-t段轻度改变。
B超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未 见明显扩张右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织 肿胀影二、 中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 中医辨病辨证依据:患者以"摔伤致右肩部及头部肿痛 4 小时"为主症，根据病史、查体及 X 片示本病可诊断为“1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮 血肿 4.高血压病”患者因摔伤作用于右肩部，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损， 血溢脉外，流注于肌肤腠理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑 作用，筋伤失其束骨之力，故见局部活动受限，疼痛舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传 里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：气滞血瘀 鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动， x 线片可见肩锁关节间隙增大三、 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断依据： 1、病史：右肩部摔伤病史；2、专科检查：右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛， 两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反应灵敏，颈软，无抵抗感右肩部软组织肿胀， 局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度， 右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好。
3、 辅助检查：右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿 胀影鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活动， x 线片可见肩锁关节间隙增大四、 初步诊断：中医诊断： 1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀证西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 4. 高血压病五、诊疗计划：1、骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食、低脂饮食2、入院完善三大常规、生化全套等检查3、入院后完善相关检查，病情稳定后，择期在麻醉下行"右锁骨骨折切开复位内固定术 "，指导患者正确地功能锻炼定期换药、复查X线片，密切观察病情变化4、 西药：氯诺昔康针8mg加入输液中静滴一日一次止痛，西米替丁针0.6加入输液中 静滴一日一次护胃5、 中医中药：治则：骨折早期以“消”为主；治法：活血化瘀、消肿止痛；方药：上 肢早期方六神曲10g合欢皮10g沉香3g红花10g三七3g丹参10g赤芍10g木香5g蒲公英10g甘草5g泽兰10g牡丹皮10g连翘10g防风10g延胡索10g陈皮6g炒白术10g白豆蔻5g用法： 1 剂/日 水煎内服 早晚分次口服。
6、中医调护：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食医师签名2016-07-04 08:30 XXX 主治医师兼主刀医师术前查房患者入院后第一天，今日随XXX主治医师查房，患者一般情况良好，诉右肩部疼痛， 无其他不适胃纳佳，夜寐安，二便调查体右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指指端血循感觉运动良好XXX 主治医师查房详细询问病史仔细检查病人后示：（1） 根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤 擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿 气滞血瘀 西医诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩 部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿（2） 患者因外伤，使骨之完整性及连续性遭到破坏，脉络破损，血溢脉外，流注于肌肤腠 理之间，阻遏气血运行，终致气滞血瘀，气机不畅，骨断失其支撑作用，筋伤失其束骨之力， 故见局部活动受限舌质淡红，苔薄白为瘀血尚未化热传里之象，脉弦主痛主瘀，本病起病 急，证属急证、实证，病位在筋骨，证型为：血瘀气滞3） 鉴别诊断:本病应与右肩锁关节脱位相鉴别。
后者压痛点在肩锁关节，局部有异常活 动， x 线片可见肩锁关节间隙增大4） 完善相关，排除手术禁忌症，检查定于今日下午在麻醉下行" 骨折切开复位内固定术 "，术后予消肿、止痛等对症治疗，定期换药、复查X线片，密切观察病情变化，术后指导 患者正确地功能锻炼医师签名：2016-07-04 10:00 术前小结简要病情：1、 患者女， 50岁因“摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4 小时收入我院2、 入院查体：体温37.0°C，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压177/102mmHg神志 清晰,神志清，头颅无畸形，右侧颞顶部可见头皮肿胀，局部压痛，两侧瞳孔等大等圆，直 径3.0mm,对光反应灵敏，颈软，无抵抗感右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血， 右肩部中段可见局部畸形，局部压痛，扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍， 右肘腕关节屈伸活动良好。