ECMO的建立和管理* © MAQUET 2内容§ ECMO的建立§ ECMO的管理§ 设备 § 患者 § 辅助检查 § 撤离* © MAQUET 3ECMO的建立* © MAQUET 4ECMO系统建立ØECMO方式及插管途径选择Ø患者准备插管前5分钟给患者肝素：ACT>300秒ØECMO系统连接ØECMO系统预充排气Ø预充后ECMO系统试运行，连接插管ØECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分ØECMO启动* © MAQUET 5预充u平衡盐u血浆u白蛋白u碳酸氢钠-复苏患者u红细胞-婴幼儿或新生儿u预充液保温* © MAQUET 6ECMO插管管径选择原则Ø动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下Ø静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下Ø全流量成人2.2-2.6L/m2/min儿童80-120ml/kg/min新生儿120-200ml/kg/min* © MAQUET 7插管性能* © MAQUET 8插管方式的选择ØV-AØV-VØ成人Ø小儿* © MAQUET 9ECMO插管技术（一）切开插管技术（二）半切开插管技术（三）经皮穿刺插管* © MAQUET 10切开插管技术1、暴露游离血管体位：病人取仰卧 位，头偏向左侧。
切口：在颈部锁骨 上方一横指处，右 胸锁乳突肌下部做 大约2-3厘米长度横 切口* © MAQUET 11切开插管技术暴露颈动脉鞘：分离血管：* © MAQUET 12切开插管技术2、插管（1）放置插管（2）固定插管 （3）连接管道 * © MAQUET 13半切开技术插管 切口以及暴露静脉在锁骨上方大约2厘米处，胸锁乳突肌两头之间的颈部做一个长约1.5-2厘米的横向切口，分离暴露颈内静脉，观察静脉直径，选择合适口径静脉插管 © MAQUET 14半切开技术插管 放置导丝使用套管针在切口上方两厘米处穿刺皮肤，套管针可以在穿刺进入皮肤后，颈部切口上方进入颈内静脉，也可以进入切口视野，在切口处直视进入颈内静脉退出针头，通过套管插入导丝，直至右心房，退出套管通过导丝置入导芯，直至右心房 © MAQUET 15半切开技术插管 置管注射肝素后，将插管通过导芯直视下插入静脉，插 管动脉口须朝向三尖瓣，使 进入体内的动脉血大部分进 入三尖瓣，减少再循环 缝合切口固定插管* © MAQUET 16经皮穿刺插管•动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式，•随着插管技术和插管质量的不断改进，经皮穿刺插管临床应用正在增加。
© MAQUET 17穿刺套包* © MAQUET 18插管* © MAQUET 19经皮穿刺置管（DVD）* © MAQUET 20ECMO拔管（一）切开技术插管/半切开技术插管 1、静脉的处理 静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血有条件的可以修补静脉2、动脉的处理 一般 动脉拔管需要修补血管壁（二）穿刺技术插管拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动动脉处理一般同上，也有医院直接按压* © MAQUET 21ECMO管理* © MAQUET 22ECMO管理目的u 提供有效的心肺辅助 u 减少并发症 u 加快患者恢复 u 降低患者治疗费用* © MAQUET 23ECMO管理特点u管理的复杂性u治疗的综合性u方法的多变性u撤离勿操之过急u使用勿过度依赖* © MAQUET 24设备检查离心泵检测正常情况使用交流电源 内置电池 模式调节 流量校零 报警设置 紧急驱动装置（手摇驱动）* © MAQUET 25接口的检查u离心泵头进出口u氧合器进出口u三通连接口u插管接口* © MAQUET 26管路的安装u易于连接管路走向平滑u易于操作易于抽取标本、观察u易于护理方便护士操作、护理u避免管道打折尽量不要盘折u避免管道挤压不要拖地* © MAQUET 2727离心泵定时检查§ 正常情况使用交流电§ 备有UPS电源§ 应急手摇柄§ 备用保险丝§ 离心泵是否有异响先手摇，维持ECMO功能，同时检查原因更换故障单元氧合器定时检查单§ 氧合器气体流量是否与血流量匹配§ 氧合器血流量是否在氧合器性能范围内§ 气体管道连接是否正确§ 氧合器气体出口是否开放§ 氧合器气体出口内积液是否清亮§ 氧合器顶端是否有气泡§ 氧合器前后压力差§ 目视氧合器内有无血栓形成* © MAQUET 28更换套包尽快结束ECMO血管插管定时检查清单§ 是否缝扎固定§ 插管创口有无活动性出血或渗血§ 管道内有无凝块§ 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器§ 插管口径选择是否正确§ 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位* © MAQUET 29§目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。
§抗凝个体化原则§明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗§明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色ECMO中抗凝理念* © MAQUET 31抗凝管理u预充液内肝素100U/100mlu体内肝素50-100U/kg（ACT>300秒，插管）u持续滴注肝素20～60U/(kg·h);u无活动出血：ACT维持在160～200su有活动出血：ACT维持在130～160su辅助流量减低时需维持ACT在高限水平u高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在 低限水平u参考APTTACT﹠ ﹠ APTTACT§ 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，§ 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，§ 实用、简便可行§ 检测仪器或方法有差别APTT§ 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，§ 正常值<31s，ECMO中维持60-80s§ 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义，§ 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助 肝素管理§持续泵肝素§稳定后测ACT/1-3小时§禁止单剂量单次给药§肝素加减：根据ACT、APTT、出血等的情况§初始剂量：100U/kg bolus§维持剂量： 范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr§每天配制新的肝素泵肝素监测ACT TEGAPTTPriceCheapExpensiveMore expSiteBedsideBedsideLab，BedsideSampleWhole bloodWhole bloodPlasmaMeasuresWhole blood clottingWhole blood clotting Intrinsic and common pathways* © MAQUET 35心功能支持为主的ECMO流量V-AECMOu辅助流量依据心功能状况u辅助开始可以高流量u根据血压、尿量、血管活性药物判定u逐渐减流量，相对固定于合适流量u一般不建议长时间全流量辅助* © MAQUET 36呼吸辅助为主的流量V-VECMOuECMO要高流量：成人4-5L/minuECMO氧浓度相对较高u肺休息呼吸机参数调整：压力、 FiO2↓* © MAQUET 37气流量的设置uV-V 模式 ; FiO2 : 0.6 -1.0气 : 血 1：1-2：1uV-A 模式 ; FiO2 : 0.6 , 气: 血 1 : 1-0.5:1* © MAQUET 38调节气流指标u根据血液PCO2调节气流量u根据血液PaO2\ PvO2 、SvO2调节氧浓度u还要考虑血流量、Hb等因素* © MAQUET 39体温监测与控制u心肺功能支持 鼻咽温35.5℃-36.5℃u 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情u防止低温u不干涉发热u适时阻止高热* © MAQUET 40水、电解质酸碱平衡u动脉血u静脉血u电解质：钠、钾、钙uPH＞7.3uPaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV)uPaCO2 35-45mmHguSvO2 65- 75%u病情稳定后3h检测一次u经皮血氧饱和度监测左手--灌注右手—心肺功能* © MAQUET 41ECMO患者的镇静u减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑 、烦躁、抑郁，配合治疗u间断清醒* © MAQUET 42V-AECMO脱机指标u心脏：SaO2↑,血压↑，心电图正常u超声心脏收缩舒张正常uECMO流量小于心输出量的10-20％u药物* © MAQUET 43V-VECMO脱机指标u肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善PaO2↑，PaCO2↓ ，气道峰压↓uV-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化* © MAQUET 44ECMO的撤离u撤离后再转的风险 u撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 uV-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 uV-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低* © MAQUET 45开始阶段§建立ECMO§肝素负荷量§开始可尽量提高流量，改善机体状况§此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适 当的流量§纠正酸碱电解质平衡紊乱§约2小时后ECMO进入支持阶段。
© MAQUET 46支持阶段§心肺休息，非停止工作§氧供和氧耗的平衡 §ACT，肝素， §体温 36℃ §预防感染§护理* © MAQUET 47撤除§建立要快，撤除要慢，阶段§有病变好转的诊断学依据§ 移植等情况除外§辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 §具体情况具体分析* © MAQUET 48ECMO过程中，§积极治疗原发病§器官保护§维持水电解质酸碱平衡* © MAQUET 49团队协作整体实力09-03-25 © MAQUET 50THANK YOU!Your sales contact:MAQUET (Shanghai) Medical Equipment Co., Ltd. No. 3, Lane 128, Lin Hong Road, Changning District, Shanghai，P. R. China 200335Phone：+86 (0) 21 61973999 Fax ：+86 (0) 21 62280238 Service Hotline 8008200207。