中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南前言本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布 本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳 本《指南》由省正骨研究院、省正骨医院负责起草，由鲍铁周、宋永伟、新生、 耀洲、毛书歌等参加起草本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等引言腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症由于外力作用引起腰椎骨关 节旋转、倾斜、错位，导致椎间盘突出椎间孔或椎管，刺激到脊神经或脊髓；或因骨关节错 位、椎间孔移位，导致神经根位移与椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射 性疼痛，称“腰椎间盘突出症”中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”1围本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理 本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗2 要求2．1 诊断2．1．1 诊断要点2．1．1．1 病史 本病多发于青壮年，以男性为主，有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史2．1．1．2 症状 反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛棘间及椎旁有固定压痛点，并向臀部及 下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。
患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱2．1．1．3 体征2．1．1．3．1 脊柱姿势 患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生 理曲度平直或反、腰椎侧凸2．1．1．3．2 脊柱运动受限 患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程 度的受限，尤以后伸疼痛最明显2.1.1.3.3压痛点和放射痛 一般在病变棘突间隙及椎旁1~2cm处，有明显压痛点， 常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达90％左右2．1．1．3．4 直腿抬高试验及加强试验 该试验阳性多提示腰3、4腰 4、5或腰5骶 1 椎间盘突出，但阴性不能排除腰3、4 以上的椎间盘突出2．1．1．3．5 股神经牵拉试验 该试验阳性多提示腰2、3椎间盘突出2．1．1．3．6 感觉改变 表现为受压神经根所支配得皮肤节段会出现感觉得改变先为 感觉过敏，后为感觉迟钝或消失2．1．1．3．7 腱反射改变 股神经受压，膝反射减低；骶1 神经根受压，跟腱反射减低 2．1．1．3．8 肌萎缩及肌力减退 某些病程长，反复发作的患者常出现患侧股四头肌及 小腿肌萎缩2．1．1．4 影像学检查2．1．1．4．1 X 线检查 常规拍摄腰椎正侧位片。
正位片椎体有旋转，有时可见脊柱侧 凸；侧位片可显示椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小甚至消失，椎曲变直中老年患者多并有 椎间盘退化、骨质增生，X线检查还可以除外骨关节的破环、转移癌、骨结核、肿瘤、脊柱 的先天畸形等2.1.1.4.2 CT检查 目前已普遍作为该病的常规检查CT检查于本病有较大的诊断 价值，可观察到突出物的直接影像及与神经根、硬膜囊的相邻关系，并可了解椎管容积、黄 韧带、神经根管等情况同时，还可从横断面图像测量椎管和侧隐窝的容积2.1.1.4.3磁共振成像（MRI）检查 它能直接显示椎间盘突出的影像，并可判断椎 间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度2．1．1．5 腰椎间盘突出症的分型 腰椎间盘突出症的分型方法较多，目前尚无统一的分类常见的分型方法有以下几种：2．1．1．5．1 整脊学分型法―― 椎间孔型 指椎间盘突出于后外侧椎间孔部位，压迫神经根症见单下肢放射性 疼痛、麻痹直腿抬高试验阳性CT可显示椎间盘突出压迫椎间孔―― 椎管型 指椎间盘突出于后方突入椎管，压迫硬膜囊，马尾神经，也称“中央型” 症见双下肢麻痹疼痛（可有一侧较重），鞍区麻痹，大小便无力或排便困难部分病人有腹 胀，直腿抬高试验多为弱阳性。
CT和MRI可显示突出的椎间盘的形态及对硬膜囊的压迫程 度――退化刺激型 指椎间盘退化，自身的炎症刺激脊神经，引起以腰痛为主，并单下肢 放射性麻痹直腿抬高试验阳性或弱阳性，此类型往往反复发作X线片椎曲轻度改变，侧 弯不明显；有唇样增生，CT、MRI可显示突出的椎间盘有否破环或囊性气泡2．1．1．5．2 依据椎间盘突出的程度分型―― 幼弱型 纤维环为不全破裂，其外层尚保持完整，髓核可以还纳，破裂的纤维环 可能得以愈合―― 成熟型 纤维环连同髓核一并突出不能还纳，通常需要手术治疗―― 中间型 其纤维环破裂程度较幼弱型严重，此型可有突出物还纳和不能还纳两种 情况2．1．1．5．3 依据突出程度和病理类型分型―― 椎间盘膨出 指纤维环完整，髓核位于纤维软骨环围之，又可分为环状膨出和局 限性膨出两种1） 环状膨出 膨出在相邻椎体骺环之间，呈弥漫性环状隆起，纤维环完整一般无 神经根受压，但可能有节段性椎管狭窄，从而波及神经根和马尾神经2） 局限性膨出 纤维环完整，呈局限性隆起，可压迫或刺激神经根而引起临床症状， 切开纤维环髓核并不突出―― 椎间盘突出 纤维环部分破裂，表层完整，突出的髓核为薄层纤维环所约束，切 开纤维环后髓核自行突出。
此型可引起严重的临床症状―― 椎间盘脱出 纤维环完全破裂，髓核已穿过纤维软骨环，但未穿过后纵韧带，突 出物易于周围组织发生粘连――椎间盘游离 髓核已穿过纤维软骨环及后纵韧带，并游离到椎管或到达神经根孔， 压迫马尾神经或神经根2．1．2 诊断依据2．1．2．1 腰痛合并下肢放射性窜痛，或腰僵，下肢放射性麻痹、疼痛，或双下肢麻痹 疼痛，大小便无力有典型的脑脊液冲击征2．1．2．2 腰部运动障碍，被动性体位2．1．2．3 直腿抬高试验阳性或弱阳性2．1．2．4 病程超过一月者，有明显的下肢肌萎缩2.1.2. 5 X线片有某一椎间隙变窄，椎曲弓顶距离变小、侧弯，或CT、MRI显示椎间盘 突出符合上述1、3、5 者，可确诊为腰椎间盘突出症2．1．3 鉴别诊断2．1．3．1 腰椎管狭窄症该症多发于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及间歇性跛行，站立行走时症状 加重；休息、下蹲时症状可减轻一般X线片、脊髓造影或CT检查可明确诊断 2．1．3．2 腰椎结核部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相 混淆但结核常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐 渐消瘦，且实验室检查多有血沉加快，肺部多有原发病灶。
X线片可发现椎间隙变窄，椎体 边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可见腰椎小关节的破坏 2．1．3．3 梨状肌综合症其症状与腰椎间盘突出症很相似，但患者多无腰痛及脊柱体征，在梨状肌处有明显压痛 及放射痛直腿抬高试验 60°以前疼痛明显，但超过 60°后疼痛减轻梨状肌局部痛点封闭 可使症状减轻或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点2．1．3．4 骶髂关节炎其压痛在髂后上下棘及骶髂关节处，骨盆分离、挤压试验均为阳性X线片显示骶髂关 节间隙模糊、硬化或狭窄2．1．3．5 马尾部肿瘤马尾神经肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性痛，表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，类 似椎间盘突出的神经功能障碍但肿瘤的生长是持续发展的，故其症状多呈渐发的持续性加 重，无间歇，不因卧床休息而减轻后期因肿瘤增大侵及多个神经根，故症状由一腿扩展到 另一腿，出现双下肢自下而上的疼痛麻木，最终导致马鞍区麻木，直肠膀胱功能障碍，这与 中央型椎间盘突出所出现的马尾神经障碍是不同的马尾神经肿瘤患者腰穿多显示不完全或 完全梗阻，且脑脊液检查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振检查可明确病变部位2．2 辨证2．2．1 血瘀型 腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加 重，间有便结溺清，烦躁口干。
舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩2．2．2 痹症型2．2．2．1 寒湿型 腰脊冷痛，肢冷无力，按有定处，有时觉下肢麻木重着，得寒痛剧， 遇热痛减，溲溺清长舌质淡，苔薄白或腻，脉沉紧2．2．2．2 风湿型 腰脊疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，走窜不定，与天气变 化有关，伴有微恶风寒舌质淡，苔薄白或薄黄，脉虚细2．2．3 肾虚型2．2．3．1 肾阳虚 腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按喜揉，遇劳尤甚 常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力舌质淡，苔薄润，脉沉弱2．2．3．2 肾阴虚 腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚常伴心烦不眠，口燥 咽干，面色潮红，手足心热舌红少苔，脉弦细数2．3 治疗治疗原则 本病治疗的首要是卧床制动休息可按急性期和缓解期分期论治，用理筋、调 曲、练功为治疗原则2．3．1 急性期 腰椎间盘突出症在青壮年患者多为原发性，一旦突出，即出现充血炎症、 水肿，与椎间盘一起压迫神经根，引起剧烈的腰腿疼痛，或单下肢放射性窜痛，夜不能寐， 强迫性体位，甚至步行、站立都困难治宜：2．3．1．1骶管封闭疗法 适应于腰5骶1椎间盘突出症 患者俯卧位，下腹部垫枕，使 头部及腿部放低并使骶尾部突出。
常规皮肤消毒后，铺洞巾，在无菌操作下，用 7 号或 9 号输液针头刺于骶管裂孔处，与皮肤呈70 - 80穿刺进针，当感觉有落空感时即告穿刺成功 回抽无血液及脑脊液，且注药无过大阻力后，即可推注混合药液注药容量一般为40 ~ 70ml 要求推药时要有一定速度，给予一定力度，达到借助于药液的容积和注入时的压力而松解硬 脊膜外腔和神经根周围粘连的目的常用注射用药液成分为：确炎舒松25mg, 0.25%利多 卡因液5ml、维生素B1针100mg、维生素Bi2200mg、0.9%生理盐水10~50mlo骶管注射治疗每 5~7 天一次，对治疗合适，且穿刺给药正确者，一般一次治疗即可 见效，3~5 次为 1 疗程2．3．1．2硬膜外腔注射疗法 适应于腰3、4或腰、5椎间盘突出和椎管型突出患者侧 卧位，患侧在下，以利于药物集聚于病变节段的患侧令患者尽量屈曲腰膝并双手抱膝，以 使腰部突隆，扩大棘间隙，有利于穿刺1） 穿刺部位：穿刺的部位最好选在病变节段为避免在短期多次穿刺同一节段而造成棘 间组织的损害穿刺部位可酌情上下移动一个节段交替穿刺为确保疗效，穿刺部位不能超 过病变节段的上下一个节段2） 消毒进针：常规消毒皮肤后，术者带上消毒手套，铺消毒洞巾。
穿刺部位局部麻药侵 润后，用7号带芯腰穿针与皮肤呈80~90°针尖稍向头侧穿刺进针，针进入皮肤、皮下组织， 并达棘间韧带部位时，拔出穿刺针的针芯，接上有3ml空气的5ml注射器左手背靠牢病人腰部，以利左手手指更好地固定针尾，避免进针速度过快造成穿刺过深右手持 5ml 注 射器，推注射器栓以挤压注射器空气，同时给予一定力度缓慢地向前推进穿刺针这时，右 手给穿刺针的是向深部进针的力，左手给予的是适当的反作用力，以避免突然失手及进针过 快、过深而造成的穿刺失败穿刺针抵触黄韧带和硬脊膜外层时(通常此两层结构融合在一 起)会遇到一定阻力，一旦突破，常会产生落空感，与此同时，可见注射器被挤压的空气突然减阻被吸入硬脊膜外腔隙再试抽3 ~ 4ml生理盐水注入，体验确无阻力且无皮下窜动感， 回抽无脑脊液及血液时，就可快速推入治疗药液如果穿刺部位是在病变节段上一节段则针斜面朝下为佳，如果穿刺部位是在病变节段的 下一节段，则针斜面朝上为佳3) 注药：注药容量一般为20ml要求推药时要有一定速度，给予一定力度，达到借助于 药液的容积和注入时的压力而松解硬脊膜外腔和神经根周围粘连的目的常用注射用药液成 分为：确炎舒松25mg, 0.25%利多卡因液5ml、维生素B】针100mg、维生素B^OOmg、 0.9％生理盐水 10ml。