呼吸机参数的 设臵和 调整医生对机械通气患者 进行的呼吸支持和呼吸管理 ,是通过呼吸机参数的 设 臵和调整 来实施的因此 ,呼吸机参数的 设臵和调整应体现医生为患者制订的通 气目标和策略而 正确制订 通气目标和策略 , 有赖于医生对患者基础疾病的病理 生理、呼吸力学改变、病 情及各脏器功能、动 脉血气检测结果等的全面了解 , 以 及对患者的氧合状 态、通气能 力和通气需要进 行恰当 评估一、呼吸机参数的设 臵 [1~5]1潮气量 （VT 和通气频率 （f :成人预设的 VT 一般为 5~15ml /kg ,f 为15~25 次/min ,将VT和f 一起考虑是合理的，因VTXf二Vmin （每分钟通气量预设Vmin需考虑患者的通气需要和PaC02的目标水平VT过大，可导致气道压过高和肺 泡过度扩张，诱发呼吸机相关性肺 损伤（VALI ,这 在急性呼吸窘迫综合征（ARDS患者 尤易发生VT过小，易引起通气不足f过快，易致呼气时间不足而诱发气体陷闭和内源性 呼气末正压（PEEPi此外，在固定Vmin的情况下，f过快，必然使VT减小，有效 VT和有效Vmin随之减小而致通气不足从气体交换的效率考虑，有效Vmin比Vmin 更重要。
预设VT和f时，还应考虑所用的通气模式，如用辅助控制通气（ACV模式时，预设f与触发 的频率不要相差太大，否则可导致呼气时间不足和反比通气因为此时预设的f是备用f, 而实际上f是由患者触发的例如，预设Vmi n=8L/mi n,f =20次/min ,吸呼（I E =1 : 2;那么此时VT =0 4L /min ,每 个呼吸周期是3s,吸气时间（TI Is,呼气时间（TE 2s如果患者触发的f是30次/min，那么实际Vmin [即每分钟呼出气量（V 〃 E]是VTXf=04X 30=12L,TI 1s,TE 1s, I E为1 ： 1这不仅导致V 〃 E过大，也使I E近于反比通气所以，设 臵了 VT和f后，还要看监测显示的V 〃 E、实际f和PE EPi结果应用同步间歇指令通气（SIMV时,设臵的VT和f是指令通气的VT和f ,自主呼吸的VT和f则取决于患者的呼吸能力有些呼吸机可分别自动显示指令通气和自主呼吸的每分 钟气量设臵的VT和f是否恰当，还要考虑到人 机协调的问题，不恰当的VT和f会引起人机对抗和患者的不适感定压 型通气通过设臵吸气 压力来预设vT,并与气道阻力、顺应性和自主呼吸用力相关。
2 吸气流速 :只有定容型通气模式才需要和可以 设臵吸气流速 , 临床上常用的吸气流速：成人为40~100L/min，平均约60L/min ;婴儿为4~10L/mi no 吸气流速取决于 vT、 患者的吸气用力和通气 驱动 有些呼吸机通 过选择流 速波型（如方波、减速波或正弦波来设臵吸气流速吸气流速可影响：①气体在肺内的分布； ②CO 2排出量；③无效腔与潮气量比值（VD /VT和静动脉分流占血流量比值（Q 〃〃 S /Q 〃 T,因此也影响PaO2;④与吸气峰压和TI相关近年提倡应用较高的吸气流速或减 速波形以增加人 机协调定压型通气时，其流速均 呈成指数的减速波形以便迅速达到预 设压力并维持吸气期压力的恒定近年有些呼吸机建立了“压力上升时间”可调的功能， 以控制定压通气吸气初期的过快流速3吸气时间或吸呼气时比：正常的呼吸方式均是TI长,TE短，故IE时 比通常设臵为 1 : 1 5~25，平均1 ： 2延长TI即会增加平均气道压，改善动脉血氧合，但在f不变情况 下，必然减少TE，可能引起气体陷闭和PEEP当I :E时比〉1时，称为反比通气，应用延长吸气时间策略或反比通气 时，虽可改善氧 合，但会导致人机对抗和血流动力学的损害，并需监测PEEPo4呼气末正压（PEEP:应用PEEP的好处是：①增加肺泡内压和功能残气量，使肺泡动 脉氧分压差（DA aO2减少，改善通气/血流（V 〃 /Q 〃比例，有 利于氧向血液内弥散， 增加氧合；②对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；③使萎陷的肺泡复张，并 在呼气末保持肺泡的开放；④增加肺顺应性，减少呼吸功。
应用PEEP的不利影响有：减 少回心血量和心输出量，因而减少重要脏器的血流 灌注；增加中心静脉压和颅内压自 首次倡用PEEP至今，虽然有关PEEP应用的英文文章就有2000多篇，但最佳PEEP的选 择仍意见不一目前临床上较常用的选择PEEP的方法有以下几种：①对于COPD或肺感染 导致呼吸衰竭的患者，如果FiO 2<0 5,能保留SaO 2>90%的目标值，可不加或仅加 3~5cmH 20 （1cmH 20 =0 098kPa的PEEP;若不能达目标值，可加用PEEP，先加 2~3cmH 20，以后逐渐增加，每次增加2~3cmH20，直至Sa02达目 标值或达PEEP10~15cmH20，每次增加PEEP,应视患者的血压和气道 平台压的改变，若血压无变化，气道平台压的增加少于PEEP的增加，则可继续增加PEEP;若血压降低，或气道平台压的 增加大于PEEP的增加，则不宜再 增加PEEP一般情况下，很少需要PEEP>15cmH20②因 气流阻塞 产生PEEPi,可加用约75%PEEPi的PEEP以减轻吸气负荷③急性 心源性肺水 肿时，为改善氧合和减少肺水，可逐渐加用PEEP, 一般达5~10cmH20。
④ARDS患者机械通气时均需加用中等水平以上的PEEP，但选择最 佳PEEP的方法比较 困难，ARDS时加用PEEP主要有两个目的：一是为了达到最大的组织氧输送;二是为了保 持肺的复张,避免呼气末肺泡的萎陷,以避免VALI因加用PEEP在增加Pa02的同时可减少心输出量（也因此减少组 织的血流 因此，可根据以下公式计算加用PEEP后是增加或实际减少了组织 氧输送（DO 2:DO 2=1 39HbX SaO2X Q+0 003X PaC2 （式中，Hb为血红蛋白，SaO 2为血氧饱和度，Qt为心输 出量，需通过SwinGas导管计算根据多数临床研究结果，ARDS患者在加用 <10~15cmH2OPEEP时，DO 2通常是增加的但若进一步增加PEEP水平，则应监测D0 2以判断其利弊因为 ARDS 患者的末梢气道和肺在呼气末有萎陷 趋势,吸气时的肺泡开放和呼气时 的关闭反复进行会引起“剪切力”所致的VALI，故近年主张应用 恰当的PEEP来保持肺开 放⑹曾有些学者提倡描绘ARDS患者的静态或近似静态压力容量（P V曲线，加用略 高于PV曲线低拐点的PEEP值另有 些学者主张以P V曲线呼气支上的拐点（闭合压来定 PEEP值,加用PEEP略高于闭合压。
还有学者主张以胸部X线或CT、PV曲线及PEEP试验 来选择最佳PEEP值5 通气模式:不同的通气模式, 需要预设和调整不同的呼吸机参数6湿化器 :当经人工气道（气管插管或气管切开 进行机械通气时,必须进行吸入气 体的湿化常用湿化器有热 湿交换器（HME或称 人工鼻”和加热湿化器两种应用 HME 的禁忌证有 :患者气道有大量分泌物,且黏稠或 为血性呼出气 量少于 输送VT的70% （例如存在漏气量大的支气管胸膜痿、 气管套囊漏气，体温低于32C ,自主Vmin >10L当需要雾化治疗，在患者管路内安臵 雾化器时，应从通气管路 中卸下HME短期机械通气（〈96h或在运送患者时较多应用HME而需要长期机械通气（>96h或应用HME有禁忌证时，应用加热湿化器此时应观察患者的气管分泌物,如仍黏 稠结痂,说明湿化不足 ;如痰液稀薄量多 , 需频繁吸引 ,即提示湿化 过度加热湿化器的温度 设臵应根据环境温度及患者所需 湿化量而定 , 一 般应设臵于使输入气体的温度达（33 土2C，应提供至少30mg/L的水蒸气，湿化量以500ml /d左右为宜应用HME时，如分泌物变多或黏稠度增加，应改用加热湿化器代替HME。
7 报警 :呼吸机上所有的 报警都应该正确予以 设臵最重要的报 警是患者脱 接报 警, 敏感的报警不仅应该发现管道脱接 ,而且也应该发现通气系统和管路的漏 气 发现 漏气的能力取决于测定容量的部位呼吸机上的其他报警设臵还有高压报警、IE比例 报警、PEEP丧失报警、温度过高报警在容量限制通气时，气道峰压报警是重要的，以便 能及时发现阻力和顺应性的改变在压力限制通气 时 , 低呼出气量 报警是重要的二、呼吸机参数的调 整 [3]使用机械通气后 ， 应严密观察患者病情变化 ，根据呼吸机上的 监测和报警参数， 尤其是 测定的 动脉血气 结果及其 发展趋势来调整呼吸机参数1为达到并维持PaO2目标值的呼吸机参数调整：严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目标值通常为在FiO 2<0 6情况下，Pa02>60mmHg（ 1mmHg =0 133kPa, SaO 2>90%更高的PaO 2和SaO 2常无必要纠正严重低氧血症的措施有:①增加FiO 2,尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标值以后，再逐渐降低FiO 2;②加 用PEEP,从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值；③延长吸气时间，增加I E值，直至 反比通气；④增加潮气量；⑤降低氧耗（如止惊、退热、镇静等；⑥增加氧输送量（纠 正严重贫血、 休克、 心衰及 心律失常 ，增加心输出量 。
2为维持恰当PaCQ和pH目标值的呼吸机参数调整:对于慢性呼吸性 酸中毒患者来 说,PaCQ只要能降至60mmHg以下pH〉730,已可认为达 目标值°PaCO 2下降的速度不宜 过 快，在2 3d内使其降至目标值即可，以避免CC2过快排出，而慢性贮存的碳酸氢盐来不及 排出，致使发生代谢性碱中毒，或 发生呼吸性碱中毒调节pH和PaC2（的最直接的方法是 调整通气量，可以在VT不g情况下，通过调节通气频率来增加或降低Vmi迪可在频率不变情况 下改变VT或VT禾频率同时改变°PaCO 2下降过慢可上调通气量,PaCO2下降过快可 减小通气量，使PaCQ和pH的变化速度控制在理想水平并最 终达目标值在ARDS、危重型 哮喘等实 行控制性低通气 时，允许 PaC 2逐 渐增加，但希望增加的速度最好控制在 <10mmHgh 的水平以便肾脏能较好 地发挥代偿作用，而不致使 pH 严重降低在颅脑创伤、 颅 内压增高的患者实行 有意过度通气时，希望维持 PaC 2在25 30mmHg 之可，以便降低 颅内压 这都需要精确地 调整通气量来达到 3为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数 调整:患者的自主呼吸与呼吸机的 机械呼吸不协调甚至对抗,可增加患者的呼吸功耗 ,增高 气道压,减少通气量,并给 患者的血流动力学带来不良影响,增加患者的不适感 觉。
发生人 机不协调的原因 很多,总的说来,不外乎两方面的因素 :患者方面的因素和呼吸机方面的因 素从通 气参数调整的角度说,改进人机协调性的措施有:增加触发敏感度或用流量触 发； 增加设置的峰流速、试 用不同的吸气流量波形 ；试用压力控制或压力支持通气；试 用较高或较低的 VT 试用较高或较低的通气频率等,必要时还可酌情应用镇静剂 或肌肉松弛 剂,但切忌不 认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂原则上说,凡能 通过呼吸机参数调 整来改善人 机协调的,就尽量不用或少用 镇静剂4•压力：一般指气道峰压PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20 厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30 厘米水柱 以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米 水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP,—般在。