肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号 □□口 - □□口□口随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第 月第 月第 月第 月督导人员1.医生 2. 家属3.自服药4.其他1.医生 2. 家属3.自服药4.其他1.医生 2. 家属3.自服药4.其他1.医生 2. 家属3.自服药4.其他随访方式1.门诊2.家庭3.□1.门诊2.家庭3.□1.门诊2.家庭3.□1.门诊2.家庭3.!□症状及体征□ / □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □/ □/ □ /□ / □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □ / □/ □/ □/0没有症状1.咳嗽咳痰2•低热盗汗 3•咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.关节疼痛7.头痛失眠8. 视物模糊9. 皮肤瘙痒、皮疹10. 耳鸣、听力下降□□□□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支 /天/ 支/天/ 支 /天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1.每日 2.间歇□1.每日 2.间歇□1.每日 2.间歇□1.每日 2.间歇□药品剂型1.固定剂量复合制剂 口2..散装药 口3. 板式组合药 口4. 注射剂 口1.固定剂量复合制剂 □2.. 散 装 药□3. 板式组合药 口4. 注射剂 [□1.固定剂量复合制剂 |口2..散装药 □3. 板式组合药 口4. 注射剂 口1.固定剂量复合制剂 口2.. 散 装 药!□3. 板式组合药 口4. 注射剂 口漏服药次数次次次次药物不良反应1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有并发症或合并症1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有1. 无 □2. 有转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因1. 出现停止治疗时间 年 月 日2. 停止治疗原因：完成疗程 口 死亡口 丢失口 转入多耐药治疗口全程管理情况应访视患者 次，实际访视 次；患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 %评估医生签名：。