申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排 水 户填表日期申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况” 、“三、排水水质情况”的内容由排水户 （申请单位） 真实、准确、完整、全面地填写申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在 “延期申请 ”后的方括号内打勾 “基本情况”部分“用水量” 、“排水量”需提供相关依据， “污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺6、“排水管网情况” 需填写所有排水口设置情况， 雨水排放口不需要填写 “排水量”及“有无监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况” 应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告8、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸9、复印件需加盖公章或法人签名一、基本情况申请单位单位地址营业执照注册号组织机构代码法定代表人联系人排水户排水户业务类型排水户地址用水量（ m3 /日）其 中 其 中总用水量自来水量 自备水量预处理方式□自行处理（□中打“ √”）□委托处理用地总建筑面积面积(m2)(m2)邮 编 3排水量（ m /日）其中其中总排水量生活污水量生产 (含餐饮 )污水量预处理工 艺2生产区面积 (m )2住宅面积 (m )2商业面积 (m )2办公面积 (m )2餐饮面积 (m )主要产品或服务：排 主要原料：水主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图） ：户污水预处理工艺流程（框图，可附图） ：备注：二、排水管网情况排水口连接管排水口（ m3/日）排水去向（道路名有无监测装置及编号排水量称）检测项目类型管径（ mm）排水管网平面示意图（可附图） ：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号 项目名称 浓度（ mg/L） 项目名称 浓度（ mg/L）备注：注： 1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填四、审核、审批情况经办意见：审核部门意经办人：年月日见审核意见：审核人：（审核部门章）年 月日审批意见：审批机构意见负责人：（审批部门章）年 月日备注材料清单：一、首次或重新申报1、《城镇污水排入排水管网许可申请表》2、排水户内部排水管网、专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明等材料；3、按规定建设污水预处理设施的有关材料；4、排水隐蔽工程竣工报告（须经苏州工业园区清源华衍水务有限公司盖章确认）；5、申请受理之日前一个月内由具有计量认证资质的水质检测机构出具的污水水质、水量检测报告原件（已投产排水户提供）；6、拟排放污水的排水户出具的污水水质、水量预测报告原件（未投产排水户提供）；7、已安装的主要水污染物排放自动监测设备有关材料（列入重点排污单位名录的排水户提供）；8、按规定应提交的其他资料备注：排水户如果已取得环保验收合格通知书， 可以提交环保验收合格通知书复印件而不提交上述 2、 3、 4项材料；如果已取得环保部门颁发的《排污许可证》，可以提交《排污许可证》复印件而不提交上述 5、 6、 7项材料；施工作业类排水户上述 4、 5、 6、 7项材料不需提交。
二、有效期满换证1、《城镇污水排入排水管网许可申请表》2、申请受理之日前一个月内由具有计量认证资质的水质检测机构出具的污水水质、水量检测报告原件；3、即将到期的《城镇污水排入排水管网许可证》原件；。