损伤疼痛(颅脑损伤)中医诊疗方案一、中西医病名(-)中医病名：损伤疼痛(TCD编码：BGU050)(二)西医病名：颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)二、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、《中医骨伤科学》新世纪第二版2012年4月P306-317o主要病史：头部遭受暴力后即发生短暂神昏就诊时大多已清醒，只有少数 较重者还神昏主要病症：头痛，头胀，头晕次要病症：健忘、恶心呕吐，食欲不振，精神疲倦，思绪涣散，烦躁不安, 夜寐不宁，耳鸣，畏光根据主要病史和主要病症即可确定诊断2 .西医诊断标准《外科学》第8版2015年10月P196-208、《黄家驷外科学》第7版2008年 10 月 P829-850o(1)有明确的受伤史2)伤后短暂意识障碍伤后立即出现短暂的意识丧失，历时30分钟内有的仅瞬间意识混乱或恍惚，无明显昏迷3)清醒后头痛、头晕，近事遗忘4)临床上排除脑的器质性损害即神经系统检查无阳性异常体征，颅脑 CT扫描颅内无明显异常改变根据受伤史，有第(2)项中任一表现和第(3)项中任一表现，并排除脑的 器质性损害，即可确定诊断。
二)证候诊断中医分型参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TOOL 1-94)、《中医骨伤科学》新世纪第二版2012年4月P306-3171 .气闭清窍证：昏迷不醒，痰阻气闭，两手握固，牙关紧闭，苔白，脉沉迟2 .瘀阻清窍证：头晕、头痛、恶心，时有呕吐，夜寐不宁，感觉迟钝，精神 恍惚，昏沉嗜卧等3 ,肝肾亏虚证：主要病症基本消失，但尚感感觉头微晕、疲惫、精神不振等三、治疗方案入院检查：1 .必需的检查工程(1)血常规(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)肝肾功能、血脂、电解质、凝血、血糖(5)心电图(6)影像学检查：胸部正侧位片或CT、头颅影像学CT或MRI(7)康复评定工程，根据功能障碍，分别选取不同的评定(运动功能评定、 日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言-言语功能评定、疼痛评定、认知 功能评定)治疗] 康复治疗(1)针刺治疗：头针疗法、体针疗法、耳压疗法、梅花针叩刺2)灸法3)穴位贴敷4)中药离子导入5)红外线治疗6)气压治疗2 .辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)气闭清窍证：昏迷不醒，痰阻气闭，两手握固，牙关紧闭，苔白，脉 沉迟治法：理气宣窍醒神推荐方药：苏气汤加减。
没药、苏叶、荆芥、石菖蒲、赤芍药、苏合香、郁 金、川芽、香附等中成药：苏合香丸、黎洞丸等2)瘀阻清窍证：头晕、头痛、恶心，时有呕吐，夜寐不宁，感觉迟钝， 精神恍惚，昏沉嗜卧等治法：祛瘀通窍醒神推荐方药：通窍活血汤、柴胡细辛汤、天麻钩藤饮、琥珀安神汤加减赤芍 药、川茸、红花、桃仁、麝香、老葱、生姜、大枣等头痛剧烈：加丹参、川茸、 藁本、蔓荆子；头晕重者：白蓑藜、钩藤、龙齿、天麻；恶心呕吐重：丁香、竹 茹、姜半夏；夜寐不宁重：夜交藤、炒枣仁、远志中成药：三七通舒胶囊、元胡止痛片等3)肝肾亏虚证：主要病症基本消失，但尚感感觉头微晕、疲惫、精神不 振等治法：益气补肾健脑推荐方药：可保苏立汤，或归脾汤、杞菊地黄汤偏于头痛者：川苟、蔓荆 子、藁本、秦芜；偏于头晕目眩者：天麻、白痍藜、钩藤、牡蛎、龙骨；偏于失 眠、夜寐多梦：远志、茯神、五味子中成药：七叶神安片等3 .基础疾病治疗4 .外科基础治疗5 .护理：进行基础护理及专科护理四、并发症防治1 .脑疝脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑 疝的预防及紧急处理颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时 至lw以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。
其次 为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻 有关，预后较差2 .肺部感染颅脑损焉患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症, 尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡 的主要原因之一就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型 IgA下降，导致肺部容易遭受感染患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染, 右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见其原因主要包括误吸、舌 后坠、长期卧床等当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响， 继而给患者的生活质量与生命平安都造成了极大的威胁临床防治上，除了常规 应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保 障患者对自身温度的需求在患者病情允许的情况下，可取侧卧或侧伏卧位，头 偏向一侧，以防治呕吐物或口中分泌物外流保持气道通畅，定时翻身拍背，改 善肺泡通气量舌后坠的发生率高，应使颈部抬高，必要时置口咽通气管加强 口腔护理，雾化吸入，防治误吸如痰多不易咳出者，应行气管切开患者应单 人房间，谢绝探视，病室保持一定得湿度和温度吸痰吸氧时严格无菌操作。
注 意观察痰液的性质、颜色、量及气味，定期痰培养气道内持续滴入湿化液，增 加雾化次数，防止交叉感染3,颅内感染及脑积水颅脑损伤患者及术后出现发热时，要分析原因在排除其他发热原因后，假设 体温持续5-7d不退，或下降后又上升，应考虑颅内感染应严密观察热型及持 续时间，在下降后又上升，应考虑颅内感染影严密观察热型及持续时间，在应 用抗生素的同时给予退热药物，配合物理降温，采取温水擦浴或冰袋大动脉处冷敷必要时行腰穿或腰大池持续外 引流及椎管内注入抗生素脑积水为颅脑损伤常见的并发症，发生率为3.2%其 中由脑干、小脑出血引起者多见是因血液破入脑室，堵塞脑脊液循环通路，如 室间孔、中脑导水管及小脑延髓池急性脑水肿主要临床表现为血压持续升高不 将、神志逐渐昏迷、头痛呕吐等高颅压表现4 .癫痫发作脑对急性损伤的反响主要为局部或全身痉挛，此病症临床上称之为癫痫症 文献报道显示，脑出血并发癫痫发生率为4.5Q12.4%,外伤性癫痫是颅脑损伤 常见的并发症之一是继发与脑损害引起的癫痫性发作的一种临床综合征其频 繁发作特别是大发作，可致脑缺氧而加重脑损害，使病情恶化发病后容易产生 血压与ICP波动、呼吸困难、机体能量消耗变多等后果。
在癫痫症的防治上，应 密切观察患者的面部肌肉与全身肌肉情况,注意误吸及窒息的发生，由专人看护, 将头偏向一侧，防止舌咬伤及舌后坠，清除口腔内分泌物，保持气道通畅，吸氧， 给予抗癫痫药物另外，还要应密切观察呼吸、心率、血压而在进行癫痫药物 辅助治疗的过程中，要控制好注射的速度，以缓慢为原那么，这是因为癫痫药物一 般会对患者的心跳与呼吸产生一定的抑制，注射速度过快可能会出现心跳加快、 呼吸困难等不良反响5 .泌尿系感染颅脑损伤患者绝大多数需要留置导尿管，极易导致泌尿系感染，发生率较高, 占11.6%,但均非致死性，其主要致病因素有：女性患者，曾有尿路感染史者; 留置导尿时间较长者(>2w)；意识障碍、大小便障碍应严格无菌操作，留置尿 管3d后开始行膀胱冲洗，保持引流通畅，防止逆流做好会阴护理，尿道口护 理2次/丸长时间留置导尿者需行膀胱夹闭训练注意观察有无真菌感染情况 定期尿液培养6 .消化道应激性溃疡及出血消化道应激性溃疡及出血的诊断一般通过临床病症观察及其他辅助检查确 诊一般情况下，其早期现象并不典型，除了一般的腹胀、腹痛等现象外并无其 他独特性，因此较不容易被发现但如果出血量大时，就极易产生失血性休克, 因此不容忽视。
分析产生化道应激性溃疡及出血的原因，医学上认为与出血部位 有关，丘脑、壳核出血及脑干出血，可引起胃粘膜病变或溃疡性出血；与出血量 有关；研究认为，脑损伤后，内脏大神经传出的动作电位增多，并与损伤的程度 有关，超早期支配胃肠的交感神经即强烈兴奋，使胃黏膜血管痉挛而缺血，防御 能力下降患者多有呃逆、呼吸异常，应常规用质子泵抑制制剂或H2受体阻滞 剂，并早期给以胃肠减压如出现出血情况，可给氢氧化铝凝胶或胃管内注入云 南白药、凝血酶等止血药物，密切观察血压、脉搏的变化，并观察呕吐物及大便 的性状，注意大出血导致的失血性休克的发生如果以上的非手术治疗无效，那么 应及时采取手术给予治疗7 .褥疮褥疮是颅脑损伤急性期最易出现的并发症，特别是肥胖者，发病因素主要为 患者长时间卧床所致应勤翻身,防止皮肤持续受压时间过长，保持床单元平整， 使用海绵气垫或气垫，骨隆突及受压处给予按摩，促进局部血液循环，并加强营 养，提高机体抵抗力8 .多脏器功能衰竭发病因素主要有脑水肿、神经体液调节失常及高血压、动脉硬化、高龄等, 患者存在不同程度脏器功能低下或潜在损害；胃肠道屏障的破坏，使毒素大量入 血，脑组织内产生大量自由基入血，感染等均可促使多脏器功能衰竭启动，一旦 发生多功能脏器衰竭，那么预后差，病死率高。
五、健康指导1 .饮食指导：以适量、平衡、科学、营养为调配原那么，以增强体质、维持合 理体形为护理目标根据患者个人口味，制订低盐、低脂、高热、高蛋白、易消 化的食谱增加洋葱、海带、大蒜、银耳、芹菜、紫菜、鞋鱼、沙丁鱼等的摄入， 正常水分摄入应达2000〜2500ml/d,以到达减少血液凝块、降低血液黏度的作 用餐后切忌马上入睡，适当活动，以免脑部血供相对减少，血流缓慢，加重血 栓的形成为防止呛咳，促进吞咽功能的恢复,进食后可反复做几次空吞咽动作 喂食后用匙在患者舌后部轻压一下，促进舌运动，刺激味觉胃肠功能不好的患 者，适当增加粗纤维食物的摄入进食困难或昏迷患者，可用鼻饲或静脉营养维 持，注意观察相关指标的变化，及时调整滴速，防止发生呛咳帮助患者养成按 时、按量、规律进食的习惯，建立正常的胃肠道功能同时，还要注意维持病室 环境，帮患者养成良好的个人卫生习惯，根据天气变化及时增减衣物止匕外，还 需定时帮患者翻身拍背，给予一定的按摩，以促进消化和血液循环，防止发生褥 疮2 .智力训练指导：智力训练的主要目标是尽量恢复患者的智力水平根据患 者文化水平和精神恢复状态，设计合适的训练方案，从听、说、读、写等方面同 时进行训练。
内容上强调从简到难，循序渐进，从患者感兴趣的事物入手，强调 互动，既给予充分的鼓励和引导，又在适当的时间有意留空，让患者自己思考和 实践采取口头交流、图片、字卡和实物引导等方式相结合与患者交流时，要 发音准确，语调柔和，内容简单局部患者可能会发音不准，要给予足够的尊重 和耐心，并仔细观察，揣摩其语意局部患者可能因进步不显著产生沮丧心理, 而拒绝配合对此，要及时寻找患者的兴趣点并给予鼓励，使其保持继续学习的 信心同时，酌情调整训练方案，制订更为实际和贴合患者的内容3 .肢体训练指导：肢体训练的主要目标是恢复患者的基本生活自理能力，以 便能更好地融入社会根据患者恢复情况和身体状况，尽量早期开始训练，按翻 身一坐起一站立一步行的顺序逐步进行，合理安排训练内容、进度、时间和强度， 对患者的每次进步及时给予肯定和鼓励4,心理疏导：心理护理的目标主要是使患者保持相对积极稳定的情绪仔细 观察患者情绪状态，加强交流因语言能力和行动能力显著受疾病影响，要观察 患者细微动作或情绪变化，准确领会其潜在要求，并尽量满足合理要求止匕外, 要耐心倾听患者心声，给予鼓励和充分的尊重适当采用手势、眼神等暗示性动 作，让患者感受到关怀和鼓励。
患者家属和患者共同生活多年，对患者的习惯、 兴趣、爱好等更为了解，且患者对家属也更为熟悉和亲切因此，指导家属和患 者参与局部的康复指导工作，如心理抚。