驻马店市综合实践活动优秀成果评选申 报 表成果名称 申报姓名 所在单位 联系 填表日期 驻马店市基础教学研究室制成果申报编号填 表 说 明一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰二、申报表需报送一式 3 份，A4 纸复印，左侧装订三、每项成果指导教师最多 2 人四、各县区教研室、局属各学校负责申报的组织工作五、材料报送地址：驻马店市教育局院内市基础教学研究室联系人：邱 亮 联系：2999389 六、 县区、市直学校负责人电子材料报送邮箱：3680881@.com七、材料报送截止时间 2014 年 5 月 31 日成果名称成果类型□ 研究性学习 □社会实践与社区服务□ 技术教育类 □社团活动类（请打 “√” ）成果指导教师 性别 民族 出生年月行政职务专业职务专职或兼职教师工作单位全称 联系电子邮箱 邮政编码成果小组组长（学生）所在学校 学校 年级 班姓名 性别 出生年月 班级 小组分工小组成员申报成果内容简介成果申报形式包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等教师自我评价学校对成果的评价学校对指导教师申报意见盖 章年 月 日县区教研室申报意见：盖 章年 月 日专家组意见：组长签字： 年 月 日评审意见市基础教研室审批意见：负责人： 盖 章年 月 日。