静脉通路的建立与维护 马繁荣 连云港妇幼保健院新生儿科,1628年 英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉注射的基础 1656年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例注入血流的医疗行为 1662年 德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活静脉输液的昨天,静脉输液的昨天,1832年欧洲一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸过的盐水输入病人的血管，使药液直接参与循环来治疗疾病这个方法效果明显托马斯医生被认为是第一位成功地奠定静脉输液治疗模式的医师静脉输液的昨天,19世纪后半叶 英国外科医生李斯特创立了无菌的理论与方法，法国微生物学家巴斯德借助显微镜发现微生物感染，以及佛洛伦斯发现热原后，静脉输液才得到安全保证静脉输液的昨天,1940年以前 1）静脉输液冶疗被认为是一项医疗行为，仅由医生执行 2）由于该项工作被认为是非常重要的操作，静脉输液治在当时仅应用于最严重的疾病 3) 此时科学在以下几个方面得到迅速发展 .细菌学理论 .生理盐水被用于治疗脱水 .发现糖分的供热价值 .发现并能够清除液体中的致热源。
静脉输液的昨天,B. 1940~1960年代 1） 由于第二次大界大战和朝鲜越南战争的需要,在世界范围内研究静脉输液治疗技术 大量的液体和电解质的输注挽救许多伤员的生命 静脉穿刺方法得以改进，包括较软的外周静脉穿刺 导管和持续的锁骨下 静脉穿刺置管术 传统的玻璃吊瓶被密闭的塑料容器取代静脉输液的昨天,B. 1940~1960年代 2） 在1950年代静脉输液治疗主要用于外科及脱水治疗 5％糖和生理盐水被广泛应用少于20％的住院病人接受静脉输液治疗重复使用的钢针头穿刺前臂是最常用的静脉穿刺方法 仅有最严重的病人通过持续点滴接受抗生素治疗 肌肉注射仍是首选治疗方式静脉输液的昨天,3）1960年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑，有超过两百种的静脉输注液体可供选择静脉给药方式变得多样化滤器和电子输注装置广泛应用 关于人类营养需要的知识得以发展 对氨基酸、糖、脂肪有了进一步了解 1968年宾夕法尼亚大学外科研究所完成了静脉 营养支持这一经典工作 由于医生不再有充分的时间完成静脉输液治疗 的全面工作，护理责任范围得以扩展静脉输液的昨天,C . 1970～1980年代 完成并发展了以下技术： 输注血浆成分（1970年）。
可将穿刺器植入皮下（1972年） 发明遂道导管（1975年） 静脉输注脂肪乳（1976年） 腹膜内化疗（1977年〕 医院成立第一个家庭TPN治疗组织（70年代未） 家庭输液进一步扩展至营养治疗以外的领域（1983年） 发明PICC（通过外围置入中心静脉导管）导管（1986年）静脉输液的昨天,进入90年代， 从事静脉输液治疗的医护人员已不再是简单的技术操作者而是面对和综合考虑多元理论整体性如医疗、护理、管理、市场、教育和改善病员护理质量的专门人才静脉输液的昨天,据统计： 1990年 81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75% 的工作时间 今天 超过80% 的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束发生在我们周围的事！,,,静脉炎,,表阿霉素渗漏,,,多巴胺液渗所致肌肉损伤,,,新生儿左脚液渗引发坏死,婴儿头部乳液渗液,婴儿头部电解质液渗液,静脉置管的安全管理,合理选择静脉 合理选择血管通路器材 合理进行导管置入及维护,,手和前臂 桡静脉 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 掖静脉,下肢静脉 大隐静脉 小隐静脉 足背静脉网,药物pH值和渗透压对静脉的影响：,pH值: 低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤,渗透压: 文献表明：450mOSM/L 会引起中度静脉炎 600mOSM/L 则必定引起静脉炎,血液PH值： 7.35—7.45,血液渗透压： 280—295 mOSM/L,慢慢滴可以吗？,锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,头皮静脉 颈外静脉 上肢浅静脉 下肢浅静脉,医生穿刺： CVC、PORT,护士穿刺： PVC、PICC,静脉的选择,血管通路器材的种类,外周静脉器材 – 钢针、头皮钢针 套管针、中长导管 （ 短期 ） 中心静脉器材 – 中心静脉导管CVC （中期） – 经外周静脉置入中心 静脉导管PICC（中长期） – 植入式静脉输液港PORT（长期）,头皮钢针,套管针,常用外周静脉通路器材PVC,血管通路器材的种类,常用中心静脉通路器材,,中心静脉导管 CVC,,血管通路器材的种类,常用中心静脉通路器材,经外周静脉置入 中心静脉导管 PICC,,血管通路器材的种类,常用中心静脉通路器材,,植入式静脉输液港 PORT,,治疗时间,,外 周 静 脉 导 管,短期、单次（4h）的静脉输液 治疗或单次抽取血标本,短期静脉输液治疗，成人72- 96h，儿童可用至治疗结束,中、短期静脉输液治疗，成年 人7-49d，儿童少用,头皮 钢针,套管针,中长 导管,,,,,,,,治疗因素,治疗因素,治疗时间,,中 心 静 脉 导 管,多用于危重患儿抢救和监测， 留置时间1月,中、长期静脉输液治疗，保留时 间长，可留置1年,长期静脉输治疗，成人永久保 留,儿童随身高增长当导管尖端 不在上腔静脉时则建议拔管,CVC,PICC,PORT,,,,,,,,留置针的优点 留置针的维护 常见的并发症及护理,留置针的管理与维护,,留置针优点,减少穿刺数，保护血管，减少患者痛苦。
尤其对血管条件差或者躁动的患者适用特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率,提高工作效率，减轻护士的工作量,,,如何保护留置针， 将其优点发挥到最大化,正确冲封管,生理盐水，脉冲式冲管,一边推封管液，一边拔针头,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,常用封管液,0.9%生理盐水 适用于所有短导管 稀释的肝素溶液（1-10U／ml）,暴露穿刺点上方利于观察,婴幼儿皮肤薄嫩，哭吵后易出汗难固定，在3M贴膜上用布胶带头围固定一周，剪取长度适宜的6cm弹力网状绷带套于患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦，防止机械性静脉炎，脱管步骤一：,,以穿刺点为中心，用无菌透明贴膜进行无张力固定 贴膜要将白色隔离塞完全覆盖 注明穿刺日期，时间和操作者的姓 （建议写在穿刺点旁边） 4. 分别用宽胶带固定贴膜两端（防止贴膜卷边）步骤二：,延长管用胶带S型固定 如为Y型接口，则Y型接口朝外步骤三：,根据患儿手部尺寸，在弹力绷带上水平裁剪一条约2-4cm长的缺口。
将患儿的拇指套入裁剪好的缺口步骤四：,1. 将弹力绷带沿患儿手部缠绕一圈，以保护导管 2. 切勿将弹力绷带缠绕过紧，以免引起手部血液回流不畅步骤五：,用剪刀在穿刺点上方剪出一直径约1.5-2 cm的小孔，以便观察穿刺点情况固定完成,封管方法,方法 推封管液至剩余0.5ml 夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 冲管及封管 敷料的更换 穿刺部位的护理 肝素帽（无针接头）的更换,中心静脉置管的管理和维护,,ＣＶＣ,导管的类型： 单腔、双腔、三腔、四腔导管 冲封管容器—PICC、CVC、PORT使用10ml以上注射器 封管液容量—（导管容积+附加装置）×2倍 封管液浓度—0－10U/ml肝素盐水；100U/ml肝素盐水（PORT）力,颈外静脉（ external jugular vein ） 穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处，颈外静脉外缘,,冲、封管的目的 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应抽回血 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触，造成堵管 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。
在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管,冲、封管的方法—脉冲式冲管,,,【PICC（4Fr）+延长装置】 容积×2=2.66ml 外周留置针容积 ×2=2.20ml,标准3ml注射器产生的压力=120 p.s.I 标准10ml注射器产生的压力=60 p.s.I,无菌透明敷料至少每7天更换一次 无菌纱布敷料至少每2天更换一次 纱布敷料与透明敷料一起使用，则视同于纱布敷料 敷料出现潮湿、松动或污染时及时更换 更换技巧：,撕除旧敷料—0角度牵拉松动敷料边缘180度角逆导管方向揭去敷料 更换新敷料—无张力粘贴敷料，遇导管凸起部分高举平抬,肝素帽（无针接头）的更换,PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或 无针接头应至少每七天更换一次 套管针附加的肝素帽或无针接头 宜随针一起更换 肝素帽或无针接头内有血液残留、 完整性受损或取下后，立即更换,外周静脉短导管 —儿童如无并发症发生，可用至治疗结束 中心静脉导管 —减少非计划拔管,,输液渗出：在输液过程中由于多种原因致使输入的药物或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织 输液外渗：在输液过程中由于多种原因造成输入的发泡剂及刺激性药液或液体进入了周围组织,渗出的处理,1、发生刺激性药物外渗立即停止输液 （普通药物外渗后不需要特殊处理） 2、如果导管必须拔出，在拔出导管之前，抽吸输入的药液，轻轻按压局部。
（ 早期局部一般冷敷使血管收缩，减少药物吸收，应用拮抗剂局部封闭通用性解毒封闭：患处均可注射利多卡因5ml加生理盐水10m1或氢化可的松50～100mg） 3、抬高、制动、湿热敷,,导管留置并发症,,非血栓性42%（机械性因素或药物沉积） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓 部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,导管赌塞,负压溶栓操作：,,静脉炎,常见的症状为穿刺部位红、肿、热、痛，可伴有发热等全身症状 外周静脉一旦出现立即拔出， 中心静脉导管抬高、热敷、制动，无效后拔管,,导管局部感染 隧道感染 导管相关性血流感染,感染,,参考文献：Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S–205S.,导管穿刺前被污染,患者皮肤微生物,血液 传播,接头的菌落,液体被污染,操作者手部状况,患者皮肤微生物 / patient skin microflora,导管表面污染/ Contaminated on Insertion,血液传播/,操作者手部状况,接头的菌落,输入液体被污染,患者皮肤微生物 /,导管穿刺前被污染 /,可以通过正确的皮肤及 表面消毒方式加以控制 /,,我们的责任： 规范静脉维护 为病人提供安全 舒适的输液护理,。