1xx 县人民医院县人民医院二级综合医院评二级综合医院评/ /复审标准复审标准自评自查表自评自查表（按照章节（按照章节 分解到科分解到科 找准问题找准问题 提出方案）提出方案）科室科室评审项目评审项目评审标准评审标准存在或需要协调存在或需要协调 解决的问题解决的问题整改意见或建议整改意见或建议 整改时间整改时间 第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医务科护理部办公室1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.702）每床至少配备0.88名卫生技术人员每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:15.至少有3名具有高级职称医师6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上3.护士中具有大专及以上学历者＞20%4.平均住院日≤10天5.保持适宜的床位使用率≤93%6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A】符合“B”，并21.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%2.护士中具有大专及以上学历者＞30%医务科放射科急诊科1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供24小时急诊诊疗服务★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3.预防、保健、康复独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%医务科办公室1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）35）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室1）内科：二级专业科室中至少1个2）外科：二级专业科室中至少1个2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个办公室医技科1.1.4.1 医技科室服务能满足临床 科室需要，项目设置、人 员梯队与技术能力符合省 级卫生行政部门规定的二 级医院标准详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科2.医技科室主任具有副高职称＞30%科室科室评审项目评审项目评审标准评审标准存在或需要协调存在或需要协调 解决的问题解决的问题整改意见或建议整改意见或建议 整改时间整改时间二、科学规范的内部管理机制医务科办公室党 办财务科1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目2）完成边远地区医疗服务援助项目3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）4）其他项目B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施42.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效2.社会调查满意度高医务科1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理医务科信息科1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理医务科功能科放射科检验科门诊1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施2.缩短患者住院等候时间3.门诊等候时间缩短，无排长队现象4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
5【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势医务科药剂科1.2.5.1按照《国家基本药物 临床应用指南 》和《国家基本药 物处方集 》及医疗机构药 品使用管理有关规定，规 范医师处方行为，确保基 本药物的优先合理使用C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定办公室医务科1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制2.特需服务规模占全院服务规模≤5%B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
科室科室评审项目评审项目评审标准评审标准存在或需要协调存在或需要协调 解决的问题解决的问题整改意见或建议整改意见或建议 整改时间整改时间三、承担政府指令性任务医务科1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效6医务科院感办1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散护理部党 办后 勤1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。
医务科药剂科1.3.4.1根据《中华人民共和国统 计法》与卫生行政部门规 定，完成医院基本运行状 况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相 关数据报送【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。