单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/25,.,‹#›,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,7/25/2019,.,‹#›,腹,膜透析感,染,诊,治指南（,2010 ISPD,）,Perit Dial Int 2010;,30:393–423,1,.,腹膜透析感染诊治指南（2010 ISPD）Perit Dia,腹膜透析,2,.,腹膜透析2.,出口,和隧道感染,1.,出口感染,,出口处排出脓性分泌物表明存在感染红肿不一定存在感染（证据）2,、隧道感染,可表现为局部红肿、水肿、导管皮下段压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常3,.,出口和隧道感染1.出口感染3.,致病菌,最严重且常见的出口处感染：,金,黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，常伴发隧道感染，可频繁导致腹膜炎（证据），必须积极治疗其它细菌（类白喉菌、厌氧菌、非发酵菌、链球菌、非结核分枝杆菌、军团菌、酵母菌、真菌）也可以引起感染一旦发生感染可即刻开始经验性抗生素治疗，,,也,可以等待出口处培,养,结,果后目标性抗感染4,.,致病菌最严重且常见的出口处感染：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，常,抗生素选择,一般推荐口服抗生素,，,但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除外（观点）。
无局部脓性分泌物、触痛、水肿者，可仅予加强局部护理或局部应用抗生素霜剂所有的经验治疗需覆盖金黄色葡萄球菌,，,若患者有出口绿脓杆菌感染病史应选用覆盖绿脓杆菌的抗生素,5,.,抗生素选择一般推荐口服抗生素，但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除,,6,.,6.,G+,G+,： 推荐加酶抑制剂（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌素，如头孢氨苄，不推荐常规用万古霉素MRSA,感染时推荐万古霉素有时在社区获得性,MRSA,和其它微生物感染时，克林霉素、强力霉素、米诺环素可能有效（无需调整剂量）疗效缓慢或严重的出口处金葡,菌,感染者，可加用利福平,600,mg Qd,，但利福平绝不能单独使用7,.,G+G+： 推荐加酶抑制剂（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌,绿脓杆菌,难,于治疗，通常,需联,合应用两种抗生素并延长治疗时间,推,荐,首选,口,服喹,诺酮类药物，,但不推荐单,独使用,使,用,时,至少要,与司维拉姆，或多价阳离子如钙、口服铁剂、锌制剂、硫糖铝、镁,-,铝抑酸剂等药,物间隔两小,时若感,染恢复慢，或发生复发,性假,单胞菌出,口感,染，应加,用至少一种抗,假单胞菌的药物，如腹腔内应用氨基糖甙类,、头,孢他定、头孢比肟、哌拉西林、亚胺培,南、西斯他,丁、美罗培南等,。
抗生素治疗必须持续到出口表现完全正常，治疗时间至少需要,2,周，绿脓杆菌导致的出口处感染可能需要,3,周，在停止抗生素治疗,1-2,周后推荐重复进行腹透流出液的培养8,.,绿脓杆菌难于治疗，通常需联合应用两种抗生素并延长治疗时间推,隧道感染,治疗参见出口处感染难治性隧道感染通常需要拔管，部分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶套9,.,隧道感染治疗参见出口处感染难治性隧道感染通常需要拔管，部分,预后,评估,,隧道超声检查,,出,口,处超,声检,查 如,果经过一个,疗程,的抗生素治疗，在外,cuff,周围有超过,1mm,厚的,超声,透亮区以及感染蔓延到内,cuff,预后相对较差绿,脓杆菌引起的出口处感染，无论超,声所,见如何，预后都很差10,.,预后评估10.,拔,管指征,以下情况需考虑拔管：,1,）应用适当的抗生素、治疗时间超过,3,周仍不能控制感染,；,2,）涤纶套未被侵及，,在,对隧道进行修改、持续用抗生素治疗后，发生腹膜炎；,3,）出口处绿脓杆菌感染，或合并隧道感染；,4,）对一个由出口处感染发展到腹膜炎或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者（凝固酶阴性的葡萄球菌感染除外）,,11,.,拔管指征以下情况需考虑拔管：11.,PD,相关腹膜炎,腹膜,炎为腹,膜透析（,PD,）,的严重并发症，参与促进,16,％,PD,患者的死亡。
严重,的,腹膜,炎会导致腹膜衰竭,，引起,PD,终止可能,导,致腹,膜,透析,技术,失,败 治,疗目,的：迅,速控制感染以及保护,腹膜,功能,12,.,PD相关腹膜炎腹膜炎为腹膜透析（PD）的严重并发症，参与促进,PD,相关腹膜,炎,流行病学,腹膜炎发生率近年来呈下降趋势,,各腹膜透析中心报告的感染率从,1,次,/24,病人月到,1,次,/90,病人月不等,,目前中心的腹膜炎发生率应不超过每,18,个月一次（,0.67/,年）,13,.,PD相关腹膜炎流行病学腹膜炎发生率近年来呈下降趋势13.,,14,.,14.,腹膜透析感染典型病原菌,,,,,,,,腹膜炎病原菌谱，香港（,1995,－,2006,年）,腹膜炎病原菌谱，香港（,1995,－,2006,年）,15,.,腹膜透析感染典型病原菌腹膜炎病原菌谱，香港（1995－200,,Organism-specific peritonitis rates in Australian and New Zealand PD patients 2003-2011.,16,.,Organism-specific peritonitis,,Cho Y at al.Am J Kidney Dis.2014 Aug;64(2):278-89,17,.,Cho Y at al.Am J Kidney Dis.20,常见诱因,诱因,操作错误,/,腹透液和管路污染,近期出口处感染,腹膜炎病史,便秘,/,腹泻,腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗,,18,.,常见诱因诱因18.,PD,相关腹膜炎常见诱因,1.,污染,最可能的是皮肤或环境微生物污染，如连接时污染、置管引起污染、管末端密封帽丢失或未能关紧而导致渗漏等，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见。
2.,导管相关性感染,如导管内生物膜形成,(,复发、重现性腹膜炎,),、出口处和隧道感染时，最常见的是葡萄球菌或绿脓杆菌19,.,PD相关腹膜炎常见诱因 1. 污染19.,PD,相关腹膜炎病因,3.,肠源性感染,如憩室炎、胆囊炎、肠缺血、结肠炎、胃穿孔或肠穿孔、结肠镜检查，尤其是息肉切除术、便秘时微生物透壁移行至腹腔，致病菌包括革兰阴性杆菌、念珠菌和厌氧菌4.,菌血症,如牙科操作导致的暂时性菌血症、血管内装置感染，通常是链球菌或葡萄球菌20,.,PD相关腹膜炎病因3. 肠源性感染20.,PD,相关腹膜炎病因,5.,妇科来源感染,如腹膜腔阴道渗漏、阴道分娩、宫腔镜检查等，通常是链球菌、念珠菌、某些革兰阴性杆菌感染,21,.,PD相关腹膜炎病因5. 妇科来源感染21.,危险因素,明确的：,高龄,女性,种族（,美国,土著人种、黑人）,低收入人群,糖尿病,冠状动脉疾病,慢性肺疾病,高血压,残余肾功能低下,,可能的：,肥胖,吸烟,距离腹透中心较远,抑郁,低蛋白血症,低血钾,医疗操作（如结肠镜检查）,未及时补充维生素,D,鼻腔金黄色葡萄球菌携带者,严重出口感染,饲养宠物,非自愿透析,决定血透前,培训期间,22,.,危险因素明确的：可能的：22.,腹膜炎诊断,透出液混浊,腹痛,/,反跳痛,出口处,/,隧道的检查,其他：发热,,,,,,,,,,,,,,实验室,流出液白细胞总数大于,100,个,/ul,，多形核白细胞至少,50%,，可能是腹膜炎,革兰氏染色,多数情况下为阴性结果,可发现真菌感染,23,.,腹膜炎诊断透出液混浊实验室23.,腹膜炎鉴别诊断,流,出液混,浊：,•,培养阴性的感染性腹膜炎,•,化学性腹膜炎,•,引流液嗜酸性粒细胞增多,•,血性腹水,•,恶性肿瘤（罕见）,•,乳糜引流液（罕见）,•,干腹时取样,流出液清亮：,•,便秘,•,肾绞痛或胆绞痛,•,消化性溃疡,•,胰腺炎,•,急性肠穿孔,•,致腹痛的其它原因,24,.,腹膜炎鉴别诊断流出液混浊：流出液清亮：24.,腹膜炎术语,再发：,上一次腹膜炎治疗完成后四周内再次发生，但致病菌不同。
复发：,上一次腹膜炎治疗完成四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎重现：,一次发作治疗完成后四周之后再次发作，致病菌相同难治性：,合适的抗生素治疗,5,天后，引流液未能转清亮导管相关性腹膜炎：,腹膜炎与出口或隧道感染同时发生，致病菌相同或,1,个位置培养阴性25,.,腹膜炎术语 再发： 上一次腹膜炎治疗完成后四周内再次发生，,PD,相关腹膜炎,PD,患者出现透析液混浊应考虑发生腹膜炎可通过腹透流出液的常规、生化以及培养来确诊（证据）尽早开始针对,PD,相关性腹膜炎的经验性抗生素治疗非常重要，否则可能发生腹膜炎相关的严重后果（复发、拔除导管、永久转至血液透析甚至死亡）（意见）26,.,PD相关腹膜炎PD患者出现透析液混浊应考虑发生腹膜炎可通过,标本处理,培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的,20%,标准的培养技术是应用血培养瓶大量的培养液能够进一步改善微生物的检出率（证据）其他新诊断技术：,细胞酯酶试纸,金属蛋白酶,-9,广谱的,PCR,及,RNA,测序,定量的细菌,DNA PCR,分析,27,.,标本处理培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标,病人教育,1,、,,腹透液混浊、腹痛，和,/,或发热，立即向,PD,中心報告,,保存混浊的腹透流出液，并带来门诊,,腹腔内应用抗生素，可长达,3,周,,2,、如果症状加重或腹透液持续混浊，应向,PD,中心报告,,安排技术相关问题的再培训,28,.,病人教育1、 腹透液混浊、腹痛，和/或发热，立即向PD 中心,,29,.,29.,转归评估,需收集的资料包括：,培养日期、确定的致病菌、应用的药物治疗,感染缓解的日期,再发的致病菌、药物治疗的日期,过渡期肾替代治疗的方法,,拔管的日期,新导管再植入的日期,相关因素的文件,违反操作方法、病人因素、出口处感染、隧道感染,再教育及培训的日期,将数据输入导管管理数据库,30,.,转归评估需收集的资料包括：30.,抗生素选择,选择抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，同时还应该考虑到患者和腹透中心的微生物感染和药敏史。
万古霉素或头孢菌素可以覆盖革兰阳性菌，三代头孢菌素或氨基糖苷类药物可以覆盖革兰阴性菌（证据,),常用方案：一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一种广谱抗革兰阴性菌药物（抗菌谱覆盖绿脓杆菌） 31,.,抗生素选择选择抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，同时,抗生素选择,下列情况可考虑将一代头孢替换为万古霉素：病人有,MRSA,移生或感染史且病情严重、有严重的青霉素及头孢菌素过敏史、中心的甲氧西林耐药率增加不提倡反复应用氨基糖苷类药物或延长使用周期（例如超过,2,周）若作为初始,G-,治疗，强烈建议间歇给药并避免疗程超过,3,周32,.,抗生素选择下列情况可考虑将一代头孢替换为万古霉素：病人有MR,抗生素选择,报导有效处方：,头孢唑啉,+,奈替米星（,Vs,头孢唑啉,+,头孢他定）,环丙沙星,+,头孢唑啉,美罗培南,+,妥布霉素,美罗培南,+,万古霉素 （高度耐药病例）,亚胺培南,/,西司他丁,IP,Vs,头孢他定,+,头孢唑啉,IP,头孢吡肟,IP,Vs,万古霉素,+,奈替米星,IP,氧氟沙星,Po,Vs,头孢噻吩,+,妥布霉素,IP,不推荐单用环丙沙星,,33,.,抗生素选择报导有效处方：33.,抗生素给药途径与频率,治疗腹膜炎时，腹腔内应用抗生素优于同样剂量的静脉用药；间断用药与连续用药同样有效。
加药方法：,万古霉素、氨基糖苷类和头孢菌素可混于一袋透析液中而不会失去其生物活性然而，氨基糖苷类不应和青霉素加到同一袋透析液中对于任何需要混用的抗生素，必须分别用不同的注射器来加34,.,抗生素给药途径与频率治疗腹膜炎时，腹腔内应用抗生素优于同样剂,腹膜炎的初始治疗,35,.,腹膜炎的初始治疗35.,,36,.,36.,PD,相关腹膜炎后续治疗,一旦报告细菌培养和药敏的结果，即应转为目标性抗感染对于有残存肾功能的患者（例如，残肾的肾小球滤过率≥,5mL·min-1·(1.73m)-2,），经肾脏排泄的抗生素的剂量,需要相应调整（观点）37,.,PD相关腹膜炎后续治疗一旦报告细菌培养和药敏的结果，即应转为,链球菌和肠球菌腹膜炎,38,.,链球菌和肠球菌腹膜炎38.,金黄色葡萄球菌腹膜炎,39,.,金黄色葡萄球菌腹膜炎39.,其他,G+,腹膜炎,40,.,其他G+腹膜炎40.,棒状杆菌腹膜炎,多数患者单独使用抗生素就能达到完全治愈（观点）棒状杆菌腹膜炎经过,2,周抗生素治疗后，再发很常见，这种再发病例通常经过,3,周的腹腔内应用万古霉素治疗大多数可以治愈一项对,82,例棒状杆菌腹膜炎进行的回顾性队列研究显示：棒状杆菌腹膜炎并非导致腹膜炎复发（,18%,）、重现性腹膜炎（,15%,）、住院（,70%,）、导管拔除（,21%,）、永久性转为血液透析（,15%,）和死亡（,2%,）的少见原因。
41,.,棒状杆菌腹膜炎多数患者单独使用抗生素就能达到完全治愈（观点）,培养阴性的腹膜炎,如果一个中心培养阴性的腹膜炎发生率超过,20%,，那么就应该对培养方法进行回顾和改进（观点）如果培养,3,天后都没有细菌生长，要重复做腹水常规如果腹水常规显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，如脂质依赖的酵母菌、分支杆菌、军团菌、生长缓慢的细菌、弯曲杆菌、真菌、腺原体、支原体和肠道病毒临床中大部分培养阴性腹膜炎由革兰阳性菌引起若患者临床症状改善，可继续初始治疗若流出液很快转清，疗程可为,2,周但是，如果,5,天后症状改善不显著，强烈建议拔除导管42,.,培养阴性的腹膜炎如果一个中心培养阴性的腹膜炎发生率超过20%,绿脓杆菌腹膜炎,43,.,绿脓杆菌腹膜炎43.,假单胞菌腹膜炎,44,.,假单胞菌腹膜炎44.,其它单一的革兰氏阴性菌腹膜炎,45,.,其它单一的革兰氏阴性菌腹膜炎45.,多种微生物腹膜炎,46,.,多种微生物腹膜炎46.,真菌性腹膜炎,对近期因细菌性腹膜炎而使用抗生素者应高度警惕本病，通过显微镜检查或培养，确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）白色念珠菌以及其它念珠菌是最常分离到的真菌，具有更高的住院率、拔管率、转血透率和死亡率。
初始治疗：可以联合应用两性霉素,B,和氟胞嘧啶，得到培养结果后再使用敏感药物47,.,真菌性腹膜炎对近期因细菌性腹膜炎而使用抗生素者应高度警惕本病,真菌性腹膜炎,腹腔应用两性霉素会造成化学性腹膜炎和疼痛，而静脉使用时腹腔生物利用度不高根据培养的菌种和,MlC,值，棘球白素（如卡泊芬净或阿尼芬净）、氟康唑、泊沙康唑或伏立康唑可用于替换两性霉素,B,卡泊芬净已被成功用于单药治疗（静脉负荷量,70mg,，此后每日,50mg,）或与两性霉素联合使用48,.,真菌性腹膜炎腹腔应用两性霉素会造成化学性腹膜炎和疼痛，而静脉,真菌性腹膜炎,,丝状真菌：,可用伏立康唑或泊沙康唑替换两性霉素,B,，但同时需要拔管，拔管后可静脉使用伏立康唑,200mgBid,，持续,5,周 脂质体两性霉素,B,抵抗的,PD,相关性毛霉菌腹膜炎：,可使用泊沙康唑,400mg,每日,2,次，疗程共,6,个月 曲霉菌或无反应的非白色念珠菌引起的真菌性腹膜炎：,可使用棘球白素（如卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净）， 不能耐受其它抗真菌药物患者也可用该类药物49,.,真菌性腹膜炎49.,分支杆菌腹膜炎,由结核分支杆菌或非结核分支杆菌，如偶发分支杆菌、鸟分支杆菌、脓肿分支杆菌和龟分支杆菌引起。
亚洲发病率较高较为罕见，而且难于诊断其典型症状是发热、腹痛和流出液混浊，以下情况要考虑该病,:,抗生素治疗无效，应用抗生素治疗但症状仍迁延，细菌培养阴性的复发性腹膜炎注意与粟粒性结核与单发的结核性腹膜炎鉴别当临床考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术治疗上要求多种药物联用,(,证据,),50,.,分支杆菌腹膜炎 由结核分支杆菌或非结核分支杆菌，如偶发分支杆,分支杆菌腹膜炎,大多数急性分支杆菌腹膜炎流出液也以多形核白细胞占优势，腹水常规无法鉴别分支杆菌腹膜炎和其它腹膜炎常用方法：,1,、,齐－尼二氏染色检查：,可将,100-150mL,流出液标本离心后，然后用,2%N-,乙酰,-L-,半胱氨酸（,NALC,）和,2%NaOH,的混合液进行消化，对沉淀物涂片检查，可增加对齐－尼二氏染色的敏感性2,、,PCR,：,可对腹透流出液进行离心后对沉渣进行分支杆菌,DNA PCR,检测3,、,培养：,大量流出液离心后，联合应用固体和液体培养基培养沉淀物还可使用较低孵育温度和培养基中加入促进特殊分支杆菌生长物质51,.,分支杆菌腹膜炎大多数急性分支杆菌腹膜炎流出液也以多形核白细胞,分支杆菌腹膜炎,对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流液培养。
对考虑本病的患者甚至应该行剖腹探查术或腹腔镜伴腹膜或网膜的活检来确诊一旦齐－尼二氏染色提示出现抗酸杆菌，在设备条件许可的情况下，应直接对沉淀物进行分子学检测（如,PCR,）以确诊结核分枝杆菌感染52,.,分支杆菌腹膜炎对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜,结核分支杆菌腹膜炎,结核分支杆菌腹膜炎治疗：链霉素和乙胺丁醇不推荐使用起始治疗需四药联用,:,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星3,月后停用吡嗪酰胺和氧氟沙星，利福平和异烟肼要持续使用,12-18,个月 使用维生素,B6,（,50-100mg/,天,),可避免异烟肼造成的神经毒性是否拔管,：许多人会在结核分支杆菌腹膜炎时拔管并考虑抗结核治疗,6,周后重新置管，但也有继续,PD,的病例，尤其对于早期诊断并及时开始适当治疗的患者多重耐药性结核性腹膜炎的最佳疗程尚不明确53,.,结核分支杆菌腹膜炎结核分支杆菌腹膜炎治疗：链霉素和乙胺丁醇不,,54,.,54.,辅助治疗,1.,肝素,对于流出液混浊的患者，在灌入的腹透液中加入肝素（,500 u·L-1,）对防止纤维蛋白阻塞导管可能有好处2.,尿激酶,,不改善预后,,3.,常规腹腔灌洗,持续的腹腔灌洗（,24~48 h,）通常用于感染性休克及腹透流出液严重混浊时。
4.,预防性抗真菌治疗,大多数真菌性腹膜炎发作之前，都有抗生素应用史，抗生素治疗期间预防性口服制霉菌素或氟康唑存在一定争议5.,腹腔内应用免疫球蛋白,对于实验室参数有明显改善，但对于治疗失败或复发的比率没有影响55,.,辅助治疗1.肝素 55.,拔管指征,难治性腹膜炎,复发性腹膜炎,难治性出口处或隧道感染,真菌性腹膜炎,下列情况也可考虑拔管：,•,重现性腹膜炎,•,分枝杆菌腹膜炎,•,多种肠源性微生物,56,.,拔管指征难治性腹膜炎56.,重新置管,1,、对于难治性出口处感染，及时更换腹透管2,、一些患者，特别是用腹透机治疗者，可以采取平卧位透析几天以防止渗漏和疝气，随后增加白天交换量的方法就可以避免转血透治疗3,、对于复发性腹膜炎，如果流出液转清，拔除和重新置管可同时进行4,、对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，感染拔管和重新置管之间的,最佳间隔时间并不清楚经验上推荐两者之间的时间至少为,2~3,周，有专家推荐真菌性腹膜炎的重新置管时间可能应更迟然而，部分患者经历腹膜炎后会出现腹腔粘连，重新置管最好通过腹腔镜手术或小切口剖腹术57,.,重新置管1、对于难治性出口处感染，及时更换腹透管57.,预防腹膜炎发生及复发,术前筛查和治疗鼻葡萄球菌感染,术前通便,术前腹部进行,PD,导管部位标记,手术过程注意无菌原则,导管植入方法规范,缩短患者适应期时间,对患者进行充分培训,医务人员进修培训,,58,.,预防腹膜炎发生及复发术前筛查和治疗鼻葡萄球菌感染58.,预防腹膜炎发生及复发,,增加导管出口处清洁频率,出口处的清洁剂的选择,洗手剂类型使用,洗手的持续时间,出口处的清洁方法（手套，面罩）,鼻,VS,出口处莫匹罗星的应用,导管固定,部分医疗操作中预防性抗生素之前的（例如，结肠镜检查，牙科操作）,补充维生素,D,59,.,预防腹膜炎发生及复发59.,预防腹膜炎发生及复发,纠正低钾血症,肥胖,PD,患者减重,pH,值中性低葡萄糖降解产物的,PD,液,VS,常规,PD,液,持续质量改进计划的存在,腹膜炎经验性抗生素方案（类型，方案）,抗生素治疗腹膜炎的时间,转换为,CAPD VS,治疗期间继续,APD,的腹膜炎患者,在腹膜炎治疗过程中监测万古霉素,/,庆大霉素水平,,60,.,预防腹膜炎发生及复发纠正低钾血症 60.,小结,导管置入,消灭金黄色葡萄球菌,有经验术者手术,避免便秘,导管出口向下安置,置入导管时预防性应用抗生素,,感染控制,在无菌措施患者教育,出口处或鼻外用抗生素,预防性抗真菌治疗以及抗生素连用,接触污染的抗生素管理,定期评估,腹膜炎,选用适当的抗生素,坚持,ISPD,推荐的路线和时间,抗生素期间预防性抗真菌治疗的管理,掌握拔管指征，及时拔管,,登记,对国家和国际腹膜透析感染率和预后进行登记,不断提高服务质量,,支持,患者教育和培训（初始和维持）,61,.,小结导管置入腹膜炎61.,未来的研究方向,各类抗生素的药代学资料,,多中心大样本临床研究,,重现性腹膜炎中生物膜作用的研究等,62,.,未来的研究方向 各类抗生素的药代学资料62.,,谢谢！,63,.,谢谢！63.,。