导管相关性血流感染及其预防与处理 外二科 主要内容一、导管相关性血流感染的定义和诊断二、导管相关性血流感染的危险因素三、导管相关性血流感染的预防四、导管相关性血流感染的处理 CRBSI的后果ØØ显著增加医院支出；显著增加医院支出；ØØ显著增加患者住院时间；显著增加患者住院时间；ØØ显著增加患者病死率；显著增加患者病死率；ØØ严重威胁患者平安严重威胁患者平安3 3 导管相关性感染的定义导管相关性血流感染(Catheter-Related (Catheter-Related Blood Stream InfeciionBlood Stream Infeciion，，CRBSI)CRBSI)是指血管内留置导管的病人发生菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现局部炎症：置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,全身感染:发热、寒战，且除导管外无其他明确的血行感染源排除继发于手术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、泌尿系感染等) 感染途径ØØ途径有3种：ØØ①在穿刺皮肤时，皮肤外表的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；ØØ②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；ØØ③外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。
CRBSI诊断ØØ血管相关性感染符合以下三条之一即可进展临床诊断：1、 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑2、 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致3、 经血管介入性操作，发热>38 ℃ ，局部有压痛，无其它原因可解释 CRBSI危险因素ØØ导管置管感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类〔塑料＞金属〕，穿刺部位〔股静脉＞颈内静脉〔右侧31%低于左侧53%〕＞锁骨下静脉〕、放置方法〔切开置管＞经皮穿刺置管〕、导管腔数〔3个＞2个＞1个〕，最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理 血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 外周静脉导管外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉通常在前臂和手部静脉 ＜＜3 cm3 cm长期留置可引起静脉炎，长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染很少引起血流感染 外周动脉导管外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫可穿刺股、腋、肱、胫后动脉后动脉 ＜＜3 cm3 cm发生感染危险的小，很少发生感染危险的小，很少引起血流感染引起血流感染 中长外周静脉中长外周静脉导管导管 从肘窝处穿刺进入贵要从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不静脉、头静脉，导管不进入中心静脉进入中心静脉 3 3～～8 cm8 cm某些材质的导管可引起假某些材质的导管可引起假过敏性反应。
引起静脉炎过敏性反应引起静脉炎的危险比外周静脉导管小的危险比外周静脉导管小 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静（锁骨下、颈内、股静脉脉) ) ≥ ≥8cm8cm大多数大多数CRBSICRBSI与此类导管与此类导管相关相关 ，占全部，占全部CRBSICRBSI的的90%90%肺动脉导管肺动脉导管 TeflonTeflon导丝引导经中心静导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入静脉）插入 ≥ ≥30cm30cm通常使用肝素封管，血流通常使用肝素封管，血流感染发生率与感染发生率与CVCsCVCs相似，相似，经锁骨下静脉插入时感染经锁骨下静脉插入时感染发生率低发生率低 8 8 血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 经外周中心静脉经外周中心静脉导管（导管（PICC) PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉导管进入上腔静脉 ≥ ≥20cm 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管 植入锁骨下、颈内、股静脉，植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血手术植入长期静脉化疗，血液透析液透析 ≥ ≥8cm 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移导管的袖套可阻止细菌的移行。
与非隧道式中心静脉导行与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低管相比，感染发生率低 完全植入式导管完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉植入锁骨下、颈内静脉 ≥ ≥8cm 8cm CRBSICRBSI发生率最低，患者自发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术拔除导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 ≤ ≤6cm 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 9 9 留置部位之选择： ØØ1、周边静脉留置〔1〕成人的导管留置部位以上肢较下肢为佳〔2〕小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳2、中心静、动脉留置〔1〕放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳 ØØ(2〕4岁以上患者，预期长期〔＞30天〕ØØ血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管 置管与护理 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病的工作人员在未治愈时不应进展插管操作。
需病的工作人员在未治愈时不应进展插管操作需要长期置管要长期置管(＞＞30天天)治疗的病人术前要求洗澡并治疗的病人术前要求洗澡并在手术室植入在手术室植入 置管与护理穿刺点的选择： 外周静脉穿刺点的选择：下肢危险高于上肢，手部危险小于腕部和前臂中心静脉穿刺点的选择：股静脉＞颈内静脉〔右侧31%低于左侧53%〕＞锁骨下静脉置管时间：＜5—10天选用颈内静脉，＞10天选用锁骨下静脉静脉需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC CRBSI预防l l洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，合理更换敷料等措施是一个整体，宜联合使用，并建立合理的流程监宜联合使用，并建立合理的流程监视医疗过程视医疗过程 CRBSI的预防植入植入植入植入 bundles bundles导管插入核查表导管插入核查表导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生手卫生手卫生穿刺点，防止股静脉穿刺点，防止股静脉穿刺点，防止股静脉穿刺点，防止股静脉最大屏障保护最大屏障保护最大屏障保护最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤维护维护维护维护 bundle bundle擦拭接口〔洗必泰或酒擦拭接口〔洗必泰或酒擦拭接口〔洗必泰或酒擦拭接口〔洗必泰或酒精，精，精，精，>15m>15m〕〕〕〕使用抗菌导管使用抗菌导管使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡〔洗必泰洗澡〔洗必泰洗澡〔洗必泰洗澡〔ICUICU〕〕〕〕立即拔出不需要的中心立即拔出不需要的中心立即拔出不需要的中心立即拔出不需要的中心静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管 CRBSI的处理 Ø 当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。
CRBSI处理 Ø 临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等 CRBSI处理Ø 周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果疑心导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进展培养〔最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺〕 Ø如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局局部泌物做病原学培养以及革兰氏染色 CRBSI的处理 中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据因此，大多数情况需要医生根据临床经历和有关感染流行病学资料做出判断 有研究显示，仅根据临床病症判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的. 对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保存导管的两种处理方案。
CRBSI的处理Ø 在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保存导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进展定量或半定量培养〔一份来自导管内、一份来自外周静脉血〕，以便提高确诊率当保存导管的患者出现难以解释的持续性发热或疑心导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管 CRBSI的处理Ø 如果患者合并严重疾病状态〔如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等〕，或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性 CRBSI的处理 虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰氏阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保存导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管那么能够提高治疗的成功率 CRBSI的处理Ø 念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。
多项研究显示，念珠菌血症时保存感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进展导管尖端与血液样本的定量或半定量培养 CRBSI的处理ØØ抗生素治疗一旦疑心血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进展抗生素治疗 ØØ一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进展抗真菌治疗有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，假设仅拔除了导管，而没有进展全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能 CRBSI的处理 对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物抗生素疗程至临床病症和体征消失和最后一次血培养阴性后2周 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10～14 d CRBSI严重并发症的处理ØØ 1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。
当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要留置血管内导管的患者，假设表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应大于4周如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗 CRBSI严重并发症的处理ØØ2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床病症感染性血栓性静脉炎假设继发于周围静脉，那么可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血病症和假性动脉瘤； CRBSI严重并发症的处理ØØ由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。
治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗抗生素疗程一般4～6周 CRBSI的处理建议ØØ1：当疑心导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进展导管与外周血标本的培养ØØ2：仅有发热的患者〔如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时〕可不拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进展培养 CRBSI的处理建议ØØ3：疑心中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管ØØ4：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎ØØ5：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管ØØ6：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管ØØ CRBSI的处理建议ØØ7：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周ØØ8：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进展抗真菌治疗，疗程至临床病症消失和血培养最后一次阴性后两周 知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功 ！ 。