斜视诊治指南斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病斜视除了影 响美 观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失 早期治疗 斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视 力发育和双眼 视觉功能的建立为规范斜视的诊断治疗，制 定本指南一、斜视的基本检查（一）询问病史询问斜视发生 （发现） 的时间及症状， 询问母亲妊娠史、 是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重是否存在相关 诱 因，如发热、外伤等疾病询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察患儿是否有代偿 头 位、斜视出现在视近还是视远或远近均有、是单眼恒定性 斜视或 双眼交替性斜视询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或集合训练等 双眼 视功能训练， 是否配戴过眼镜， 是否做过斜视矫正手术询问是否有斜视家族史，是否有甲状腺疾病、糖尿病、 高度 近视等病史二）视力与屈光检查1. 视力检查（ 1）分别查裸眼及矫正的远近视力 远视力检查常用 E 字 视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表近视力检 查多采 用 Jaeger 近视力表和标准近视力表 2 ）对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开， 雾视 一眼 （在该眼前多加 +5.00Ds 球镜）以检测对侧眼视力， 用此 方法可检测出接近实际生活的视力。
另外，要查双眼视 力，对伴 有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力2. 屈光检查 适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查 是必 须的常用的睫状肌麻痹剂有 1% 的阿托品眼膏或凝胶和 1% 环戊通滴眼液对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜 视患 儿），建议滴用 1% 硫酸阿托品眼膏或凝胶来获得最大 的睫状肌 麻痹效果对于年龄大于 12 岁且不伴有与调节相 关的内斜视或 调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺散 瞳后进行屈光检 查3. 常规外眼、眼前节及眼底检查二、斜视的专科检查 专科检查包括眼球运动功能检查和双眼 视觉功能检查两部分一）眼球运动功能检查1. 眼位检查 测量近距离斜视度的关键是需使用适当的调节性 注视视标，如果不使用调节性注视视标，所测量的斜视度就不可 能准确测量远距离斜视度则需应用点光源1）遮盖—去遮盖法：发现显斜视，鉴别显斜视与隐斜视/ 正位眼2）交替遮盖法：交替遮盖检查的目的是使双眼融合功能分 离，以发现包括显性斜视和隐性斜视在内的全部斜视可以鉴别 正位眼与显斜视或隐斜视，但不能鉴别显斜视与隐斜视3）三棱镜交替遮盖试验：三棱镜交替遮盖检查可测量出显 斜视和隐斜视总的斜视度，是一种最精确的斜视度测量方法。
4）角膜映光法：1） Hirschberg法：检查者通过观察 病 人角膜光反射的位置及其与瞳孔的关系来判断斜视的类型和斜视 度角膜光反射偏离瞳孔中心1 mm大约相当于7° —般用于检查 病人看近的斜视度2 ） Krimsky法：又称三棱镜角膜映光法， 是三棱镜加Hirschberg法测量斜视度的方法适用于一眼视力 差，缺乏注视能力者和不合作的儿童2. 诊断眼位斜视度检查法 采用调节性视标检查受检者注视九个方位（又称：诊断眼 位）时的两眼配偶肌的运动情况诊断眼位斜视度检查包括眼球 从原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向 右下、垂直向上、垂直向下转动时斜视度的定量检查可以分析 判断非共同性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计通过检查正 上方（眼球上转 25 °）和正下方（眼球下转 25 °）斜视度以确 定是否存在 A-V 现象3. 眼外肌功能检查 应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进 行评估，并且 记录在诊断眼位方向受限或过强单眼运动检查用 于鉴别共 同性斜视与麻痹性或限制性斜视单眼运动检查中充分 外展 能够将婴儿型或调节性内斜视与麻痹性或限制性内斜视，或 内斜 Duane 综合征区分开来。
在婴儿和幼儿中进行单眼遮盖 和 头眼转动（娃娃头试验）是特别有价值的，常常会发现一 些其他 方法不能记录到的眼球转动异常3. 眼球运动牵拉试验（1）主动收缩试验：两眼对照检查，粗略评价测试的 肌肉收 缩力量是否减弱，是判断麻痹肌肉强弱（麻痹程度） 的试验因该 试验需要患者合作，一般用于成人及可以配合 的儿童在表面麻醉 下，检查者用有齿镊夹住麻痹肌作用方 向对侧的角巩膜缘处球结膜 嘱患者向麻痹肌的作用方向注视，检查者感受眼球转动的力量若检查者感到镊子被牵动 说明 该肌肉有部分功能存在，并可以与健眼进行比较2）被动牵拉试验：两眼对照检查，发现是否有限制 因素以 及限制因素部位是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视的 检查方法 在表面或全身麻醉下用有齿镊夹住偏斜方向角巩 膜缘处的球结 膜，将眼球向偏斜方向的对侧牵拉若牵拉有 阻力，说明眼球偏 斜方向的眼外肌有机械性限制若牵拉时 无阻力，说明可能为眼 球偏斜方向对侧的眼外肌麻痹当患 者在清醒状态下进行被动牵 拉试验时一定要让患者向眼球 牵拉的方向注视，以使被牵拉的肌 肉松弛二）双眼视觉功能检查1.Worth 四点灯试验是临床最常用的融合检查方法传统的 Worth 四点灯的 灯箱 仅用于检查视网膜的周边融合功能。
手电筒式 Worth 四 点灯既 可检查周边融合，又可检查中心融合功能检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别 观察 近处（ 33cm ）和远处（ 5m） 4 点灯箱上方为红灯、 左右两 侧为绿灯、 下方为白灯 若受检者看到 4 个灯说明没 有单眼抑 制，且两眼正位若受检者看到 5 个灯即 2 个红灯 和 3 个绿 灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制若看到 2 个 红灯表明左眼抑制，若只看到 3 个绿灯表明右眼抑制Worth 四点灯试验还可以检查主导眼，当受检者看到 4 个灯 时，下方白色灯为红色或粉红色时，右眼为主导眼下 方白色灯 为淡绿色时，左眼为主导眼2.Bagolini 线状镜检查Bagolini 线状镜检查接近自然状态下的双眼视觉检查 需要 患者具有一定理解及表达能力，不适用于年龄较小的儿 童检查时患者配戴 Bagolini 线状镜，双眼注视 33cm 和 6m 远 处的光源，具有正常双眼单视功能者看到完整的十字交 叉单眼 注视患者由于存在周边融合，其双眼注视时可看到 十字交叉，但 因非主导眼的黄斑被抑制，该眼看到的条纹中 央不连续3. 立体视检查应用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的（颜 少 明、郑笠英）立体图等来检查患者的近立体视功能。
应用 Randot 远立体视觉检查图、 Frisby-Davis 远立体视觉检查图 及同视机 等来检查患者的远立体视功能另外，对有麻痹性和限制性斜视的患者应进行影像学检 查三、斜视的诊断与治疗原则（一）隐斜视 隐斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双 眼单 视，是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态分为外 隐斜、内 隐斜、上隐斜、旋转隐斜1. 诊断 症状：易视疲劳内隐斜较外隐斜更容易产生症状 体征： 交替遮盖时眼球有移动单眼遮盖，对侧眼无移 动，被遮眼出现 眼位偏斜，去遮盖后对侧眼（即注视眼）不 移动，被遮盖眼立即 回到正位2. 治疗 无症状者一般无需处理儿童应在睫状肌麻痹下验光 对于 外隐斜，治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合 训练，以 锻炼集合及融合功能；配镜原则为近视者予以足矫 配镜，远视者则给予低矫配镜，不论何种散光，均给予足矫 配镜，通过提高视 力而提高融合性辐辏能力对于内隐斜， 先对患者根据年龄及调 节情况进行不同方式的散瞳验光，若 为比较明显的远视，则应戴 足矫眼镜；若为近视，则在获得 最清晰的远视力的前提下戴最低 度数矫正眼镜；若为散光或 屈光参差，则应充分矫正，以获得最 佳矫正视力。
也可做分 开训练，增加融合范围二）内斜视1. 先天性内斜视先天性内斜视是指在出生后 6 个月内发生的内斜视，患 病率 约为 1% 2%，人群中的患病率为 0.1%，在共同性内 斜视中，先天 性内斜视的患病率占 5.4% 诊断:①病史：在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内 斜视 ②斜视度 :斜视角为大度数的恒定性内斜视， 通常 大于40©在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的 内斜视、小角度（小于 40 △）的内斜视需密切随访，有可能在4月龄后消退③睫状肌麻痹后验光，屈光不正为+1.00DS +2.00DS的生理性远视④双眼视觉功能较差，可以交替注视， 或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视 ⑤可能会合并垂直斜 视、 A-V 征、 DVD 、 DHD 、眼球震颤 部分病人眼球运动可表 现为外转困难，内转过度，可伴斜肌 功能异常治疗:当患儿合并有弱视时， 应先治疗弱视 应行睫状肌 麻 痹下的散瞳验光，若屈光不正小于 +2.00DS ，可不戴镜 若屈光 不正大于 +2.00DS ，建议戴镜观察 3 6 个月 对于单 眼恒定 性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托 品压抑治 疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。
对于 手术时机，建 议在 24 月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼 周边融合功能对 于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更 小时予以手术治疗，两 岁之后进行手术者周边融合形成困 难主要的术式为双内直肌后 退术及双眼内直肌后退联合外 直肌缩短术，也可考虑行单眼的一 退一缩术；若合并有斜肌 功能异常，应同期解决其他治疗方式包括肉毒素注射，对于大度数先天性内斜 视， 肉毒素可大幅度减少斜视度，对于小度数内斜视可有矫 正作用 据统计，肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为 1% ，上睑下垂发 生率为 27% ，垂直性斜视发生率为 12％ 与手术 矫正眼位相 比，肉毒素注射最有效的斜视角度范围在 30 35 △ 肉毒素注射 为暂时性的治疗方法，一般疗效维持 半年左右，需重复注射2. 调节性内斜视 调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高 AC/A 型内斜 视1）屈光调节性内斜视屈光调节性内斜视十分常见， 发病年龄集中在 2 3 岁，个别也可出现在 1 岁以内诊断:①病史：患儿发病年龄大多数在6个月7岁，平均年 龄为 2.5 岁，通常刚发病时表现为间歇性内斜视，后逐 渐进展为 恒定性的内斜视②伴有远视性屈光不正，通常为+3.00DS +6.00DS之间。
少数患者远视性屈光不正可大于+6.00DS③发病 初期斜视角度不稳定，视近斜视角度与视远斜视角度相等④AC/A值正常⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正 位⑥可伴弱视，双眼视觉功能较差治疗：1% 阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜 单 眼 弱视患者应行遮盖治疗 5 岁之前，每 6 个月左右进行一 次睫 状肌麻痹验光，并检查眼位和矫正视力情况，根据检查 结果调整 眼镜的度数，随访间隔时间可根据年龄而定 5 岁 后可以每年进 行一次睫状肌麻痹验光检查发现调节性内斜 视转变为部分调节 性内斜视者、或伴有垂直斜视者，应尽快 手术治疗 2）高 AC/A 型内斜视发病年龄多集中在 6 个月 7 岁轻度远视眼多见视 近斜 视角度大于视远斜视角度 10 △ AC/A 超过 6:1，可伴单 眼弱视治疗:配戴双焦点眼镜， 充分矫正远视性屈光不正， 使视 远 眼位正位或小于 +10 △；视近下加 +1.50DS +3.00DS 有 弱视者遮盖治疗弱视斜视角度较小者可进行双眼视觉训 练，增大 外融合范围若保守治疗效果不明显，可手术治疗，根据视近斜视角 进行三棱镜适应性训练，增加以正常 AC/A 比值为依据的眼 外肌后退 手术量。
手术方式选择双内直肌后退，可联合后固 定缝线术，通 常可以减少 AC/A 值3）部分调节性内斜视 临床常见，患儿发病年龄。