一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年3 月 7 日编 号姓 名肇心如年 龄12性 别女生 日2001.3.18民 族满族籍 贯上夹河镇身 高血 型健康状况健康入学时间2009.9.1休学/失学/退学时间户籍所在地腰站身份证号码210422200204302920是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学四年一班特 长校长 / 班主任姓名孙若斌联系55275040家庭情况（人口数及组成结构）父亲去世，母亲另嫁，现与爷爷、奶奶和哥哥一起生活，爷爷现年74岁，奶奶65岁，一家人以种地为主要经济来源，生活困难校 内表 现学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况四号少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名肇金坚与学生关系爷爷职 业农民姓 名邱淑珍与学生关系奶奶职 业农民现家庭住址上夹河镇腰站村户籍所在地街道、社区邮 编113215监护人55275040亲 友联系家长收入来源：种地月人均收入：1000元左右家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：爷爷：74岁，奶奶65岁, 哥哥20岁，身体健康。
调 研 反 馈 ： 调 研 人： 调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号姓 名孙雨浓年 龄9岁性 别男生 日2005.9民 族满族籍 贯上夹河镇身 高血 型健康状况健康入学时间2011.9.1休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码210422200506102916是否单亲否就读学校、班级上夹河中心中心小学特 长校长 / 班主任姓名王婧联系家庭情况（人口数及组成结构）现有人口6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈还有姐姐共六口人，以种地和打工为主要经济来源，欠有外债校 内表 现学业表现优秀 (班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名孙若鹏与学生关系父亲职 业农民姓 名张凤芹与学生关系母亲职 业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮 编113215监护人55277142亲 友联系家长收入来源：种地月人均收入：1000元左右家庭成员健康状况：父亲手受过伤，母亲气管不好。
其他家庭成员基本情况：爷爷81岁，眼睛不好奶奶75岁，身体多病调 研 反 馈 ： 调 研 人： 调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年3 月 7 日编 号姓 名刘冰倩年 龄13性 别女生 日2000.5.23民 族满族籍 贯上夹河镇身 高血 型健康状况健康入学时间2008.9休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码2120422200006242920是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年二班特 长校长 / 班主任姓名王玲联系55276742家庭情况（人口数及组成结构）家里共有6人，祖父、外祖父、外祖母、父母、本人老人多病人多地少，靠打工为生，有大量外债，生活极其困难校 内表 现学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名刘昌林与学生关系父亲职 业农民姓 名郑海燕与学生关系母亲职 业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮 编113215监护人55276742亲 友联系家长收入来源：种地、打工。
月人均收入：300元家庭成员健康状况：祖父、外祖父多病，父亲腰拖，母亲体弱其他家庭成员基本情况：祖父70岁，高血压、糖尿病外祖父62岁，手残疾、耳聋外祖母58岁调 研 反 馈 ： 调 研 人： 调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号姓 名潘佳鑫年 龄9性 别女生 日2004.9.30民 族满族籍 贯上夹河镇身 高血 型健康状况健康入学时间休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码210422200409302924是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学二年三班特 长舞蹈校长 / 班主任姓名王婧联系55276054家庭情况（人口数及组成结构）家庭成员共5人，祖父、祖母、父母和本人，父亲是道班普通员工，收入低，祖父母体弱多病，不能参加劳动，土地极少，母亲是农民，还有本人。
校 内表 现学业表现优秀 (班级期末综合成绩)品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名潘 凯与学生关系父亲职 业工人姓 名郑海瑞与学生关系母亲职 业农民现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区上夹河镇二组邮 编113215监护人55276054亲 友联系家长收入来源：父亲工资、打工月人均收入：300元家庭成员健康状况：祖母祖母脑积水、冠心病，常年吃药祖父体弱其他家庭成员基本情况：祖母脑积水、冠心病，常年吃药祖父体弱，家庭所有生活费用全部由儿子承担，由于土地少，打工机会不多，所以生活特别困难调 研 反 馈 ： 调 研 人： 调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号姓 名周彤年 龄9性 别女生 日2005．06．民 族满籍 贯上夹河身 高1．25米血 型健康状况健康入学时间2011、9休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码210422200506302926是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学特 长校长 / 班主任姓名孙立红联系家庭情况（人口数及组成结构）家共4人爸、妈、弟及本人校 内表 现学业表现 优 (班级期末综合成绩)品德表现良好奖罚情况非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名周金华与学生关系父亲职 业农民姓 名与学生关系职 业现家庭住址户籍所在地街道、社区新宾县上夹河镇吴家村邮 编113215监护人13470529568亲 友联系家长收入来源：种地月人均收入：800家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：靠种地为生。
收入较少调 研 反 馈 ： 调 研 人： 调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号姓 名赵思萌年 龄7性 别女生 日2005、12民 族满籍 贯上夹河身 高130厘米血 型健康状况健康入学时间2011、9休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河身份证号码210422200512152928是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学特 长校长 / 班主任姓名吴淑芹联系13252759010家庭情况（人口数及组成结构）共五口人，爸、妈、爷爷、奶奶及本人校 内表 现学业表现 优。