出院记录书写要求及格式出院记录书写要求及格式 一、出院记录书写要求一、出院记录书写要求 （一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的 总结，应当在患者出院后24 小时内完成 （二）出院记录的内容主要包括入院日期、 出院日期、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院诊断、 出院情况、 出院医嘱、 医师签名等 1、 入院情况：(主要症状、 体征，有诊断意义的辅助检查的结果及 检查号（如CI 号、病理检查号等） 2、诊疗经过: 为此次住院期间诊疗情况的总结，包括（1）住院 期间的病情变化； （2）检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；施实手术操 作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗 过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等 3、出院诊断: 诊断全面，书写规范，符合国际疾病分类 ICD-10 的规定 4、出院情况: 出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结 果；手术切口愈合情况,是否留置引流管、 石膏及拆线等情况 各诊断 的治疗结果（治愈、 好转、 未愈、 转院、 自动出院等），转院时要注明 原因 5、 出院医嘱: 包括(1)继续治疗（药物药名、 剂量、 用法、 疗程及期 限）；; (2)休息期限; （3）复诊时限，随访要求；（4）注意事项 （如出院后需定期复查的检查项目，伤口换药，康复指导，生活、 工 作中需注意的事项等）。
（三）书写要认真、具体，以供病人复印、复诊或随访时使用 （四）出院记录要求另立专页，一式两份，正页归入病历，附页 交患者或近亲属 二、出院记录的格式二、出院记录的格式 出院记录出院记录 姓名： 入院日期： 性别： 出院日期： 年龄： 住院天数： 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院诊断: 出院情况: 出院医嘱: 医师签名： 三、出院记录示例三、出院记录示例 出出 院院 记记 录录 姓名: 李×× 入院日期: 2010-03-01 性别: 女 出院日期: 2010-03-16 年龄: 18 岁 住院天数: 15天 入院情况: 因心悸、 气促 2年,加重半个月入院 5年前患有游走性 关节痛,未经诊治 近2 年劳累后心悸、 气促,近半月加重,并伴有低热、 鼻 衄 、 尿 少 及 下 肢 水 肿 T37.5℃,P118 次 / 分 ,R26 次 / 分,BP100/70mmHg营养欠佳,半卧位,口唇轻度紫绀,咽充血,两侧扁 桃体Ⅱ°肿大 颈静脉怒张,两肺底少许湿性罗音,心尖搏动在左第六 肋间锁骨中线外 lcm,可触及舒张期震颤,并可闻及 3/6 吹风样收缩期 及雷鸣样舒张期杂音,心率118 次/分,未闻及开瓣音，P2A2。
腹略膨 隆,腹水征(-),肝于右锁骨中线肋缘下4cm,质韧,触痛,脾未触及双 下肢轻度压陷性水肿WBC 12×109/L,N 0.85,ESR 64mm/h,AS0 1:600 胸透示心界向两侧扩大，食管后压,两肺淤血 入院诊断: l. 风湿热(活动期) 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅳ级 3. 慢性扁桃体炎急性发作 诊疗经过: 经用青霉素、 阿司匹林及糖皮质激素控制风湿活动、 狄 高辛及利尿剂治疗心功能不全 ,心悸气促症状好转,体温正 常,ESR10mm/h激素现已停用5 天 出院诊断: l. 风湿热(活动期) 2. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能Ⅳ级 3. 慢性扁桃体炎急性发作 出院情况: 无明显自觉症状,两肺无罗音,心率 70 次/分,律整， 心尖部杂音同前 肝肋下未触及 两下肢水肿消失 心力衰竭及风湿活 动基本控制 出院医嘱: l.继续休息 2.避免体力劳动,预防感冒,咽痛，发热时肌肉注射青霉素 3.带药：阿司匹林 0.6 tid× 7天，狄高辛0.25mg qd×7 天 4.可在当地医院复查,1 个月后来院复诊 王×× 附：表格式出院记录附：表格式出院记录 X X 医 院 科室： 出 院 记 录 出 院 记 录 住院号： 姓名： 入院日期： 性别： 出院日期： 年龄： 住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断：： 出院情况 出院医嘱： 医师签名： 。