道路交通事故受伤人员伤残评定 中国医科大学 郑传斐,,第一节 道路交通事故受伤人员伤残评定的基本原则,一、评定原则 《交通伤残标准》第3.1条规定：“伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定治疗效果：治疗后遗留下的后遗障碍程度 器质性、功能性（心因性） 应评价功能性功能障碍与事故之间的关系 损伤：交通事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症,二、评定时机 《交通伤残标准》第3.2条规定：“评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准对治疗终结意见不一致时，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结治疗终结：临床医学一般原则所承认的临床效果稳定 评定提前→伤残等级偏高，损害车方利益 评定延后→伤残等级偏低，损害伤者利益评定时机应掌握的原则： 肢体或组织器官缺失，临床治愈后即可进行评残 颅脑器质性损伤致器质性精神障碍，经治疗6个月至1年后可进行评残 颅脑及耳眼损伤致听觉或视觉功能障碍，经治疗3个月至6个月后可进行评残 颅脑及神经系统损伤所致的肢体运动功能障碍，经治疗6个月后进行评残 面部瘢痕形成，影响面容的，经治疗3个月后可进行评残。
骨关节损伤，影响躯体负重或肢体运动功能的，经治疗6个月后可进行评残三、类比（或类推）原则 《交通伤残标准》附则第5.1条规定：“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级必要的条件： 要符合附录A（规范性附录）的精神 要与标准最相似的伤残等级相当 需评定的伤残是标准条文中没有的,注意 对医学难以客观描述的损伤后果，条文中没有给予规定，如味觉、嗅觉、脑外伤后综合征等，对这些损伤后果本标准认为均不能达到伤残程度，因而也不使用本条的规定四、伤病关系处理原则 《交通伤残标准》第5.3条规定：“评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有伤、病等进行评定分析评定： 参与度 没有作用 0%（0%~4%） 轻微作用 12.5%（5%~15%） 次要作用 25%（16%~44%） 同等作用 50%（45%~55%） 主要作用 75%（56%~95%) 完全作用 100%(96%~100%）,特殊情况如何评定？ 伤者在道路交通事故致残前本身就是一个残疾人，因交通事故损伤致使原有的伤残程度加重。
1.成对器官（眼、耳、肢体、肾）：受伤前、后分别评定伤前一眼盲—八级，伤后双眼盲—三级分别评定受伤前、后伤残程度，然后用伤后的伤残程度减去伤前的伤残程度？ 2.单器官：按鉴定时功能障碍程度评定,五、多处伤残分别评定原则 《交通伤残标准》附录第5.2条规定：“受伤人员符合两处以上伤残等级者，评定结论中应当分别写明各处的伤残等级两处以上伤残等级的综合计算方法，可参见附录B第二节 颅脑损伤致智力缺损或精神障碍,注意事项： 1.本节所指的智力缺损或精神障碍是由于颅脑器质性损伤引起，不包括交通事故引起的应激性精神障碍 2.区分“日常生活自理能力” 、“日常生活能力”和“日常生活活动能力”三个概念 3.伤残的严重程度取决于伤者的生活自理能力或日常生活活动能力，绝不可仅仅根据智商测定结果评定伤残等级一）植物状态 伤者因颅脑损伤后长期处于无意识状态，对外界缺乏认识反应，但有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常，脑干功能存在，丧失自我生存，称为植物生存状态植物状态的诊断标准： 有严重脑外伤史多为弥漫性损伤 处于无意识状态，无思维能力 去皮层状态、去大脑强直 疼痛、对光反射等可存在 脑电图：无生物电或散在低频慢波。
CT或MRI：脑积水、脑萎缩、脑软化等二）智力缺损 智商（IQ）、社会适应能力（主要依据） 极度智力缺损：20以下 适应能力缺乏， 生活不能自理 重度智力缺损：20~34 适应能力低下， 生活需别人协助 中度智力缺损：35~49 适应能力明显削弱， 生活能自理，可从事简单工作 轻度智力缺损：50~70 适应能力减弱，学习、 工作效率低三）日常生活能力 包括：端坐、站立、行走、穿衣、洗漱、进餐、大小便、写字八项中能完成1项计1分 日常生活能力与护理分级,（四）日常生活活动能力（ADL） ①起居饮食 ②行动能力 ③感官及语言交流能力 ④大小便控制和自理能力 ⑤智能和精神适应能力,Barthel指数计分法 大于60评定为九级，小于40评定为七级，两者之间为八级,第三节 颅脑损伤致外伤性癫痫,注意事项： 标准：3、5、7、9、10级中均有 ⑴注意鉴别伤者有无原发性癫痫或其他继发性癫痫诊断标准）（功能性抽搐） ⑵早期癫痫（3~4日）、延期性癫痫（3个月内）、晚期癫痫（3个月以上）评残是指晚期癫痫对于外伤性癫痫的伤残评定应在伤后半年进行（2年？） ⑶外伤性癫痫评残前须经过规范系统的药物治疗 ⑷脑电图和脑电地形图是诊断癫痫的重要方法，但其阳性率有限。
癫痫的诊断主要依靠临床表现外伤性癫痫的诊断标准,1.既往无癫痫病史； 2.伤后出现癫痫发作 3.癫痫发作类型与脑损伤的部位和脑电图改变相一致； 4.有引起癫痫发作的器质性颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内出血或血肿、脑萎缩、颅内异物等； 5.排除其他继发性癫痫的可能（如脑囊虫病、血管病、肿瘤）癫痫与功能性抽搐的鉴别,（一）癫痫大发作 最多见 发作时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，持续数分钟，可间歇数周或数月一次，按其发作过程可分为：前驱期、先兆期、痉挛期、痉挛后期发作中常有舌咬伤、跌伤、二便失禁等，一般抽搐持续1～3分钟二）癫痫小发作 以短暂意识障碍为特征，多见于儿童和少年，可分为： 失神性小发作：瞬间意识丧失、凝目注视、咋舌； 肌阵挛性小发作：意识清醒状态下的头颈、上肢或躯干抽动三）局限性发作 是大脑皮质小区域的细胞群受到刺激，最常见的局限性运动发作，表现为口角、手指或足趾的抽动，若扩散，引起一个肢体或一侧肢体的抽动发作时间短促，数秒至数十秒钟即停止，不伴意识障碍四）精神运动性发作 表现为意识障碍及精神错乱，对周围环境尚能保持接触，开始时可有简单的症状，接着病人有意识障碍，然后出现自动症发作后大多持续达数小时或数日，可反复发作。
五）脑电图分级标准 轻度异常脑电图 中度异常脑电图 重度异常脑电图,脑电图的波形依据其频率的不同分为四种波形： ⑴α波：频率8～13Hz，波幅为10～100μV，是成年人安静闭目状态下的正常波形； ⑵β波：频率为14～30Hz，波幅为5～25μV； ⑶θ波：频率为4～7Hz，波幅为20～100μV； ⑷δ波：频率0.5～3Hz，波幅为20～200μV1）轻度异常脑电图 α波节律很不规则或很不稳定，睁眼抑制反应消失或不显著额区或各区出现高幅β波θ波活动增加，某些部位θ活动占优势，有时各区均见θ波过度换气后出现高幅θ波 2)中度异常脑电图 α波活动频率减慢消失，有明显的不对称弥散性θ活动占优势出现阵发性θ波活动过度换气后，成组或成群地出现高波幅δ波 3)重度异常脑电图 弥散性θ及δ活动占优势，在慢波间为高电压δ活动α节律消失或变慢出现阵发性δ波自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘慢综合波出现爆发性抑制活动或平坦活动需要说明的是癫痫是一种临床诊断，脑电图资料只能起到辅助诊断的作用，除非脑电图征象与临床发作同时发生一次脑电图检查无癫痫的发作并不代表以后的脑电图检查不出现癫痫波，因此，癫痫诊断的最后确立必需建立在大量临床资料的收集，并结合多次的脑电图检查结果。
第四节 颅脑损伤致言语功能障碍,注意事项： 本节所指言语障碍除构音障碍外，均系颅脑器质性损伤累及大脑语言中枢所致引用这些条款评残的前提条件是伤者存在颅脑器质性损伤 言语功能障碍的评残时间以伤后一年为宜语言中枢是人类大脑皮质所特有的，多在左侧右利者（惯用右手的人），其语言区在左侧半球，大部分左利者，其语言中枢也在左侧，只少数位于右侧半球失语 即语言障碍，为大脑皮质功能区的结构破坏所致 可根据失语的程度将失语分为完全性失语与非完全性失语 非完全性失语又可分为严重失语、中度失语和轻度失语根据其脑区受损及临床表现的不同，可将失语分为运动性失语、感觉性失语、命名性失语、失写症、失用症、失认症等,（一）完全性失语 表现为对语言的理解严重受限，不能复述，失命名、失读或失写等，完全丧失与他人语言交流能力4.2.1b） 轻度失语：轻度语言功能障碍，但言语交流无明显障碍4.10.1c）,（二）运动性失语 运动性语言中枢（说话中枢）位于44及45区，紧靠中央前回下部，额下回后1／3处，又称Broca氏回，故运动性失语亦称Broca失语、表达性失语或前部失语语言表达为非流畅性，即发音紊乱、词量减少、韵律异常口语理解能力相对完好，但对句法性结构序列理解可有障碍。
复述明显受损，经提示可改正大多数病人伴有大脑病变引起的不同程度偏瘫，多数病人可有一定程度的右侧感觉丧失 严重（4.4.1b）：难以进行语言交流 中度（4.6.1b）：不能进行正常的语言交流,（三）感觉性失语 又称Wernicke失语受损部位为优势半球的颞上回的中后方（听性语言中枢），听力虽然存在，但不能理解语言的意义，自身也能发音，但发出的词汇杂乱无章，使人莫名其妙，无语言表达功能，阅读和书写的功能均有障碍 严重（4.4.1b）：不能进行语言交流 中度（4.6.1b）：不能进行正常语言交流,,命名性失语: 又称遗忘性失语病损位于顶叶后下部、角回附近言语区检查中患者能完全理解所问的问题，只表现对人名或物名失去记忆，但可表述物品的特征和用途，且当被告知名字或名称后，可做出反应和正确的判断 该种失语在标准中没有体现四）失写症 是指无肌肉瘫痪及共济失调的情况下，不能书写，是失语症表现的一部分可分为完全不能书写、字词失写构字障碍、语句失写、象形书写、镜像书写 中度失读伴失写：4.8.1b 严重（4.9.1c）：完全不能书写,（五）失用症 即运用不能，指在无肢体瘫痪、无感觉丧失和无共济失调的情况下，不能完成以前能完成的有目的的技巧动作的一种特殊状态。
可分为观念性失用症、结构性失用症、运动性失用症、穿衣失用症、步行失用症 严重（4.5.1c）：不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，活动逻辑次序紊乱，不知其所为，影响生活自理能力 中度（4.7.1c）：动作有错误，但知其所为，并可部分指出其动作过程中存在的问题六）失认症 是指在没有感官功能不全、智力衰退、意识障碍、注意力不集中的情况下，不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状 严重（4.5.1c）：严重视觉、听觉失认，严重影响日常生活活动能力 中度（4.7.1c）：影响学习和生活失读症,失读症：为大脑优势侧缘上回病变所致患者视力无障碍，但对视觉刺激如字、词、图形不认知检查时可通过令其阅读或将指令写在纸上，观察其朗读和理解能力失读常与失写伴发存在可合并检查 中度失读伴失写：4.8.1b 严重失读症：4.9.1c,（七）构音障碍 是指由于发音器官神经、肌肉的器质性损伤所导致的发音器官的肌肉无力、肌张力异常、运动不协调等，产生语言运动控制障碍弛缓型、痉挛型、运动失调型、运动过少型、运动过多型、混合型 构音障碍的法医学鉴定需通过仔细检查，区分其类型及程度，并结合病变的部位综合分析后确定。
严重（4.7.1d）：音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话与失语不一致？ 轻度（4.10.1c）：发音不准，吐字不清，语调、速度、节律异常，鼻音过重等第五节 口腔与颌面部损伤,注意事项 单纯牙齿脱落 上、下颌骨缺损致牙齿脱落,（一）舌肌完全麻痹 4.5.2e：指双侧周围性舌下神经损伤致全舌肌。