2013年ESMO结肠癌指南解读2013年10月6日，ESMO官方杂志Annals of Oncology发表20种癌症诊疗指南其中和结直肠癌相关的共三个指南：Ø Early Colon Cancer1：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ø Rectal cancer2: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow- up. Ø Familial risk-colorectal cancer3: ESMO Clinical Practice Guidelines. 1.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi64-vi72 2.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi81–vi88 3.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi73–vi80ESMO 临床实践指南的制定流程由GLWG发布，简明直接，更 新较慢（上一版2010年） 诊疗指南2007以后，由CC发布，较多讨论，更 新快，每年2次会议。
最近版本2012年 9月发布 共识指南ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 • ESMO共识与NCCN指南的差异提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 – 风险因素和筛查 – 辅助化疗的决策 – 术后随访计划 • 直肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 • ESMO 共识与NCCN指南的差异早期结肠癌诊治指南要点概述• 风险因素和筛查： – 发生结肠癌的危险因素分类为： • 生活方式和行为因素：吸烟、进食红肉过多、肥胖、缺乏锻炼 • 遗传性因素 – 具有如下特征的个体应视为高危人群，应该积极筛查 ： • 个人有如下病史：腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃 疡性结肠炎） • 明显的结直肠癌和息肉家族史 • 遗传性综合征，例如： – FAP及其相关疾病 – Lynch综合征及其相关疾病 – Turcot-、Peutz-Jeghers-、Mutyh-相关的息肉病综合征早期结肠癌诊治指南要点概述• 风险因素和筛查： – 关于普危人群筛查的推荐： • 50-74岁的人群，仅推荐粪便潜血（FOBT）： – 每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查 – 检测的间隔不应超过2年 • 在腺瘤/癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检 测（FIT）似乎优于愈创木脂法（gFOBT） – 检测间隔不应超过3年 • 在有组织的筛查项目中实施，软式乙状结肠镜（FS）减少了结直 肠癌的发病率和死亡率 – 理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年 – 最佳受检年龄范围是55-64岁。
74岁以后应该终止FS筛查 • 关于全结肠镜筛查是否能减少发病率和死亡率的证据有限 – 右侧结肠可能不如其他部位结肠有效 – 年龄范围50-74岁，最佳是55岁时单一次的结肠镜检 – 理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年讲座提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 – 风险因素和筛查 – 辅助化疗的决策 – 术后随访计划 • 直肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 • ESMO 共识与NCCN指南的差异早期结肠癌诊治指南要点概述• 辅助化疗决策时的风险评估： – 最有价值的是18q染色体等位基因缺失（预后不良的因素）和微卫 星不稳定性（MSI）/错配修复（MMR）（预后良好的因素） – MSI/MMR可能有助于甄别II期中的一下部分亚组人群（10-15%）， 复发风险很低，辅助化疗不大可能获益； – 近来研究过的辅助化疗疗效预测因子包括： • 18q缺失、KRAS突变、TP53、TGF-β受体Ⅱ、DCC、TS基因表达 – 目前尚未有充分的证据支持在早期结肠癌辅助化疗中使用疗效预 测标志物，因此不推荐 – 总体来说，辅助化疗辅助化疗推荐用于Ⅲ期或高危Ⅱ期患者 – 70岁及以上年龄并不是标准辅助化疗的禁忌证，但有证据显示这 个亚组的患者，没有从含奥沙利铂的辅助化疗中显著获益NCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标HR: 0.79 (0.49-1.25) p=0.30dMMR 70% pMMR 67%5年无病生存率0102030405060708090100012345 YearsHR: 0.51 (0.29-0.89) p=0.009dMMR 80% pMMR 56%5年无病生存率0102030405060708090100012345 Years% 无病生存经治的(N=512)未治的 (N=515)MMR状态态下的DFSSargent, et al. ASCO 2008 HR: 1.08 (0.44-2.68) p=0.86Untreated 62% Treated 67%5 yr DFS0102030405060708090100012345 Years% Disease FreeHR: 2.80 (0.98-8.97) p=0.05Untreated 87% Treated 72%5 yr DFS0102030405060708090100012345 YearsNCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标dMMR状态态分层层的DFSⅡ期(N=102)Ⅲ (N=63)Sargent, et al. ASCO 2008 HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001Untreated 41% Treated 58%5 yr DFS0102030405060708090100012345 Years% Disease FreeHR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38Untreated 72% Treated 77%5 yr DFS0102030405060708090100012345 YearsNCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标pMMR状态态分层层的DFSⅡ期(N=428)Ⅲ (N=434)Sargent, et al. ASCO 2008 ASCO 2009，PETACC3 5FU辅辅助化疗疗 (N=625)MSI-HMSSHR (95% CI)P value5Y DFS 70%67%0.79 (.49-1.25)p=0.30MSI-HMSSHR (95% CI)P value 5Y RFS 83% 66%0.50 (30-0.83)p=0.007ASCO 2008，Sargent 5FU辅辅助化疗疗(N=512)MMR的疗效预测：不同的声音Tejpar. ASCO 2009Sargent. ASCO 2008NCCN推荐：MMR-疗效预测指标50岁或所有的II期患者均应考虑检测MMR；MSI-H的 Ⅱ期患者预后良好，不能从5-FU的辅助化疗中获益早期结肠癌诊治指南要点概述• 高危Ⅱ期的定义： – 淋巴结送检12个 – 分化差的肿瘤 – 血管、淋巴管或神经周围浸润 – 肿瘤伴有梗阻 – 肿瘤穿孔 – pT4 • MSI/MMR作用概述 – Ⅱ期：预后价值明确，疗效预测数据不一致 • MSI-H / dMMR者预后良好，不太可能从化疗中的获益（不推荐化疗） – Ⅲ期：作用尚不明确 • FU单药化疗的预测价值：数据不一致 • 含奥沙利铂的辅助化疗：不必检测MSI/MMR高危因素 vs MSI/MMR ？1.00.80.60.40.20.0Stage II ∆=3.8%化疗获益：MOSAIC 试验5年DFSYearsFOLFOX4 LV5FU2André et al. JCO 2009；27:3109-160123456Stage III∆=7.5%LV5FU2FOLFOX4 HR [95% CI] PII期 79.9%83.7%0.84 [0.62–1.14] 0.258III期 58.9%66.4%0.78 [0.65–0.93]0.005循证数据表明: 奥沙利铂使III期肠癌患者降低22%的复发风险DFS获益：高危II期与III期患者接近月概率1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.1061218246030364248546672+7.5%+7.2%de Gramont, et al. MOSAIC Investigators in 2007 ASCO中位随访5年结果LV5FU2FOLFOX4 HR [95% CI] P高危II期 74.9%82.1%0.74 [0.52–1.06] -III期 58.9%66.4%0.78 [0.65–0.93]0.005FOLFOX4高危 II期LV5FU2 高危II期FOLFOX4 III期LV5FU2 III期数据截止日期：2006年6月高危II期患者治疗获益与III期患者接近结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0, Ⅱ期任何TN+M0, Ⅲ期临床高危因素 #高危FOLFOX XELOX5-FU/LV 卡培他滨MSI-H/dMMR低危中危单纯观察是否 是**结肠癌辅助化疗临床决策一览# 高危因素：淋巴结送检12个、分化差、血管/淋巴管 或神经周围浸润、肿瘤伴梗阻、穿孔、pT4* 不适合使用奥沙利铂的患者6个月辅助化疗讲座提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 – 风险因素和筛查 – 辅助化疗的决策 – 术后随访计划 • 直肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 • ESMO 共识与NCCN指南的差异早期结肠癌诊治指南要点概述• 根治术后随访的要点 – 病史、体检、CEA： • 每3-6个月一次 × 头3年 • 每6-12个月一次 × 第4、5年 – 结肠镜： • 术后1年复查一次 • 以后每3-5年一次 – CT（胸/腹） • 高危复发患者头3年每6-12个月一次 • 可以用彩超替代腹部CT – 其他检查：应限于出现临床症状者讲座提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 – 预后和疗效预测因子 – 患者分类 – 治疗推荐 • ESMO 共识与NCCN指南的差异ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516mCRC的预后因子Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516mCRC的预测因子 predictive markers• 晚期结直肠癌预测因子– 表皮生长因子受体（EGFR）抑制物– 血管内皮生长因子（VEGF）抑制物– 化疗• 化疗毒性预测因子Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516讲座提纲• 早期结肠癌诊治指南要点概述 • 直肠癌诊治指南要点概述 • 晚期结肠癌的共识指南要点概述 – 预后和疗效预测因子 – 患者分类 – 治疗推荐 • ESMO 共识与NCCN指南的差异2012版ESMO指南：患者分组分组临床表现治疗目标治疗强度0明显可R0切除的肝和/或肺转移 治愈，降低复发风险无或中度 (FOLFOX)1不可R0切除的仅肝和/或肺转移可： 诱导化疗后变为可切除 ±其他部分转移有限/局限，如局部区域淋 巴结 以及可接受大手术(生理年龄、心肺功能) 以及强化化疗 肿瘤缩小最大化起始选择最为有效的联合方案2多处转移/部位且有： 快速进展和/或 肿瘤相关症状/快速恶化风险和 合并疾病，可接受强化治疗 尽快获得临床相关的肿瘤缩小 至少获得进展性疾病的控制起始有效联合方案：至少两药3多处转移/部位且有： 不可切除 和/或无主要症状或快速进展风险 和/或严重合并疾病 (以后也无法接受手术 和/或如。