1,第十一章 胎盘与胎膜异常 前置胎盘,大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲,2,第一节 前置胎盘Placenta Previa,一、胎盘粘附、种植异常,3,教学内容,4,,正常位置的胎盘,应附着在哪？,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,5,,子宫,胎儿,前置胎盘,宫颈,,,,,脐带,,,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,6,,妊娠子宫,非孕子宫,,什么是子宫下段呢？,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,7,,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,8,,前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命; 是妊娠期的严重并发症之一; 分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为 0.24%～1.57%， 国外报道为0.5%～0.9%病因,概述,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,9,病因尚不清楚。
高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群其原因可能为：,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,10,多次刮宫 多次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,11,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,12,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,13,,据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型,部分性,边缘性,完全性,complete,partial,marginal,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,14,【临床表现】1. 无痛性阴道流血2. 贫血、休克 3. 胎位异常,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,15,1. 无痛性阴道流血,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,16,有 关,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,17,1. 无痛性阴道流血,★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
★ 对于不出血者B超能协助诊断病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,18,1. 无痛性阴道流血,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,19,2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比 3.胎位异常常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,20,1. 病史2. 体征（1）腹部体征（2）宫颈局部变3. 辅助检查,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,21,1. 病史,有无多次刮宫或多次分娩史; 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血; 每次出血量以及出血的总量病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,22,贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏 细弱，血压下降等休克表现1）腹部体征（2）宫颈局部变化,2. 体征,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,23,子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性； 子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松； 出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。
2. 体征 (1) 腹部体征：,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,24,一般不作阴道指检 禁止肛查,2. 体征(2) 宫颈局部变化：,需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,25,3. 辅助检查,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超声检查,磁共振检查 （MRI）,产后检查 胎盘和胎膜,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,26,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊1) B型超声检查：,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,27,完全性,,,最简单、最安全、最有价值,,,胎盘,宫颈口,cx,(1) B型超声检查,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,28,,,胎盘,宫颈口,部分性,,,(1) B型超声检查,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,29,,,胎盘,宫颈口,边缘性,,,(1) B型超声检查,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,30,（2）磁共振检查（MRI） （3）产后检查胎盘和胎膜,注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,31,胎盘早剥 脐带帆状附着前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 阴道壁病变、宫颈病变引起的出血,【鉴别诊断】,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,32,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.期待疗法,2.终止妊娠,3.紧急转送,【治疗】 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
★ 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,33,,目的,条件,,,1.期待疗法,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,34,,,,一般情况良好 阴道流血不多,,,,胎儿,胎儿存活 孕周＜36周 胎儿体重＜2300克,指征,1.期待疗法,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,35,,期待的期限：36周,优于,,,,,,主动 结束妊娠,1.期待疗法,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,36,,左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂1.期待疗法,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,37,,预防感染,抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等,促胎肺成熟：地塞米松,纠正贫血,1.期待疗法,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,38,,,,,少量阴道流血,完全性前置胎盘 孕36周 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘,时间,,,,,尽量延长孕周至足月后终止妊娠,无阴道流血,2. 终止妊娠,,,孕37周,,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,期待至,期待至,,39,,时间,,,,大量阴道流血,危及孕妇生命时， 不论胎龄大小均应立即剖宫产。
较多阴道流血,胎肺不成熟者， 短时间促肺成熟后终止妊娠2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,40,,方式,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,41,,指 征,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,42,,首选,完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,43,剖宫产术前，术中注意事项：,,,,术前,应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,44,,,,术中,术中切口的选择：子宫切口视胎盘位置而定, 尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,45,,,,术中,术中切口的选择 ：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应 先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。
剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,主页,46,剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,,术中,47,,,,术中,预防产后出血： 手术止血：8字缝合血窦；双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术剖宫产术前，术中注意事项：,2. 终止妊娠,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,48,,阴道分娩,2. 终止妊娠,,,,适应证,边缘性前置胎盘出血不多头先露无头盆不称及胎位异常宫颈口已开大、估计短时间内分娩者病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,49,,3. 紧急转送,输液输血 阴道填纱 腹部加压包扎 护送转院,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,50,,采取有效的避孕措施； 避免多次人工流产及刮宫损伤； 预防感染； 发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理预防】,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,51,,,病因,概述,临 床 分 类,临 床 表 现,诊断,鉴别诊断,母儿影响,处理,。