单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,改良经皮经肝胆道镜术,(PTCS),,广州医学院第一附属医院,,2010,年,5,月,,1,主要内容,,PTCS,术式演进,,改良型,PTCS,术式的适应症及优势,,改良型,PTCS,术式操作及注意事项,,改良型,PTCS,术式并发症及处理,,PTCS,术式演进,,改良型,PTCS,术式的适应症及优势,,改良型,PTCS,术式操作及注意事项,,改良型,PTCS,术式并发症及处理,,2,,PTCS,术式演进,,1981,年,Nimura,首先报告,PTCS,技术,,我院,1999,年,6,月首例,PTCS,术治疗胆肠吻合术后胆管结石,经过,10,多年的临床积累，我院在运用,PTCS,术式治疗复杂的肝内胆管结石方面取得相当不错的成绩,,3,,,完成改良,PTCS,术,48,例，,,完成一期,PTCS,术,26,例，,,所有病例无死亡，一期,PTCS,术后迟发性胆道出血一例，结石清除率,90,％4,,主要内容,,PTCS,术式演进,,改良型,PTCS,术式的适应症及优势,,改良型,PTCS,术式操作及注意事项,,改良型,PTCS,术式并发症及处理,,5,,复杂的肝内胆管结石,,复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,,,胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症,.,,复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再次手术产生恐惧,.,,6,,肝内胆管结石和胆管狭窄,,指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄,;,,由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，一直是外科的难点。
在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结石,16.1%,，其中,25-40%,合并有胆管狭窄，合并胆管狭窄的结石复发率可高达,50,％7,,肝内胆管结石,,,8,,肝胆管结石的分型,,Tsunada,等（,1985,）根据结石的部位，是否有肝内胆管狭窄和,/,或肝内胆管局限性扩张分,4,型Type I,：,无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小；,,Type II,：,弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆总管结石，亦可伴有胆囊结石又称为继发性肝内胆管结石,Type III,：,一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄；,,Type IV,：,左右肝叶,III,型所见III,型和,IV,型结石多数位于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石,,9,,传统的肝内胆管结石的治疗,,肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一根治方法胆总管切开取石术，术中放置,T,管引流，术后用胆道镜取肝内胆管结石胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成，约,20%,的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。
传统术式的弊端：开放性手术，对患者造成的创伤及心理压力大,,10,,胆管结石形成的原因,,胆汁返流,,胆管狭窄,,胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁返流性胃炎）,,自身免疫疾病，肠道菌群失调11,,经皮经肝胆管取石术,(PTCS),,是在经皮经肝胆管穿刺术,(PTC),，建立进入肝内胆管通道的基础上,,利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗方法12,,PTCS,手术适应症,,胆肠吻合术后 ，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连，特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总管的移位十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手术对十二指肠的损伤，引起手术并发症患者手术风险大，不能耐受手术的,,患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术13,,PTCS,的优点,,微创，避免开腹，对周围组织损伤小对反复手术后、和,/,或粘连严重者，可减少肠管损伤和胆管损伤的风险麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和,/,或心肺功能差的患者手术的风险14,,改良,(PTCS),和传统,(PTCS),,改良,(PTCS),：先行,PTCD,，４－５天后行筋膜扩张至１,6F,的窦道，并植入１,6F,的鞘管，进行内镜治疗．,传统,(PTCS),：先行,PTCD,，二周后行筋膜扩张至１２,F,的窦道，再二周后扩张至１８,F,的窦道，进行内镜治疗．,,15,,一期,PTCS,,一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基础上不断改良，在,B,超定位下直接穿刺目标胆管，一期扩张到,F16,的瘘道，一期取石，碎石。
16,,改良的,PTCS,与传统,PTCS,的区别,,传统的,PTCS,扩张瘘道时间过长，扩张至,F16~F18,的隧道要,4,周的时间,,改良,PTCS,术一期行经皮肝穿术，并扩张至,16F,的窦道，一期用肾镜取石术对一次不能取净结石，,3~4,天后再经窦道取石17,,改良,PTCS,术与传统,PTCS,的区别,,缩短手术周期，缩短住院时间,,梗阻性黄疸经,PTCD,引流后，胆管压力减低，胆管直径缩小变细，使,2,期扩张窦道进入肝内胆管变得困难，因此改良的,PTCS,术比传统的成功率高18,,禁忌症,,与,PTCD,术相同,,无绝对禁忌症,,相对禁忌症为：凝血功能障碍，血小扳减少19,,主要内容,,PTCS,术式演进,,改良型,PTCS,术式的适应症及优势,,改良型,PTCS,术式操作及注意事项,,改良型,PTCS,术式并发症及处理,,20,,,B,超定位穿刺,,,,21,,器械准备,,胆道镜，套石网蓝输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎石杆，取石钳．,,PTC,穿刺针，筋膜扩张器（,8F-18F),，,斑马导丝，鞘管（１６－,18F,）冷光源，摄像系统液电碎石，钬激光22,,手术器械,,,23,,手术器械,,,24,,内镜的选用,,首选硬式肾镜。
使用硬镜的优势：,,工作通道大，水流大，操作方便,,对狭窄的胆道，可用镜身直接进行扩张,,调整鞘管和放置内涵管都比较容易,,软镜多用于二期手术后，硬镜难以取到的结石25,,硬镜的优势,,选择李式肾镜,F8/F11,，窦道,F14,－,F16,，镜身前端可进入,4,级胆管，工作通道为,F5,，液电碎石，钬激光，气压胆道碎石，,COOK’S,网篮均可满足硬镜比软镜磨损小，寿命长，在临床中广泛运用对狭窄胆管有扩张作用26,,术前手术区域外观,,,,27,,PTCD,定位,,采用术中,B,超定位术中,C,臂机,X,线下定位28,,,B,超定位穿刺,,,,29,,CB,－,X,光机影像,,,,30,,,,,31,,,,,32,,,,,33,,,,,34,,,,,35,,,,,36,,,,,37,,麻醉,,局部麻醉，术中给予度冷丁或安定肌注,,硬外麻醉,,,38,,手术步骤,,先行,PTCD,术放入导丝，放置,8F,的胆管引流管4-6,天再用筋膜扩张器扩张至,16F,的隧道，用李式肾镜取石，碎石术后,2,天，胆管造影，了解取石情况39,,手术难点,,PTCD,术的定位要求穿刺有胆道结石并扩张胆管．,,扩张窦道，要求扩张口径逐次渐进逐步扩张，并扩张的深度要到位，必要时,C,臂机下定位扩张，扩张后放置鞘管后有胆汁溢出。
40,,手术技巧,,术前常规,CT,检查，了解有无肝脏硬化，肝内结石的部位和拟行穿刺胆管的位置,,手术中穿刺扩张的技巧：,,术中注意采用扩张口径,F16,的微造瘘技术,,术中采用鞘管保护瘘道技术和内镜的熟悉操作有密切的关系在,B,超监视下，避开血管及肠管，选择已扩张超过,6MM,以上的胆管是穿刺成功和减少并发症的关键41,,对胆管狭窄的处理,,我们扩张后随即置入鞘管保护瘘道；,,经皮肾镜通过此瘘道进入肝内胆管，器械不直接与肝瘘道壁接触，直视下镜下碎石；,,在取净吻合口上方结石并确定狭窄性质，对膜性狭窄，用球囊扩张或镜身扩张；,,对瘢痕性狭窄必须于扩张后置入相应粗细的质地较硬地内涵管引流，必要时用电钩切开狭窄并扩张，放置支撑管,3,月后才拔除42,,切开,,,,43,,B,超定位,,,,44,,扩张中出血,,,,45,,,46,,,47,,,48,,,,,49,,,50,,,51,,,52,,穿刺,,,,53,,进镜,,,,54,,,,,55,,胆管镜下结石影,,,56,,胆管镜下结石影,,,57,,胆管镜下结石影,,,58,,术后造影,,,59,,术后造影,,,60,,术后,CT,扫描未见结石,,,61,,经皮经肝微造瘘术的注意事项,,使用有长度标志的扩张管更好,,条件允许情况下，在,CB,－,X,光下定位尤佳,,穿刺扩张过程的顺利,,肝内胆管内径大于或等于７ＭＭ,,扩张胆管要到位，有胆汁溢出,,扩张时，如遇瘘道有活动性出血，则使用合适的鞘管压迫１５分钟止血。
止血后再进行操作,,,,62,,主要内容,,PTCS,术式演进,,改良型,PTCS,术式的适应症及优势,,改良型,PTCS,术式操作及注意事项,,改良型,PTCS,术式并发症及处理,,63,,并发症,,胆漏,,胆道感染,,胆汁性腹膜炎,,胆道出血,,结石残留,,气胸,如何降低胆道出血和胆汁外漏的发生？,,——,是治疗的关键64,,胆道出血及处理,,胆管穿刺术可引起胆道出血，胆道出血的原因是穿刺或扩张窦道时误伤了胆管壁上的滋养血管或与胆管伴行的门脉血管及分支在扩张窦道时，出现胆道出血，可采用放置硬鞘管压迫,10,分钟，待出血停止后再进行手术，若仍有出血，中止手术，放置引流管观察，过,3,天后再行,2,期,PTCS,术65,,胆道出血的预防,,对合并肝硬化，门脉高压的患者应选择远离肝门区的胆管穿刺，扩张窦道可分,2,期进行，减少术中出血机会术中采用彩色,B,超定位，区分胆管和门静脉，避免损伤血管66,,胆漏,,处理办法：,,术后加强对胆道引流管的护理：,,注意术后胆管引流管有无阻塞,,选择合适直径的管道,,避免小结石堵塞管道引起胆漏的发生 67,,胆道出血,,扩张窦道时造成胆道、胆管静脉瘘和碎石时引起的胆道出血：中止手术，用合适鞘管压迫止血。
碎石时，要保持视野清晰，避免损伤胆管壁处理办法：,,选择穿刺部位远离肝门区，肝门区胆管的滋养血管较粗，易发生胆道出血彩色,B,超定位，避免穿刺误伤门静脉,,对有肝硬化，门脉高压的患者，采用微造瘘和分次扩张技术68,,胆道残石,,镜下碎石工具的选择：,,液电碎石,,超声碎石,,钬激光,,气压胆道碎石胆管结石的特点：易碎性，移动性，慧星观取石工具：网篮，取石钳配合胆道软镜技术69,,降低残石率,,软硬兼施,,双造瘘,,扩张狭窄的胆管，输尿管内支架,,Ｃ臂机下定位,,,70,,PTCS,术后病人的观察,,患者有无气胸，腹膜炎等临床表现,,气胸,——,穿刺定位偏高，进入胸腔腹膜炎,——,胆汁渗漏必要时，冲洗或更换引流管引流管的胆汁性质和流量,,胆汁性质,——,有无胆道出血，大出血，脓性胆汁，碎石排出流量,——,引流管有无堵塞，脱出，移位，肠液有无返流71,,讨论,,经皮经肝胆管穿刺取石技术具有创伤小，并发症少的优点对难以从胆总管路径进入肝内胆管进行治疗的病例是一新的治疗途径对危重的病人，不能耐受手术的可利用,PTCD,管的通道进行治疗72,,总结,,经皮经肝胆管穿刺取石技术是微创治疗肝内胆管疾病的新的方法。
经皮经肝胆管穿刺取石技术的不断改进，为微创治疗肝内胆管结石创造了条件73,,,,,74,,,,,75,,术后，结石消失,,,,76,,病例介绍,,高,XX,，男性，,67,岁,,3,年前因胆囊结石行胆囊切除术,,2,年前因肝内外胆管结石行胆总管切开取石术,,半年前因阻塞性黄疸在当地医院,EST,和胆管内支架管引流，现再次阻塞性黄疸入院77,,,,,78,,,,,79,,,,80,,,,81,,,,82,,,,83,,,,84,,,,85,,,,86,,,,87,,,,88,,,,,89,,,,90,,谢谢！,,91,,。