慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人二、服务内容（一）筛查1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导高危人群包括：（1） 具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者 （2） 连续或累积吸烟6 个月或以上者 （3） 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者 （4） 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。
5） 儿童时期重度下呼吸道感染者6） 有COPD 家族史者二）随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》1.病史采集1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素2.体格检查1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双肺啰音等体征3.辅助检查根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目和推荐项目1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6分钟步行距离测定等。
4.问卷评估用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活质量进行评估，并记录评分mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）呼吸困难等级评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度简略描述0分只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1分在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2分由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3分在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4分因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘慢阻肺评估测试（CAT）问卷1我从不咳嗽0 1 2 3 4 5我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1 2 3 4 5我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3 4 5我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来0 1 2 3 4 5当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响0 1 2 3 4 5我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信心外出0 1 2 3 4 5因为我有肺病对于外出我完全没有信心7我睡得好0 1 2 3 4 5因为我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一点精力都没有 以上各项得分加总，总分 6分钟步行距离生命质量评估表（EQ—5)(CH)5.慢阻肺综合评估。
使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估肺功能检查确诊慢阻肺吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%气流受限程度分级分级FEV1/预计值%GOLD 1FEV1≥80%预计值GOLD 250%≤FEV1＜80%预计值GOLD 330%≤FEV1＜50%预计值GOLD 4FEV1＜30%预计值慢阻肺综合评估2143一年内急性加重历史0-1次（未导致住院）≥2或导致住院≥1次气流受限GOLD分级CAT＜10 mMRC 0-1 CAT≥10 mMRC≥2 呼吸系统症状/生活质量评分 (C)(D)(A)(B)（三）分类干预根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：一级预防（高危人群），二级预防（临床前预防）和三级预防（临床规范诊治），对于符合高危人群的病例需要动态随访，定期检测肺功能，每年至少一次同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊断慢阻肺并给予干预已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳定期高风险、急性加重期，根据不同管理等级，建议制定以下的随访计划：项目 一级管理二级管理急性加重期管理管理等级稳定期低风险稳定期高风险急性加重期管理对象慢阻肺稳定期A+B组患者慢阻肺稳定期C+D组患者慢阻肺急性加重患者（呼吸系统症状恶化导致需要改变药物治疗方案）建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗(确诊后)A组按需或酌情使用B组立即开始立即开始立即开始随访周期6个月一次3个月一次按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理随访肺功能1年一次6个月一次按需，稳定后按稳定期分级管理随访症状6个月一次3个月一次按需，稳定后或出院后1个月，以后按稳定期分级管理随访急性加重史（包括住院史）6个月一次3个月一次稳定后按稳定期分级管理随访合并症1年一次1年一次按需，稳定后按稳定期分级管理转诊必要时必要时必要时1. 稳定期慢阻肺管理药物治疗（1） 对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗。
至少6个月随访一次，1年进行一次肺功能检查2） 对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，立即开始药物治疗至少3个月随访一次，6个月进行一次肺功能检查3） 慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物4） 慢阻肺起始药物治疗管理首选方案次选方案替代方案A组短效抗胆碱能药物（SAMA）（需要时） 或短效β2受体激动剂(SABA)（需要时）长效抗胆碱能药物(LAMA) 或 长效β2受体激动剂(LABA) 或 短效抗胆碱能药物(SAMA)联合短效β2受体激动剂(SABA)茶碱B组长效抗胆碱能药物(LABA) 或 长效β2受体激动剂(LABA)长效抗胆碱能药物(LAMA)联合长效β2受体激动剂(LABA)短效β2受体激动剂(SABA) 和/或短效抗胆碱能药物(SAMA)茶碱C组吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂 (ICS+LABA) 或长效抗胆碱能药物(LAMA)长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂(LAMA+LABA) 或长效抗胆碱能药物(SAMA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂 或长效β2受体激动剂(SABA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂短效β2受体激动剂 和/或短效抗胆碱能药物(SABA+/SAMA)茶碱D组 吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA) 或/和长效抗胆碱能药物 (LAMA)吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA) 或吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(LAMA)和磷酸二酯酶-4抑制剂 或长效抗胆碱能药(LAMA)物联合磷酸二酯酶-4抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效β2受体激动剂(SABA) 和/或短效抗胆碱能药物(SAMA)茶碱非药物干预慢阻肺非药物治疗管理患者组基本治疗推荐取决于当地情况A组戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B-D组戒烟（可包含药物治疗）肺康复治疗、家庭氧疗、家庭无创机械通气体力活动流感疫苗肺炎疫苗2.慢阻肺急性加重期患者管理。
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生活质量、使症状加重、肺功能恶化、住院病死率增加、医疗费用增加，因此社区全科医生需注意识别慢阻肺急性加重期患者1）慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短效β2-受体激动剂或联合应用吸入短效β2-受体激动剂和短效抗胆碱药物2）较严重的病例可给予较大剂量雾化吸入激素治疗，并加用抗菌药物3）若经过初步治疗病情得以控制，可于病情稳定后1个月随访3.转诊指征1)社区转上级医院：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要考虑转诊到上级医院就诊或住院治疗：（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄；（7）诊断不明确；（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。
2）上级医院转回社区（其中之一就可以）：（1） 稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访2） 急性加重的预防3） 需要家庭氧疗与无创机械通气病人 （4） 适宜留在一级医院者：无合并脏器衰竭的AECOPD患者；年龄小于65岁 （5） 肺功能轻～中度受损，每年急性加重次数少于2次3）远程会诊：①会诊医师：三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家②会诊对象：COPD相关的急重症、疑难病例③会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展评估患者是否正确掌握吸。