深部真菌感染深部真菌感染持久性的困惑持久性的困惑北京大学北京大学 第一医院第一医院 陈旭岩陈旭岩北京大学第一医院 陈旭岩内容提要内容提要n n现状和困惑现状和困惑n n早期诊断为核心的有限的已有共识早期诊断为核心的有限的已有共识n n早期、足量、足疗程的治疗原则早期、足量、足疗程的治疗原则n n病例分享病例分享n n主要抗真菌药物和指南方案主要抗真菌药物和指南方案现状和困惑现状和困惑北京大学第一医院 陈旭岩Martin et al, NEJM 2003;348:1546侵袭性真菌感染不断增加的现状北京大学第一医院 陈旭岩医院获得血流感染病原菌分布医院获得血流感染病原菌分布* *Pathegens Pathegens 病原菌分布（％）病原菌分布（％）TotalTotal(20978)(20978)ICUICU(10515)(10515)Non-ICU WardNon-ICU Ward(10442)(10442) CoNSCoNS31.331.335.935.926.626.6S.aureusS.aureus20.220.216.816.823.723.7 Enterococcus spp.Enterococcus spp.9.49.49.89.89.09.0 Candida spp.Candida spp.9.09.010.110.17.97.9E.ColiE.Coli5.65.63.73.77.67.6 Klebsiella spp.Klebsiella spp.4.84.84.04.05.55.5 P.aeruginosaP.aeruginosa4.34.34.74.73.83.8Enterobacter spp.Enterobacter spp.3.93.94.74.73.13.1 Serratia spp.Serratia spp.1.71.72.12.11.31.3A.baumanniiA.baumannii1.31.31.61.60.90.9* * CID 2004,39:309-17,USA 49CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，所医院，1995.3-2002.9,241791995.3-2002.9,24179例医院例医院BSIBSI前瞻调查前瞻调查北京大学第一医院 陈旭岩医院获得血流感染发病率和病死率医院获得血流感染发病率和病死率* *PathegensPathegensBSIs Per BSIs Per 10000 10000 admissionsadmissionsCrude mortality %Crude mortality % TotalTotalICUICUNon-ICUNon-ICU CoNSCoNS15.815.820.720.725.725.713.813.8 S.aureusS.aureus10.310.325.425.434.434.418.918.9 Enterococcus Enterococcus spp.spp.4.84.833.933.943.043.024.024.0 Candida spp.Candida spp.4.64.639.239.247.147.129.029.0 E.ColiE.Coli2.82.822.422.433.933.916.916.9 Klebsiella spp.Klebsiella spp.2.42.427.627.637.437.420.320.3 P.aeruginosaP.aeruginosa2.12.138.738.747.947.927.627.6 Enterobacter Enterobacter spp.spp.1.91.926.726.732.532.518.018.0 Serratia spp.Serratia spp.0.90.927.427.433.933.917.117.1 A.baumanniiA.baumannii0.60.634.034.043.443.416.316.3* * CID 2004,39:309-17,USA 49CID 2004,39:309-17,USA 49所医院，所医院，1995.3-2002.9,241791995.3-2002.9,24179例医院例医院BSIBSI前瞻调查前瞻调查北京大学第一医院 陈旭岩念珠菌在酵母菌中持续保持绝对优势念珠菌在酵母菌中持续保持绝对优势念珠菌在酵母菌中的比例始终超过念珠菌在酵母菌中的比例始终超过95%95%一项涉及全球一项涉及全球121121个研究中心的监测结果个研究中心的监测结果3 3(N=20998)(N=11698)(N=21804)(N=24680)(N=33002)3. Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 20053. Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2005; ;43(12):5848-5859.43(12):5848-5859.念珠菌的比例念珠菌的比例(%)(%)北京大学第一医院 陈旭岩念珠菌占临床分离真菌的比例超过念珠菌占临床分离真菌的比例超过90%90%2. 2. 徐英春。
徐英春20042004年年1 1月月-2005-2005年年4 4月北京协和医院监测资料月北京协和医院监测资料( (未发表未发表) )20042004年年1 1月月-2005-2005年年4 4月北京协和医院真菌监测资料月北京协和医院真菌监测资料(N=948)(N=948)2 2北京大学第一医院 陈旭岩念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原体念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原体1. 1. 粟芳等中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20062006，，1616（（4 4）：）：445-447 445-447 20042004年年6 6月月-2005-2005年年3 3月期间，首都医科大学附属北京朝阳医院月期间，首都医科大学附属北京朝阳医院 对对350350株深部真菌感染标本分离鉴定结果株深部真菌感染标本分离鉴定结果1 13 3北京大学第一医院 陈旭岩白色念珠菌是外科手术、白色念珠菌是外科手术、ICUICU、实体肿瘤念、实体肿瘤念 珠菌血症患者最常见的致病真菌珠菌血症患者最常见的致病真菌2 22. Tortorano MA et al. Int J Antimicrob Agents 2006:359-366.2. Tortorano MA et al. Int J Antimicrob Agents 2006:359-366.4 4种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布外科手术外科手术 (n=933)(n=933)重症监护重症监护 (n=839)(n=839)实体肿瘤实体肿瘤 (n=471)(n=471)发病率发病率(%)(%)白色念珠菌白色念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌其它其它4 4北京大学第一医院 陈旭岩AIDS插管等侵袭性 治疗肿瘤和免疫抑制治疗骨髓和实体器官移植广谱抗生素治疗真菌感染不断增加的原因—高危人群的增多医学和相关科学的进步医学和相关科学的进步北京大学第一医院 陈旭岩深部真菌病临床诊断困难深部真菌病临床诊断困难n n临床表现缺乏特征性临床表现缺乏特征性n n原发病重，感染易被掩盖原发病重，感染易被掩盖n n大多数深部真菌是人体正常寄殖菌大多数深部真菌是人体正常寄殖菌n n菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群 改变，念珠菌增多改变，念珠菌增多n n与细菌性感染同时存在与细菌性感染同时存在n n医生忽视早期和反复做真菌学调查医生忽视早期和反复做真菌学调查n n实验室环境和方法学限制实验室环境和方法学限制北京大学第一医院 陈旭岩困扰我们的问题困扰我们的问题n n何时干预真菌才叫做何时干预真菌才叫做““早早””？！？！uu如何解读标本培养和药敏结果？如何解读标本培养和药敏结果？uu倏忽间倏忽间分不清预防和治疗？！分不清预防和治疗？！uu预防的利与弊，获益或代价？预防的利与弊，获益或代价？n n何种药物干预？如何定位分层？何种药物干预？如何定位分层？n n那幅临床画面是否仍是唯一？那幅临床画面是否仍是唯一？北京大学第一医院 陈旭岩Clinical picture and Diagnosis Clinical picture and Diagnosis “a febrile, antibacterial “a febrile, antibacterial antibiotic-unresponsive, antibiotic-unresponsive, heavily colonized patient in heavily colonized patient in the ICU”the ICU”概念与早期诊断提示概念与早期诊断提示北京大学第一医院 陈旭岩概念概念n nDefiniteDefinite 确诊确诊uuHistologic evidence of invasive infection on Histologic evidence of invasive infection on biopsy or autopsy, orbiopsy or autopsy, or 活检或尸检的组织学证据；或活检或尸检的组织学证据；或uuMicrobiologic evidence of infection in 2 Microbiologic evidence of infection in 2 separate, normally sterile, closed body cavities separate, normally sterile, closed body cavities or organs, excluding bladder or sputumor organs, excluding bladder or sputum 两个分离的正常无菌的密闭的体腔或两个分离的正常无菌的密闭的体腔或 器官，不包括膀胱和痰，侵入性感染器官，不包括膀胱和痰，侵入性感染 的微生物学证据的微生物学证据北京大学第一医院 陈旭岩概念概念n nPresumedPresumed 可能（推断）可能（推断）uuPositive blood culture by venipuncture, orPositive blood culture by venipuncture, or 穿刺血培养阳性；或穿刺血培养阳性；或uupositive culture for yeast from any single closed, positive culture for yeast from any single closed, normally sterile body cavity or organ as above, ornormally sterile body cavity or organ as above, or 任何单独密闭正常无菌体腔或器官的任何单独密闭正常无菌体腔或器官的 阳性培养结果；或阳性培养结果；或北京大学第一医院 陈旭岩概念概念n nPresumedPresumed 可能（推断）可能（推断）uuIntradermal catheter tip culture with >15 colonies of Intradermal catheter tip culture with >15 colonies of yeast, oryeast, or 深部导管尖端培养超过深部导管尖端培养超过1515菌落；或菌落；或uuDeep surgical site infection with positive culture as per Deep surgical site infecti。