第第四章四章生产性粉尘和职业性肺部疾生产性粉尘和职业性肺部疾患患第一节第一节、概述概述一、生产性粉尘一、生产性粉尘（一）（一）概念：概念：在生产过程中形成的并能较长时间漂浮在生产过程中形成的并能较长时间漂浮在空气中的固体微粒在空气中的固体微粒（二）（二）来源：来源：矿山开采矿山开采：凿岩凿岩、爆破爆破、破碎、运输等破碎、运输等冶金和机械制造冶金和机械制造：备料备料、粉碎粉碎、筛分、配料等筛分、配料等皮毛、纺织工业皮毛、纺织工业（三）（三）分类：分类：无机粉尘无机粉尘（inorganic dust）：矿物性粉尘：矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤尘石英、石棉、滑石、煤尘、稀土、稀土等等金属性粉尘：金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁等及其铝、铅、锰、锌、铁等及其化合化合物物人工无机尘：人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂等水泥、玻璃纤维、金刚砂等有机粉尘有机粉尘(organic dust)：动物性粉尘：动物性粉尘：皮毛、丝皮毛、丝、骨、角质粉尘、骨、角质粉尘等等植物性粉尘：植物性粉尘：棉、麻、谷物、甘蔗、棉、麻、谷物、甘蔗、烟草烟草、木木尘等尘等人工有机尘：人工有机尘：合成合成树脂树脂、合成纤维、橡胶等、合成纤维、橡胶等混合性粉尘混合性粉尘(mixed dust)：（多见）煤矽尘、电焊烟尘等（多见）煤矽尘、电焊烟尘等（四）（四）特性及意义：特性及意义：化学组成：化学组成：决定危害的性质决定危害的性质 粉尘浓度和接尘时间：粉尘浓度和接尘时间：与危害程度呈正相关与危害程度呈正相关 分散度分散度：与与阻留部位、阻留率阻留部位、阻留率有关有关 指指粉尘颗粒的大小粉尘颗粒的大小，以粉尘，以粉尘粒径粒径大小或质量组成百大小或质量组成百分比来表示分比来表示分散度分散度 比表面积比表面积生物活性生物活性危害危害 悬浮时间悬浮时间 吸入吸入不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉尘呼吸性粉尘15m15m15m非吸入性粉尘非吸入性粉尘上呼吸道上呼吸道支气管支气管细支气管细支气管肺泡肺泡101015m15m5 510m10m5m10）硅酸盐肺硅酸盐肺(silicatosis)：结合结合SiO2(石棉、滑石、水泥、云母石棉、滑石、水泥、云母等等)炭尘肺炭尘肺(carbon pneumoconiosis)：煤、炭黑、石墨、活煤、炭黑、石墨、活性碳等性碳等混合性尘肺混合性尘肺(mixed dust pneumoconiosis)：游离游离SiO2和和其他粉尘混合尘其他粉尘混合尘金属金属尘肺尘肺(metallic pneumoconiosis)：铝尘肺、电焊工尘铝尘肺、电焊工尘肺等肺等q12种法定尘肺：种法定尘肺：(2013年职业病目录年职业病目录)矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺 （注：据（注：据职业性尘肺病的诊断职业性尘肺病的诊断（GBZ 70-2015)GBZ 70-2015)和和职业性尘肺病的病理诊断职业性尘肺病的病理诊断(GBZ 25-2014)(GBZ 25-2014)可以诊可以诊断的其他尘肺列为第十三种尘肺）断的其他尘肺列为第十三种尘肺）20201616年全国尘肺发病情况年全国尘肺发病情况n20201616年共报告尘肺病新病例年共报告尘肺病新病例2727，992992例例 n在在2727，992992例尘肺病新病例中例尘肺病新病例中 煤工尘肺和矽肺占煤工尘肺和矽肺占9 95 5.4 49 9 20201616年全国尘肺发病情况年全国尘肺发病情况n尘肺病仍是我国最严重的职业病：尘肺病仍是我国最严重的职业病：20201616年报告尘肺病新病例年报告尘肺病新病例占职业病报告总例数的占职业病报告总例数的8888.3 36%6%n发病工龄缩短发病工龄缩短n群发性尘肺病时有发生群发性尘肺病时有发生n超过半数的尘肺病分布在中、小型企业超过半数的尘肺病分布在中、小型企业 （七）（七）生产性粉尘生产性粉尘的防护与控制的防护与控制n八字方针：八字方针：革、水、密、风、护、管、教、查革、水、密、风、护、管、教、查尘肺综合性控制措施：尘肺综合性控制措施：法律措施法律措施 技术技术措施措施 个体防护个体防护 健康监护健康监护 法律措施：法律措施：中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国尘肺病防治条例中华人民共和国尘肺病防治条例粉尘作业工人医疗预防措施实施办法粉尘作业工人医疗预防措施实施办法工作场所有害因素职业接触限值工作场所有害因素职业接触限值其他法规规章其他法规规章 根据法规将生产环境空气中粉尘浓度控制在容许标根据法规将生产环境空气中粉尘浓度控制在容许标准以下准以下。
2.技术措施：技术措施：革：革：改革工艺和革新生产设备改革工艺和革新生产设备水：水：湿式作业湿式作业密：密：密闭尘源密闭尘源风：风：抽风除尘抽风除尘3.个体防护个体防护：护：护：个体防护个体防护(戴防尘口罩、戴防尘口罩、防尘眼镜、防尘衣防尘眼镜、防尘衣)教：教：加强宣传教育加强宣传教育（个人卫生、体育锻炼、加强（个人卫生、体育锻炼、加强营养）营养）健康监护健康监护：查：查：粉尘浓度的监测粉尘浓度的监测，职业人群的健康监护职业人群的健康监护第第二二节节 游离二氧化硅粉与矽肺游离二氧化硅粉与矽肺矽肺矽肺(silicosis)：在生产过程中长期吸入在生产过程中长期吸入游离游离SiO2粉尘粉尘而而引起的引起的以以肺肺部部弥漫性纤维化弥漫性纤维化为主为主的的全身性全身性疾病疾病矽尘：矽尘：含游离含游离SiO2 1010以上的矿物性粉尘游以上的矿物性粉尘游 离离SiO2按晶体结构不同，分为：结晶型、隐按晶体结构不同，分为：结晶型、隐 晶型、无定型晶型、无定型石英石英玛瑙玛瑙硅藻土硅藻土速发性矽肺速发性矽肺(acute silicosis)：持续吸入高浓度：持续吸入高浓度高游离高游离SiO2含量粉尘，经含量粉尘，经12年即可发病年即可发病晚发性矽肺晚发性矽肺(delayed silicosis)：在较：在较短时间短时间接接触触高浓度高浓度矽尘后脱离矽尘作业，当时矽尘后脱离矽尘作业，当时X线未显线未显示矽肺改变，示矽肺改变，若干年后若干年后发生矽肺发生矽肺一、一、主要接尘作业主要接尘作业：矿山的开采；矿山的开采；隧道工程；隧道工程；冶金、制造、加工业；冶金、制造、加工业；(石粉、玻璃、陶瓷等石粉、玻璃、陶瓷等)机械制造业；机械制造业；珠宝和石器加工珠宝和石器加工二、二、影响影响发病的主要发病的主要因素：因素：游离游离SiO2含量含量游离游离SiO2类型：类型：n结晶型结晶型 隐晶型隐晶型 无定型无定型n磷石英磷石英 方石英方石英 石英石英 柯石英柯石英 超石英超石英粉尘浓度、分散度、接尘时间粉尘浓度、分散度、接尘时间粉尘蓄积量粉尘蓄积量防护措施防护措施接尘者的个体因素接尘者的个体因素三、三、发病机制：发病机制：巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬崩解死亡崩解死亡尘粒被再吞噬尘粒被再吞噬 崩解崩解反复反复发病发病(首要因素首要因素)巨噬细胞崩解死亡机制：巨噬细胞崩解死亡机制：硅烷醇基团：硅烷醇基团：氢键氢键通透性通透性、流动性、流动性破裂破裂直接损伤细胞膜：直接损伤细胞膜：通透性通透性 钙稳态失调钙稳态失调脂质过氧化脂质过氧化抗原抗体复合物沉积抗原抗体复合物沉积矽尘刺激效应细胞分泌细胞因子，调控纤维化进程矽尘刺激效应细胞分泌细胞因子，调控纤维化进程;免疫反应参与矽结节的形成。
免疫反应参与矽结节的形成机械刺激阶段机械刺激阶段化学毒性阶段化学毒性阶段免疫反应阶段免疫反应阶段四、四、病理改变：病理改变：基本病理改变：基本病理改变：弥漫性弥漫性间质间质纤维化纤维化和和硅结节硅结节（特征性改变）（特征性改变）形成形成显微镜下观察：显微镜下观察：圆形或卵圆形、圆形或卵圆形、结节外周和纤结节外周和纤维束之间可见粉尘颗粒、尘细胞维束之间可见粉尘颗粒、尘细胞分型：分型：结节型：结节型：长期、高含量长期、高含量弥漫性间质纤维化型：弥漫性间质纤维化型：长期、低含量长期、低含量/累积接尘量小累积接尘量小矽性蛋白沉积症：矽性蛋白沉积症：短期、高分散度、高含量短期、高分散度、高含量团块型：团块型：晚期晚期肉眼观察：肉眼观察：矽结节：稍隆起于肺表面，呈半球状，约矽结节：稍隆起于肺表面，呈半球状，约15mm肺表面黑色炭末沉着，肺表面黑色炭末沉着，见多个矽结节见多个矽结节矽结节呈青灰色，有陶瓷矽结节呈青灰色，有陶瓷样光泽，部分结节融合样光泽，部分结节融合肉眼观察：肉眼观察：胸膜下见多胸膜下见多个矽结节个矽结节镜下：正常肺镜下：正常肺 正常肺正常肺的呼吸部分：肺泡管、肺泡囊和肺泡的呼吸部分：肺泡管、肺泡囊和肺泡肺泡囊肺泡管肺泡镜下：矽结节镜下：矽结节（silicotic nodule）典型的矽结节：典型的矽结节：中间淡红色为增生的胶原纤维中间淡红色为增生的胶原纤维矽结节镜下：矽结节镜下：矽结节 典型葱皮样结节典型葱皮样结节：中央无细胞成分，旁侧有一中央无细胞成分，旁侧有一血管血管（石粉厂磨粉工石粉厂磨粉工14年年）血管结节镜下：矽结节镜下：矽结节 成排的典型结节成排的典型结节（抛光工（抛光工16年）年）镜下：弥漫性纤维化镜下：弥漫性纤维化 肺间质和肺泡重度纤维化，胶原纤维大量形成肺间质和肺泡重度纤维化，胶原纤维大量形成肺上皮细胞增生肺上皮细胞增生 （矿山掘进工（矿山掘进工6年）年）肺泡胶原纤维镜下：弥漫性纤维化镜下：弥漫性纤维化 肺间质明显纤维化，肺泡腔狭窄肺间质明显纤维化，肺泡腔狭窄 （石粉厂装（石粉厂装料工料工12年）年）肺泡腔肺间质镜下：团块型病变镜下：团块型病变 融合团块融合团块：组织结构为大量纵横交错的变形胶原纤维组织结构为大量纵横交错的变形胶原纤维淋巴细胞浸润，肺泡毁损淋巴细胞浸润，肺泡毁损 （石工石工21年年）胶原纤维淋巴细胞镜下：矽结核结节镜下：矽结核结节 肺内不整形结节肺内不整形结节(低倍低倍)，中央干酪样坏死，周围纤维，中央干酪样坏死，周围纤维化及少数多核巨细胞化及少数多核巨细胞(矽结核结节矽结核结节)（铸造工（铸造工17年）年）干酪样坏死淋巴细胞 五、五、临床表现临床表现与诊断与诊断 临床表现：临床表现：症状体征：症状体征：无特异性，无特异性，症状病情，在相当长时间内无明显自觉症状咳嗽咯痰、胸闷胸痛、心悸气短 2.2.X线胸片表现：线胸片表现：小阴影小阴影（圆形、不规则形）（圆形、不规则形）和大阴影和大阴影胸膜改变胸膜改变：粘连增厚：粘连增厚肺气肿：弥漫性、局限性、局灶性、泡性肺气肿：弥漫性、局限性、局灶性、泡性肺门肺门和肺纹理和肺纹理改变改变3.3.肺功能改变：肺功能改变：早期即有损害，检查多属正常以混合性通气功能障碍多见矽肺的矽肺的X线胸片表现线胸片表现阴影类型阴影类型X线表现线表现病理基础病理基础小阴影小阴影(10mm)圆形小阴影圆形小阴影p(1.5mm)q(1.5-3.0mm)r(3.0-10mm)圆形或近圆形，边缘整齐或不圆形或近圆形，边缘整齐或不整齐，早期多分布在两肺中、整齐，早期多分布在两肺中、下肺区，密集度低，随病情进下肺区，密集度低，随病情进展，直径增大，密集度增加，展，直径增大，密集度增加，波及上肺区。
波及上肺区若干个矽若干个矽结节的重结节的重叠影叠影不规则小阴影不规则小阴影s(10mm)多分布于两侧上肺区，对称，多分布于两侧上肺区，对称，呈八字形，周围一般有带状灶呈八字形，周围一般有带状灶周性肺气肿周性肺气肿团块型纤团块型纤维化病变维化病变矽肺的矽肺的X X线胸片表现线胸片表现矽砂矿粉碎工小阴影总体密集矽砂矿粉碎工小阴影总体密集度为度为2 2级，分布范围达到级，分布范围达到6 6个肺区个肺区机械厂吹砂工小阴影总体密集度机械厂吹砂工小阴影总体密集度2 2级，级，分布范围达到分布范围达到5 5个肺区右侧叶间胸膜增个肺区右侧叶间胸膜增厚，两下肺区有对称的乳。