关于体液过多的护理汇报人：XXX一、定义个体处于细胞内液或组织间液过多的状态或处于有细胞内液或组织间液过多的一种危险状态注:这一诊断描述的是通过护理的处理能够减少或排除引起水肿的因素或能教给预防性行为的情况血管内液体过多的情况应考虑为合作性问题，而不是护理诊断它们可以被描述为“潜在并发症:充血性心衰”或“潜在并发症:高血容量”二、诊断依据(一)主要依据(一定存在，一项或多项)水肿(外周，骶尾部);皮肤绷紧发亮二)次要依据(可能存在)液体摄入量大于排出量;气短;体重增加三、相关因素(一)病理生理因素1.与急、慢性肾衰引起的调节机制受损有关2.与门静脉高压、血浆胶体滲透压降低、钠潴留有关见于:肝脏疾病;肝硬化;恶性肿瘤;腹水3.与静脉回流受阻有关见于:静脉曲张;周围血管疾病;血栓;慢性静脉炎;不活动三、相关因素(二)治疗因素与肾上腺皮质激素治疗引起的钠水潴留有关三、相关因素(三)情境因素(个体的，环境的)1.与摄入的钠或液体过多有关2.与低蛋白质摄入(例如:偏食、营养不良)有关3.与不活动、过紧的石膏或绷带、站立或坐着时间过长导致的静脉血液淤滞有关4.与妊娠子宫压迫静脉有关5.与乳房切除术后淋巴引流不畅有关。
三、相关因素(四)成熟因素老年:与外周阻力增加和静脉瓣功能下降导致的静脉回流受阻有关四、护理目标电解质平衡;补液一)预期目标表现出个体水肿减轻(特定部位)二)指标陈述水肿的原因;陈述水肿的预防方法五、护理措施电解质管理;液体管理;液体监护;皮肤监测一)一般护理措施1.针对水肿监护皮肤压疮征象轻柔地清洗皮肤皱褶处，小心擦干如果可能，避免用胶带至少每2h更换体位一次五、护理措施2.评估静脉淤滞的情况3.在可能情况下(没有心衰的禁忌)，将水肿的肢体置高于心脏的水平4.评估饮食摄人量和可能引起液体潴留的饮食习惯(如盐的摄入)5.指导个体：阅读食品标签上的钠含量避免方便食品、罐装食品和冷冻食品烹调不用盐，用调料增加味道(柠檬、罗勒、龙艾叶、薄荷)用醋代替食盐，如:可根据口味将23茶匙食醋加到3784mL-5676mL食物中五、护理措施6.指导个体不穿连裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，有可能时就使两腿抬高五、护理措施7.针对上肢淋巴引流受阻：将上肢放于枕头上并抬高在健侧上肢测量血压不在患侧注射或静脉点滴保护患肢以免受伤指导个体避免用强洗涤液、携带过重的背包、夹烟卷，损伤角质层或倒刺、接近热烤箱、戴首饰或手表以及使用布质绷带。
提醒个体如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时去看医生五、护理措施8.保护水肿的皮肤避免损伤五、护理措施(二)对孕妇的护理措施解释液体潴留的原因(如:雌激素生成增加、影响血流和肾功能的身体姿势)解释在白天和夜里有几次侧卧位躺着的重要性教孕妇:经常将脚抬高;每天最少喝2000mL液体(分34次喝);进食足够的蛋白质，避免高盐食品评估妊娠高血压的早期征象:一周内体重增加超过0.9kg;手指浮肿谢谢观看。