厥证〔晕厥〕诊疗方案一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能渐渐糊涂的一类病症现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注缺乏或缺氧而发生短暂意识丧 失的一种临床综合征常突然发作，因肌力消逝而倒地，但意识丧失时间短、快速糊涂和少 有后遗症 依据意识丧失的时间和深度，可分为：〔1〕晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态， 可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)〔2〕真性晕厥：常由 晕厥样感觉进展而来，意识丧失数秒到数分钟〔3〕惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且 伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁二、病因 引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥1、心源性晕厥（1） 心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等2） 心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物堵塞房室瓣口等3） 心律失常：严峻的快速性心律失常〔阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑〕和过缓性心律失常〔病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等〕。
4） 心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性爆发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能特别等5） 急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏裂开、主动脉夹层裂开、特发性心包炎等2、血管反射性晕厥（1） 血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型2） 直立性性低血压性晕厥：疾病性〔脊髓痨等〕药物性、特发性等3） 迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致4） 颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型3、血源性晕厥（1） 低血糖性晕厥：疾病性〔胰岛细胞瘤等〕、代谢性〔垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等〕、药物性〔胰岛素等〕2） 重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等3） 血气特别性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等4、脑源性晕厥（1） 神经源性晕厥：脑血管病〔脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血性发作等〕、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等2） 精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惊症等5、药源性晕厥（1） 心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等2） 抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等3） 其他药物：长春碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。
三、临床表现 突然发生的短暂〔历时数秒至数分〕意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁意识恢复后可无特别不适或仅有短暂而略微的头晕、乏力等病症其特点与病因 亲热相关：1、诱因：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在苦痛、精神紧急或见到血液时发作2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；3、伴随病症：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等病症；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等病症4、发作时的体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性 晕厥常伴有血压显著上升；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差 20mmHg 以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、特别心音和〔或〕心律不齐等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉特别、偏盲、病理反射阳性等 【四、关心检查1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X 线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和〔或〕心血管造影等检查2、疑诊血管反射性晕厥，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava 动作试验和〔或〕 直立倾斜试验等检查。
3、 疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和〔或〕血液生化等检查4 、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎X 线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅 CT 或MRI、脑血管造影和〔或〕筛选性精神检查等 5、对不明缘由的晕厥，宜作直立倾斜试验直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段该试验前必需停服心血管活性药 物 5 个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日早晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然 后测心率和血压至稳定根底水平此后将将检查床头侧快速上升至60°-80°，每 5 分钟记录一次心率和血压如病人消灭恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱病症时，改为每分钟记录一次直至 45min 或消灭晕厥伴明显心率减慢和血压降低，消灭阳性表现时应马上将患者恢复至平卧位如未消灭晕厥，可将患者恢复至平卧位5min 后，相继分别静滴异丙肾上腺素 1、3、5 μg/min，各持续 5min 后重复该试验，如仍未消灭晕厥为阴性直立倾斜试验的明确适应证：①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作，但患者从事 高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不管晕厥的其它缘由 是否已被排解，均应承受倾斜试验；③虽根本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排解血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相 伴的晕厥。
直立倾斜试验的禁忌证：①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严峻脑血管疾病的晕厥患者 直立倾斜试验阳性推断标准：患者消灭血压下降和〔或〕心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性血压下降标准为：收缩压≤80mmHg 和〔或〕舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%有的患者即使血压未到达标准，但已消灭晕厥或晕厥先兆，仍应推断阳性五、诊断与鉴别诊断依据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、快速糊涂和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断1、以下状况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发 生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白， 且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性2、以下状况应考虑心原性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心律〔率〕转变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时心音听不清或有严峻的心律失常；⑤发作间期心脏听诊觉察有固定的或随体位转变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示QT 间期延长。
3、其它：由卧位突然变为直立位时消灭晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年夜间睡醒后起床排尿时突然消灭的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、脆弱、出冷汗等病症但临床医生罕有目睹晕厥的全过程，晕厥需与以下状况鉴别：〔1〕眩晕：有旋转感而 无意识丧失；〔2〕癔症：多有精神诱因，发病有示意性和多变性特点；〔3〕癫痫失神小发作：儿童期起病，突发突止，表现为突发性注视，意识障碍，伴眼睑和面部的轻度痉挛性运动，极少倾跌；〔4〕癫痫大发作：通常有发绀、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐时间持续 1-2 分钟六、治疗〔一〕中医治疗根本原则——醒神回厥实证——开窍、化痰、辟秽而醒神：适用于邪实窍闭神昏之证以辛香走窜药物为主，具通关开窍作用，剂型：丸、散、气雾、含化、注射适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏虚证——益气回阳救逆通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力而醒神〔二〕证治分类1. 气厥剧痛，或清志剧变，引起面色苍白，四肢厥冷，手足指趾发青，脉微细欲绝，神识昏愦， 临床上称为神经性休克（1） 实证：病症——由情志特别、精神刺激而诱发突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝气不舒，气机逆乱，上壅心胸，堵塞心窍呼吸气粗—肝气上逆于肺，肺气郁闭不宣四肢厥冷—阳气被郁，失于温煦苔薄白，脉浮或沉弦—肝气郁滞，气闭于内证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机治法——开窍，顺气，解郁代表方——通关散合五磨饮子加减急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其糊涂，本法仅适用于气厥实证。
也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服常用药——通关散：皂角—辛温开窍细辛—走窜宣散，合用之以通诸窍糊涂后——五磨饮子：沉香、乌药—降气调肝槟榔、枳实、木香—行气批破滞加檀香、丁香、藿香—理气宽胸加减——肝阳偏亢〔头痛头晕，面赤烦躁〕—加钩藤、石决明、磁石兼有痰热者〔喉中痰鸣，痰壅气塞〕—加胆南星、贝母、橘红、竹沥醒后苦笑无常，睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁临证备要——此类病人常有类似既往病史，发作前有明显的精神因素，故寻常可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类，以理气解郁，调和肝脾（2） 虚证病症——发病前有明显的心情紧急、恐惊、苦痛或站立过久等诱发因素发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱—元气素虚，加之心情紧急、恐惊、疲乏、饥饿等诱因肢冷—阳气衰微，难以温通汗出—卫外不固舌淡，脉沉微小—阳虚气陷之证证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养治法——补气，回阳，醒神代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液〔补气摄津醒神〕 或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水糊涂后—汤剂：四味回阳饮生脉注射液—重在益气生津参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳代表药——人参—大补元气附子、炮姜—温里回阳甘草—和中缓急加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁 食欲不振—白术、茯苓、陈皮临证备要——本证也有反复发作倾向，寻常可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物，健脾和中，益气养血。
另可加用甘麦大枣汤，养心宁神，甘润缓急2. 血厥各种出血，如急性胃、十二指肠出血，女性宫外孕裂开出血大量出血后，低血容量， 面色惨白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，临床称之为出血性休克〔1〕实证病症——平素易发眩晕，多因急躁愤慨或入厕努责排便而发突然昏倒，不醒人事，牙关紧闭—暴怒伤肝，肝气上逆，血随气升，闭阻清窍面赤唇紫，舌红—由于气逆血菀于上脉沉弦—肝气上逆之征证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍治法——平肝潜阳，理气通瘀代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭或以醋或童便火淬，取烟熏鼻汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减常用药—— 归尾、红花、山楂—活血化瘀通瘀煎 乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁泽泻—性下行而泻，引血下行羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风，适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风生地、白芍—滋阴柔肝竹茹、贝母—清热化痰茯神—养心安神桑叶、菊花—清肝泻热甘草—调和药物加减——急躁易怒，肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草兼见阴虚缺乏，眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍宝母〔2〕虚证病症——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后突然昏厥，面色苍白，口唇无华—失血过多，血虚不能上荣四肢振颤—气血不能达于四末，筋脉失养目陷口张，自汗肢冷，气息卑微—营阴内衰，气随血脱舌质淡，脉芤或细数无力—失血过多，阴伤气耗证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养治法——补养气血代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血汤剂：人参养营汤常用药——独参汤—大补元气人参、黄芪—益气 当归、熟地黄—养血白芍、五味子—敛阴白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神肉桂—温养气血生姜、大枣—和中补血陈皮—行气加减—自汗肤冷，呼吸微弱—加附子、干姜口干少津—加麦冬、玉竹、沙参心悸少。