一、申 请（由申请单位填写）（一）申请单位信息单位名称生产许可证号单位地址邮政编码电子邮箱主管人员号码联系人员联系（-）申请监督检验设备信息设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备（使用）编号注册代码轴立置（机昭备 注一个单位同吋中请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件三）提供材料目录1、申请制造监督检验□出示制造许可证原件，提交复印件□提交制造的主要产品及其生产计划复印件2、申请安装改造维修监督检验□出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件□出示施工合同原件，出厂技术资料原件，并提交复印件□出示施工计划原件，并提交复印件，施工过程记录及口榆报告，起重机械还应提供选型证明原件四）申请单位承诺广安市特种设备监督检验所：1、 根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提交上述 监督检验中请，请给予安排我单位对所提供材料的貞实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监•督 检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改2、 关于检验准备工作情况：□符合要求 □不符合要求注：预约现场监督检验时间： 年 月 日申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）： 口期：二、补 正（由检验单位填写）经审杳认为申请单位所提供的材料不齐全（不符合法定形式），请作如下补正：己将上述需补正内容，于 年 月 H按双方约定的 方式书而告知了申请单位的经办（联系）人员： 。
室站负责人（签字）： 日期： 检验单位（行政许可专用章）三、受 理（由检验单位填写）（一）予以受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为符合规定要求，予以受理已安排符合规定要求的检验人员从事 监督检验工作，顶于 年 n 日到现场实诫监督检验己将上述受理情况，于 年 月 日按双方约定的 方式书而通知了申请单位的经办（联系）人员： 室站负责人（签字）： LI期： 检验单位（行政许可专用章）（二）不予受理决定经对申请单位提供的材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围），不了受理不 予受理的具体理由（说明主要情况及依据）：已将上述不予受理悄况，于 年 月 日按双方约定的 方式书而通知了山请单位的经办（联系）人员： O如不服本决定，可在收到本决定书Z日起15 LI内，依法向广安市质量监督局申请行政复议或者3个J1 （法律、法规另有规定的按照规定L1期）内向人民法院提起行政诉讼室站负责人（签字）： 日期： 检验单位（章）注1：检验单位：广安市特种设备监督检验所 地址：广安市城南会展街9号邮政编码：638000 联系：0826-2349279 联系人:詹丽注2：本中请书一式二份，必须是书面中请或；一份返回中请单位，一份由检验单位随 检验证书或报告存档。
序号设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可 证号使用单位设备（使 用）编号使用证号 （承压类）注册代码安装位登 （机电类）层站数量 （电梯类）附件①:申请单位（公章）申请单位经办人（签字）申请监督检验设备信息UMU：。