编号：时间：2021年6月3日澧泉小学学平险参保信息登记表澧泉小学学平险参保信息登记表 家长朋友您好！学平险全称学生平安保险，是以政府主导、保险公司承办、为保障在校生安全而设计的带有公益性的保险产品，是社保的有效补充，该产品具有保费低、保障高、覆盖面广的功能性特点 一、参保对象：全体在校学生 二、保障期限：一年 三、保 费：100元 四、保险责任： 1. 学生意外医疗费用（含门诊）保额最高报销3000元 2. 学生疾病住院（观察期60天,续保无观察期）医疗保险最高报销10000元 孩子在家里、校内、校外的磕磕碰碰、感冒发烧、手足口病等，不限疾病种类，只要住院均可报销，并且同城镇居民医保新农合不相冲突，可分别赔付 举例说明：王小明同学因肺炎发烧住院花费3000元，城镇医保报销1400元，剩余1600元学平险按比例报销其余部分 投保确认单已下发至家长手中，家长如需投保请在纸质投保单和电子信息链接上填写孩子相关信息，务必确保孩子身份证号码准确 费用由班级老师代收后统一交到保险公司，相关咨询服务：13849840658 Q1：学生姓名（与户口本一致） （___ ） ____________ Q2：学生身份证号码 （___ ） ____________ Q3：学生班级（样式：2.1） （___ ） ____________ Q4：监护人姓名 （___ ） ____________ Q5：监护人身份证号码 （___ ） ____________ Q6：联系 （___ ） ____________ 第 3 页 共 3 页。