电子病历共享文档规范 第 部分：住院病程记录阶段小结 范围 的本部分规定了阶段小结的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束 本部分适用于电子病历中的阶段小结的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件 卫生信息共享文档编制规范 术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件 文档内容构成 业务文档内容构成见表，文档示例参见附录 表业务文档内容构成 文档构成信息模块基数 文档头 文档活动类信息 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体 主诉章节 入院诊断章节 诊断记录章节 治疗计划章节 用药章节 住院过程章节 犠犛犜 文档头规范 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表 表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 地域代码，代表中国 文档注册模型，缺省值： ， 文档模板编号 ，其中 文档流水号标识，其中 ，而具体的 值由机器生成，并置于 中 用来说明记录文档的类型，其中 ， ， 卫生信息共享文档编码体系 文档标题，此处为：阶段小结 文档机器生成时间 文档密级代码，其中缺省值： 文档语言类型编码，其中缺省值： 文档集合编号，用以追踪修订版次。
其值由系统自动产生 文档版本号 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表 表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值 ， 患者角色，其中缺省值 犠犛犜 表（续） 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 住院号，其中缺省值 ，而具体的 编号置于 中 患者个人基本信息，其中缺省值 ， 患者身份标识（身份证） ，其中缺省值 ，而具体的编号置于 中 患者姓名 患者性别，应用 标准代码，其中 患者出生日期 患者年龄 文档创作者，缺省值： ， 文档创建时间 指定创作者，缺省值： 作者的唯一标识符，其中 ， 而具体的编号置于 中 医生姓名 文档管理机构信息，其中缺省值 缺省值： 表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中 ， 文档保管的医疗机构标识，其中 ，而具体的编号置于 中 保管机构名称 医师签名 签名日期时间其中， ： 服务者实体 犠犛犜 表（续） 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 其中， 医师 其中缺省值 ， 姓名 小结日期时间 关联活动类规范 关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表。
表关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 小结日期时间 小结日期时 父文档信息，表达本文档与父文档间衍生的关系，以及引用的 父文档相关信息，便于追踪查找更新文档的原始文档及相关 信息 父文档 父文档标识符 文档集序列号 文档版本号 入院日期时间 犠犛犜 表（续） 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 其中， 其中， ， 病床号，其中 ， 其中， 其中， ， 病房号，其中 其中， 其中， ， 病区名称，其中 其中， 犠犛犜 表（续） 元素名称基数说明与描述 对应的数据元标 识符 其中， ， 其中， 科室名称 文档体规范 章节构成 业务文档体章节构成见表。
表业务文档体章节构成 章节名称基数约束描述 主诉章节 主要用于记录患者对自己症状的描述 入院诊断章节 描述患者在入院时的病情的分析诊断 诊断记录章节 描述医师对住院患者当前情况的诊断 治疗计划章节 描述针对患者病情做出的治疗计划或干预 用药章节 对中药煎煮及用药方法描述 住院过程章节 对患者诊疗过程的详细描述 主诉章节 主诉章节条目构成 主诉章节条目构成见表 表主诉章节条目构成 条目名称基数约束描述 主诉条目 对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描述，一般由患 者本人或监护人描述 主诉章节元素组成 主诉章节元素组成见表 犠犛犜 表主诉章节元素组成 元素名称属性基数约束说明与描述 对应的数据元标 识符 主诉章节根元素 主诉章节代码，其中 ， ， ， 人读部分 主诉条目 其中， ， 主诉条目代码，其中 ， 主诉 ： 主诉条目取值，其中 ： 入院诊断章节 入院诊断章节条目构成 入院诊断章节条目构成见表。
表入院诊断章节条目构成 条目名称基数约束描述 入院情况 对患者入院情况的详细描述 入院诊断西医诊断编码 患者入院后初步做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的 编码 入院诊断中医病名代码 患者入院后初步做出的疾病诊断在中医病名特定分类体系中的 代码 入院诊断中医证候代码 患者入院后初步做出的疾病诊断在中医证候特定分类体系中的 代码 入院诊断章节元素组成 入院诊断章节元素组成见表 犠犛犜 表入院诊断章节元素组成 元素名称属性基数约束说明与描述 对应的数据元标 识符 入院诊断章节根元素 入院诊断章节代码，其中 ， ， ， 人读部分 入院情况条目 其中， ， 卫生信息数据元目 录 ： 缺省值 ： 入院诊断西医诊断编码条目 其中， ， 。
