单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,,第十四章,肛裂,授课老师:,付肖冰,,湖南中医药大学第二临床医学院中医外科教研室,,,目的与要求,1.掌握肛裂的基本概念2.了解肛裂的病因病机，发病过程3,.,掌握肛裂的临床分期及典型症状4.熟悉肛裂的辩证施治及手术方法一、,概述,1.定义：,发生于齿线以下肛管皮肤层的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形,概述,2.发病特点：,它是一种常见病，仅次于痔疮,；,发病年龄以30-40,岁中年人,为主,，男女之比约为1:2.5,；,好发部位在前后正中位，尤以后位多见,概述,3.临床特点：,常有周期性剧痛、便血、便秘三大典型症状,肛管裂口、哨兵痔和肛乳头肥大常同时存在，称为,“,肛裂三联,征,”,肛裂三联征,1.,肛管裂口,,,2.,肛乳头肥大,,,3.,裂痔,,,病因病机,,中医学认为本病多是由血热肠燥或阴虚津亏，导致大便秘结，排便努挣，引起肛门皮肤裂伤，湿毒之邪乘虚而入，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，最终导致患处皮肤经久不愈而形成肛裂。
病因病理,1.,病因：,,（1）,解剖学因素,,,,,,①,肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方，分为二束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相联合，因此在肛门前后都留有空隙形成,“,Y,”,形薄弱区,；,肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少，肛门前后方不如两侧牢固，容易受损伤,病因病理,1.病因：,,（1）,解剖学因素,,,②肛管与直肠成近 90 度的肛直角，因此，排便时粪便对肛门后方薄弱区的压力最大，再加上,肛管后中线血运较差，弹性较,弱,，,容易破裂，逐渐形成肛裂病因病理,1.病因：,,(2)局部损伤：,是形成肛裂的直接原因比如干硬粪块、排便时过于用力、指诊等均可造成肛管皮肤损伤，继发感染形成肛裂,病因病理,1.病因：,,(3)感染,,,是形成慢性肛裂的主要因素一是因各种损伤以后未及时治疗而继发感染；二是肛窦炎症的原发感染肛窦及肛腺感染向肛门皮下部蔓延致使皮下脓肿破溃后形成肛裂病因病理,1.病因：,,(4)内括约肌痉挛因素,,肛管损伤或炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，最终导致肛管张力增强破裂而形成肛裂5）肛管狭窄：,干硬的粪便通过狭窄的肛管易造成肛管皮肤裂伤而形成肛裂。
病因病理,2.,病理改变：,,(,1,),肛管裂口：,由于肛管皮肤裂伤经过感染而形成梭形溃疡,2,),肛乳头肥大：,这是因为溃疡上端与齿线相近，炎症逐渐向上扩散，反复刺激肛乳头，最后形成肛乳头肥大,3,),裂痔：,裂口下缘皮肤受炎症刺激和淋巴回流障碍，形成的哨兵痔4,),肛窦炎：,位于裂口上端的肛隐窝炎5,),皮下瘘：,这是因为肛窦感染化脓形成小脓肿破溃形成2.,病理改变：,,,临床分期,1.三期分类法,,(1),Ⅰ期肛裂：,肛管皮肤浅表纵裂，溃疡边缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性,临床分类,1.三期分类法,,(2),Ⅱ期肛裂：,有肛裂反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性,分泌,物,临床分类,1.三期分类法,,(3),Ⅲ期肛裂：,溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性,分泌,物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔（裂痔），或有皮下瘘管形成,2.二期分类法,,(1),急性（早期）肛裂：,发病时间较短，肛管皮肤溃疡面新鲜无硬结，裂口边缘整齐底浅，呈红色并有弹性，无,肛,乳头肥大和皮赘临床分类,,,临床分类,2.二期分类法,,(2),慢性（陈旧性）肛裂：,早期肛裂创面反复感染，形成较深较大的溃疡，创缘不整齐，缺乏弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽呈灰白色。
临床表现,,1.周期性疼痛:,排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）；便后数分钟可缓解（间歇痛）；接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至,10,余小时，称为括约肌收缩痛；括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解临床表现,,,2.便血：,大便时滴血，或粪便上有血丝，手纸带血色鲜红，量不多感染后可有脓血及黏液3.便秘：,便时疼痛，恐惧排便，粪便在直肠内停留过久，水分被吸收而干结，再排便时引起疼痛更加剧烈，由此产生恶性循环诊断,1.病史,,,,,详细询问病史，有无肛门部疾病手术史、创口是否愈合有无典型的周期性疼痛和便秘时疼痛及出血加重等症状2.专科检查,,(1)视诊 :,用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血诊断,2.专科检查,,(2)指诊或肛门镜 :,因指诊或肛门镜能引起剧痛，一般可不进行必要时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或用2%普鲁卡因1-5ml作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再行检查①急性肛裂：,可见裂口新鲜、底部表浅、色鲜红、创面清洁、分泌物少指诊创面柔软、富有弹性、触痛明显诊断,2.专科检查,,（2）指诊或肛门镜检,,,②慢性肛裂：,可见肛管皮肤梭形溃疡创面、溃疡深达皮下组织或肌层、边缘充血增厚、质硬不整齐、溃疡面呈紫红色或灰白色、有脓性分泌物，典型者在裂口基底可见到内括约肌纤维。
常伴有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行溃疡和皮下瘘等指诊裂口及周围异常敏感，边缘发硬，无弹性，肛管紧缩鉴别诊断,,,,1,．肛门皲裂,,,多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻,，,出血少不会引起赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症2,.,肛管结核性溃疡,,,,,溃疡形状不规则，底部呈污灰色苔膜，有脓血分泌物，多有结核病史，活检可诊断鉴别诊断,3.,肛管皮肤癌,,,溃疡形状不规则，边缘隆起、坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面覆盖坏死组织，有特殊臭味，如癌瘤浸及括约肌，则可见到肛门松弛或失禁现象，患者有持续性疼痛，活组织病理检查可以明确诊断4.克罗恩病并溃疡,,,不规则，裂口皮色青紫，裂口可发生在肛周任何部位，疼痛轻，伴有皮赘、溃疡或瘘管及肠道症状肠镜检查有特异性多为慢性病程，顽固难治鉴别诊断,,5.溃疡性结肠炎并发肛裂,,,肛裂较浅，多位于肛门两侧，伴有脓血便、腹痛、腹泻等症状6.肛管上皮缺损,,,曾有内痔或其他肛门手术史，肛门无疼痛，或有感觉性失禁现象肛管有全周或部分环状疤痕，直肠粘膜外露，常充血、肿胀、糜烂肛裂的鉴别诊断,,,治疗,治疗原则：,,,软化大便，保持大便通畅，止痛,，,解除括约肌痉挛，阻止恶性循环，,促进溃疡愈合为目的,。
急性早期肛裂可采用保守治疗，如保持大便通畅、局部用药等慢性陈旧性肛裂伴狭窄者考虑手术治疗治疗,1.,保守治疗,,（1）辨证论治,,,①血热肠燥,证,,,证侯：,大便二三日一行，质地干硬，便时肛门疼痛剧烈，大便时滴血或手纸染血，血色鲜红，裂口色红，肛门部灼热瘙痒；腹部胀痛，小便短赤；舌质偏红，苔黄燥，脉弦数治法：,泄热通便，滋阴凉血方药：,凉血地黄汤,加减,,,治疗,1.,保守治疗,,（1）辨证论治,,,,②阴虚津亏,证,,,,证候：,大便干燥，数日一行，便时疼痛，点滴下血，肛管裂口深红；口干咽燥，五心烦热，纳差，或头昏心悸；舌红，苔少或无苔，脉细数治法：,补血养阴，润肠通便方药：,润肠丸,加减,,,治疗,1.,保守治疗,,（,1）辨证论治,,,③气滞血瘀证,,,证候：,肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，肛管裂口色紫暗，肛外有裂痔，便时可有肿物脱出；舌黯，苔薄，脉弦或涩治法：,理气活血，润肠通便方药：,六磨汤,加减,,,治疗,1.,保守治疗,,(2),外治：,,,①,熏洗法,：,,,可用清热解毒燥湿为主的汤剂薰洗，如止痛如神汤坐浴10-15分钟，每日便后坐浴一次有促进血液循环，保持局部清洁，减少刺激的作用。
治疗,1.,保守治疗,,(2),外治：,,②,敷药法,：,对新鲜裂口可用九华膏、生肌玉红膏、生肌散等外敷，每便后熏洗完后外敷一次，2-3天后改用生肌膏、白玉膏、麝香痔疮膏等以去腐生新促进愈合③,塞药法,：,便后和睡前熏洗之后，选用痔疮宁栓或市售之各种栓剂塞入肛内，每天1-2次治疗,1.,保守治疗,,（3）,非药物治疗,,,①,食疗,,,多吃含纤维素高及富有营养的食物，避免刺激性食物，保持大便质软通畅②,针灸,,,常用穴位：,承山、长强、三阴交、天枢、大肠俞操作,：,多用针刺法，每次留针10-20分钟，每日1次，7天一疗程作用：,通便、止痛、改善症状治疗,1.,保守治疗,,(3)西医治疗,,①肛裂封闭术：,适用于急性肛裂经药物治疗未愈，无明显合病症者a.美蓝局部注射,,药物,：,2%利多卡因5ml、1%美蓝2ml、生理盐水5ml,,操作：,将以上药物现配现用，在肛内食指引导下，在裂口下端1.5cm处进针，进入肛管后间隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间，边进针边推药，注入药液约5-6ml,再从肛裂两侧进针，在裂口基地部做扇形封闭，药量约2-3ml.,,,肛裂基底做扇形注射,,美蓝局部注射,,,治疗,1.,保守治疗,,(3)西医治疗,,①肛裂封闭术：,,b.,肉毒杆菌毒素高浓度低剂量注射疗法,,,,药物,:,2ml0.9%生理盐水、100U肉毒杆菌毒素。
操作,:,将2ml0.9%生理盐水注入含有100U肉毒杆菌毒素的小瓶中，用1ml注射器抽取0.4ml,取27号标准的针头，在肛裂的任何一侧一定距离注射0.2ml到内括约肌 注射时用左手食指探入肛管作引导，避免穿透肛管壁或穿入直肠内注射完后在肛管内注入少量九华膏，敷料包扎，并服,用,麻仁丸防止大便干燥治疗,1.,保守治疗,,(3)西医治疗,,②,扩肛,疗法,,,适应证,：,Ⅰ-Ⅱ期肛裂，无裂痔、肥大肛乳头及皮下瘘等并发症者禁忌症：,三期肛裂；严重高血压、心脏病患者、凝血机制异常者操作：,取截石位或侧卧位，麻醉后常规消毒，术者戴手套,，涂,石蜡油,，,两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四指扩张，持续约3-5分钟扩肛时要着力均匀，不可粗暴扩肛后每次便后坐浴，肛内纳入九华膏，外敷纱布固定扩肛疗法,扩肛术,,,治疗,2.手术治疗,,适应症,：,,,经非手术治疗无效且反复发作者，应予以手术治疗目的,：,解除肛门狭窄和括约肌痉挛，促,进,裂口愈合，,去,除已发生病理改变的组织治疗,2.手术治疗,,（1）,肛裂切除术,：,,适应症：,,陈旧性肛裂不伴肛门狭窄者禁忌症,：,,①,严重的心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压患者。
②,血液系统疾病引起凝血功能不全者③,伴有腹泻或瘢痕体质者1.,△形切口,,2.,切除哨兵痔及肥大肛乳头,,4.挑出内括约肌及皮下部并切除,肛裂切除术,3.,探查潜行瘘管,,,治疗,2.手术治疗,,（1）,肛裂切除术,：,,,术中注意事项,,,①,切口大小适宜切口过小会复发，过大可延期愈合②,切除不宜过浅，避免遗漏潜行瘘管③,术中充分松解内括约肌及外括约肌皮下部，以防止复发治疗,2.手术治疗,,（2）,侧方括约肌切断术,：,,,适应症：,,肛裂伴有肛门括约肌痉挛和肛门狭窄者禁忌症,：,,同上3.挑出内括约肌下缘并切断,4.缝合切口,2.钝性分离内括约肌下缘,1.弧形切口,侧方括约肌切断术,,,治疗,2.手术治疗,,（2）,侧方括约肌切断术,：,,,术中注意事项,,,①,认清内括约肌的位置，分离时勿穿破肛管粘膜②,在挑出括约肌时，食指摸清内括约肌下缘后，向切口处顶起，易于挑出③,对伴有轻度哨兵痔者，应一并切除治疗,2.手术治疗,,（3）,肛裂切开挂线术,,,适应症,:,,,陈旧性肛裂伴皮下瘘、肛门梳硬结及肛门狭窄的肛裂,禁忌症,:,,,同上,,,,1.,以探针寻找肛窦处,2.自肛窦处穿出探针,3.将探针退回引入橡皮筋,4.钳下结扎橡皮筋,肛裂切开挂线术,,,,,治疗,2.手术治疗,,（3）,肛裂切开挂线术,,,注意事项,,,①,探针要在食指引导下,从,肛窦处探出，以免损伤对侧肠粘膜。
②,橡皮筋结扎要紧，否则张力不够而不能勒开预防,1.,保持大便通畅，便秘不努挣，用灌肠或开塞露排便,，,及时治疗肛窦炎,2.,扩肛和肛,门,镜检查时,，切,忌粗猛用力损伤肛管,3.,及时治疗炎性肠病，防止并发肛裂,典型病案一,,,1.病例一般资料,：,患者杨某，女，25岁因排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余就诊平素大便易干燥，排便时肛门疼痛如撕裂样，伴滴鲜血，肛门有肿物增生，时有肿痛既往体健，否认慢性器质性疾病史，否认药物过敏史2.专科检查：,截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化梭形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.5,×,0.5cm,2,大小，指诊直肠光滑6点位齿部压痛明显，6点位肛外皮肤亦有压痛辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高其他检查已开等待回报3.辅助检查：,血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高其他暂缺病例讨论,1.,诊断及诊断依据,？,,2.,鉴别诊断,？,,3.进一步检查？,,4.治疗原则？,,,,,,,病案分析及答案,1.,诊断及诊断依据,,（1）,诊断,：陈旧性肛裂(三期肛裂),,（,2,）诊断依据,：,,,①,患者排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余；,,②,截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化棱形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.5,×,0.5cm,2,大小，指诊直肠光滑。
6点位齿部压痛明显，6点位肛外皮肤亦有压痛2.,鉴别诊断,,①,肛门皲裂,,②,肛管结核性溃疡,,③,肛管皮肤癌,,,病案分析及答案,,3.,进一步检查,,,三大常规、心电图、输血前四项、凝血功能、胸片、腹部B超等4.治疗原则,,,①,病因治疗：合理应用,通便药物②,对症治疗：控制感染,③,手术治疗：肛裂切除术典型病案二,1.病例一般资料：,患者湛某，男，24岁，主诉排便肛门疼痛如撕裂样，伴出鲜血，呈滴状，病程1年余平素大便干燥，排便时肛门疼痛剧烈，有时疼痛可持续1-2天，肛门无肿物增生既往体健，否认慢性器质性疾病史及药物过敏史2.专科检查：,截石位，肛管6点见陈旧性裂伤，伴皮赘增生，梭形溃疡延至齿线部，触诊可及6点肛外皮下压痛明显，指诊肛门括约肌痉挛，6点齿线部明显压痛，肛门镜下见齿线上3、5、7、11点黏膜突起充血，6点肛窦暗红、充血、触痛，并见0.5,×,1cm乳头瘤增生病例讨论,1.,诊断及诊断依据,？,,2.,鉴别诊断,？,,3.进一步检查？,,4.治疗原则？,,,,,,,病案分析及答案,1.,诊断及诊断依据,,（1）,诊断,：陈旧性肛裂(三期肛裂),,（,2,）诊断依据,：,,①,患者排便肛门疼痛如撕裂样，伴出鲜血1年余；,,②,截石位，肛管6点见陈旧性裂伤，伴皮赘增生，梭形溃疡延至齿线部，触诊可及6点肛外皮下压痛明显，指诊肛门括约肌痉挛，6点齿线部明显压痛，肛门镜下见齿线上3、5、7、11点黏膜突起充血，6点肛窦暗红、充血、触痛，并见0.5,×,1cm乳头瘤增生。
2.,鉴别诊断,,①,肛门皲裂,,②,肛管结核性溃疡,,③,肛管皮肤癌,,,病案分析及答案,,3.,进一步检查,,,三大常规、心电图、输血前四项、凝血功能、胸片、腹部B超等4.治疗原则,,,①,病因治疗：合理应用,通便药物②,对症治疗：控制感染,③,手术治疗：肛裂切扩挂线术思考题,1,.,肛裂为什么好发于前后位，是什么原,,因造成的？,,,2,.,早期肛裂和陈旧性肛裂的临床症状及,,治疗有什么不同？,,,3,.,肛裂的手术目的主要是解决哪些问,,题,？,,,,,谢谢大家！,,,。