十七 肝脏外科疾病348．肝脏周围有哪些韧带？在手术中的意义何在？肝脏与腹前壁、隔肌以及腹腔内脏间所形成的腹膜反折即韧带，是肝脏固定于右上腹的重要因素之一 镰状韧带 该韧带把肝脏附着于隔肌与脐之间的前腹壁下端与脐切迹和肝圆韧带相连，上端向后上方延伸，与冠状韧带相移行其可分为上、下两端和游离缘上端附着于腹前壁，下端附着于肝的隔面和脏面的脐静脉窝，游离缘的两层腹膜间有肝圆韧带穿行此韧带是左叶间裂的表面标志在左外叶切除时，常用其覆盖肝断面 肝圆韧带 起于脐，走行于镰状韧带下部之游离缘，达脐静脉窝，止于门静脉左的囊状部与静脉韧带（由静脉导管闭塞而成，止于肝左静脉下壁） 该韧带由闭锁的左脐静脉构成，但实际其管腔并未完全消失，纤维化亦不完全因此，临床上可经此行门静脉造影 肝胃韧带 又称小网膜，连于肝的脏面与胃小弯之间该韧带薄而柔嫩，稀疏多孔，其内含有胃的左、右动脉和静脉及伴行的迷走神经胃前、胃后支，胃左淋巴结、副肝动脉或迷走肝动脉此外，迷走神经肝支亦在此韧带内进人左肝 肝十 M 指肠韧带 是肝胃韧带的延续右侧缘呈游离状态，后方是网膜孔即 Wnsic 孔由两部分腹膜构成，其间有肝固有动脉、门静脉、胆总管以及人肝的神经、淋巴等重要结构，故又称为肝蒂。
术中可将其暂时阻断，以控制肝脏创面出血 冠状韧带 与三角韧带相似，分左右两条而每个韧带又由前后两叶组成，前叶从肝脏上面以额状位移行至横隔，又称为肝隔韧带；后叶为肝脏脏面腹膜向后上方折返，然后至右肾及肾上腺前面前、后两叶之间的肝脏为无腹膜覆盖区，称肝裸区其主要分布于右肝顶部，是肝脏与横隔直接相连区域，对肝脏的固定起着重要作用同时由于肝隔的直接相连，肝或循下病变与胸腔可相互波及右冠状韧带中央部为第二肝门，术中分离该韧带时，应特别注意，防止该处大血管损伤 三角韧带 亦为成对韧带，分左右两条，位居肝脏的左右两角，是由左、右冠状韧带前、后两叶向两侧延伸融合而成该韧带将肝脏附着于隔肌，比较坚韧，尤左三角韧带更为宽厚，其内常有血管和迷走胆管，切断时必须予以妥善缝扎 肝肾韧带 是右冠状韧带后叶向下沿右肝脏面延伸至右侧肾上腺及右肾前面而形成术中处理该韧带时，易损伤右肾上腺静脉，应注意预防 肝结肠韧带 该韧带是由小网膜向后延伸至网膜孔右侧，自肝右叶下面连至结肠右面所形成的腹膜皱壁通常其内没有血管 胆囊十 M 指肠韧带或胆囊结肠韧带 均为小网膜向右延伸所至，是指胆囊下面连至十二指肠或经十二指肠前方附着至大网膜或结肠右曲或横结肠之腹膜皱疑，一般其内无血管通过。
肝脏的固定，除依赖上述诸韧带作用之外，尚需依靠正常的腹腔内压、周围脏器的承托、肝静脉汇人下腔静脉的连结尤其是裸区与横隔的纤维性连接等349．肝脏双重血液供应的来源和特点是什么？肝动脉 起于腹腔动脉或肠系膜上动脉肝总动脉在网膜囊后方呈水平方向沿胰腺上缘行向右，达幽门上缘处，门静脉左前方分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉固有动脉向右上行于肝十二指肠韧带内，在接近第一肝门时分叉为肝一左、肝右两支人肝（部分以肝左、肝右、肝中三支人肝） ，经肝内一再分支，最后在肝小叶周缘处与肝血窦相连肝动脉血流率 350－414ml／分，提供约 25％的人肝血流，运送 50％的氧、营养物质和激素，主要供养肝的结缔组织和胆管壁门静脉 多在胰颈后方平第二腰椎，由肠系膜上静脉和牌静脉（已先行收集肠系膜下静脉血流）汇合而成然后向右上方经下腔静脉前方和十二指肠上部后方，继续上行至十二指肠上方，向前进人肝十二指肠韧带，在肝固有动脉后方上行至第一肝门右侧份，分为左、右两支人肝，最终也在肝小叶周缘处连于肝血窦门静脉可提供人肝血流的 75％，血流率l100ml/分，向肝运送来的消化道的营养物质，在肝细胞内经处理或贮存或通过肝静脉进人体循环。
350．第一肝门的解剖结构如何？ 第一肝门是指肝脏之脏面“H ”型沟的横向部分，长约 4 厘米，深 l－3 厘米 包含：肝固有动脉及其分支、门静脉及其分支、左右肝管及肝总管始部，淋巴管、神经肝蒂 表面被一层致密结缔组织膜所包绕，并有小网膜向上延伸将其覆盖 肝门：肝门（横沟） 、右切迹、左切迹三部分 左切迹：左矢状裂，包括前部的脐静脉窝（内含肝圆韧带）和后部的静脉导管窝（内含有静脉韧带）两部分 右切迹：右矢状窝，前份为胆囊窝，后份为腔静脉窝 左右肝管在前；左右肝动脉居中；门静左右干脉最后 肝总管、胆总管居右；肝动脉居左；门静脉居两者之后偏左 左、右肝管汇合点最高；门脉分叉位置居中；肝动脉分叉点则最低，且偏向左侧因此，手术时在肝外显露肝动脉常较易351 什么是第二肝门和第三肝门？ 第二肝门是指肝脏隔面顶部，下腔静脉窝之上端，肝左、中、右三大出肝静脉进人下腔静脉处 位置隐蔽，较难显露 为冠状韧带前叶所遮盖，其肝外标志为：从镰状韧带向上后方向作一延长线，此线正对肝左或肝左、中静脉合干进人下腔静脉处 三大静脉汇人下腔静脉点并非在同一水平面 肝右静脉略低，管径较细，从下腔静脉右壁汇人； 肝左静脉略高，与肝中静脉共干或单独汇人下腔静脉左前壁或左壁； 肝中静脉居中，管径较粗大。
三者均在距第二肝门 3cm 以内收纳各自大静脉支 第三肝门是指下腔静脉窝之下段，右半肝脏面的静脉如右副肝静脉及尾状叶的一些肝小静脉（短肝静脉） ，汇人下腔静脉处 一般多集中在下腔静脉肝后段右半侧壁的下 1/4 部分 此处不仅有数量最多、种类最多的肝静脉支离肝，有时甚至有较大的肝静脉支汇人下腔静脉 由于其位置隐蔽，静脉管壁薄且分散多较细小，数目又多，在行肝静脉造影、测压以及行肝切除时，极易被撕伤而引起不易控制的大出血352．肝脏 Glisson 系统叶、段分界线和标志有哪些？肝脏叶、段划分的依据是其内部的管道分布肝内管道又由两个完全不同系统构成，即 Glisson 系统和肝静脉系统Glisson 系统为基础的叶、段划分方法，不但符合肝脏的内部解剖，而且与肝脏的表面标志相吻合正中裂： 又称主裂，此裂在肝脏表面的投影即为 Cantile 线 在隔面起于胆囊切迹，向后上方止于肝左静脉汇人下腔静脉处； 在脏面以胆囊窝和腔静脉窝为线 该裂将肝脏划分为左、右两个半肝，一般右半肝较大 60％左叶间裂 起于脐切迹（肝圆韧带） ，止于肝左静脉入下腔静脉处，隔面以镰状韧带附着线为标志； 脏面以左纵沟（左切迹）和静脉韧带沟为标志。
其将左半肝再分为左外叶和左内叶 裂平面内有肝左静脉的叶间支通行，而肝左静脉干并不行于左叶间裂内右叶间裂 此裂在肝脏表面并无明确标志 约起于胆囊切迹与肝下缘中、外 1／3 交界处，斜向后上方，再弯向肝右静脉汇人下腔静脉处 内有肝右静脉经过，将右半肝再分为右前叶、右后叶两叶背裂 位于肝脏后上缘中部，尾状叶的前方，为肝静脉进人下腔静脉之处 此裂在肝脏上极形成的弧形线，起于肝脏上面，向下终于第一肝门，将尾状叶与其他肝叶隔开左外侧段间裂：又简称左段间裂 起自肝左静脉进人下腔静脉处，然后向外斜行，止于肝左缘的上、中 1/3 交界处，绕行至肝后下面，横行向右，而止于左切迹的后 1/3 份 分为:上段\下段 裂内有肝左静脉及其段间支经过右后段间裂 又称右段间裂 起自肝后下面横沟的右侧端，横向右，止于右肝外侧缘中点 肝门部可见到肝门右切迹者，此切迹即为右后段间裂在肝后下面的标志 该裂平面内有肝右静脉的段间支通过， 将右后叶再分为右后上段和右后下段两个肝段353．目前临床较常采用什么方法行肝脏分叶和分段？床意义何在？五叶六段法和 Couinaud 八段法：五叶六段法 胆囊窝中部到下腔静脉左侧的正中裂，将肝脏分为左、右两半肝； 两个半肝又分别以左 右两个叶间裂将肝脏划分为左内叶、左外叶、右前叶、右后叶四个肝叶，背裂又将尾状叶分出，共五个肝叶； 同时左、右段间裂又分别将左外叶和右后叶分为上、下两段。
正中裂分尾状叶为左、右两段，共为六段这是目前国内较为常用的叶、段划分方法Couinaud 八段法由 Couinaud 1955 年首先提出，其将肝脏按顺时针方向依次划分为八段，每段冠以固定的罗马数字I 段 尾状叶 Caudate lobeII 段 左叶 后外侧段 Posterior lateral segment of the left lobeIII 段 左叶 前外侧段 Anterior lateral segment of the left lobeIV 段 左内叶（方叶） Medial segment of the left lobe V 段 右叶 前下段 Anterior inferior segment of the right lobeVI 段 右叶 后下段 Posterior inferior segment of the right lobeVII 段 右叶 后上段 Posterior superior segment of the right lobeVIII 段 右叶 前上段 Anterior superior segment of the right lobe。
正确理解肝脏叶、段、裂的含义在于：1. 肝脏每个段、每个叶或半肝，均有独立的门脉三联管系统和静脉引流，都是肝脏的独立功能单位2. 相邻两个肝段间不存在有意义的管道交通3. 肝脏叶、段的形态和体积存在着明显差异4. “裂平面是无血管平面”是指其内没有门脉三联管的分支通过，而肝静脉及其属支走行于裂平面内5. 同一肝裂多不在同一平面，在肝内和肝外的行迹多有起伏或曲折，而且段间裂通常不如正中裂、叶间裂明确6. 充分认识上述含义，对指导肝脏的叶段切除，寻找合理的切除面有着重要价值354．Calot 三角及其临床意义是什么？ Calo 三角是指由右肝管（部分） 、肝总管（左） ，胆囊管（右） ，肝后下面（上） ，三结构所围成的三角型间隙，又称胆囊肝三角 Cystohepatic triangle 此三角的下尖，称胆囊肝角（cystohepatic angle ） 肝右动脉人肝前先于肝总管后方进人该三角，并在其内发出胆囊动脉 变异之胆囊动脉亦多经该三角而到达胆囊 因此 calot 三角对于术中寻找典型的或变异的胆囊动脉都至关重要 绝大多数的胆囊动脉（90％） 、肝右动脉（82％） 、副肝右动脉（95％）以及副肝管（gi％） ，均位居以胆囊肝角为中心，半径为 1．scm 的圆形区域内 该区域是肝胆外科手术最危险的区域之一，应引起高度重视。
355．迷走肝管有何临床意义？ 迷走肝管是指在第一肝门以外，肝脏实质表面或肝外的细小胆汁引流管 位于肝脏纤维膜下或肝周韧带中 已失去与肝实质的引流关系，不再具备引流某一特定肝区胆汁的功能，但其与肝内胆管相连接 其中以左侧三角韧带以及肝脏纤维膜下的迷走肝管最粗，称为 Luscha 管 胆管有梗阻，胆管压力增高时，迷走肝管可发生破裂，而出现“自发性”或“原发性”胆汁性腹膜炎 在食管腹段进行手术切断左三角韧带时，可能损伤迷走肝管，造成术后胆汁性腹膜炎 胆囊切除术中，在切开 Glisson 囊或关闭胆囊床时，可能伤及胆囊下迷走肝管，造成术后经久不愈的胆瘦和胆汁性腹膜炎356．肝静脉的特点及对手术的影响？ 肝静脉位居肝后，显露及处理均较困难 肝静脉壁薄，且固定于肝实质，不易收缩和塌陷，因此在肝脏手术、肝静脉造影等操作时，易被撕裂，出血极难控制 静脉管腔无瓣膜，吸气时腔内可呈负压，因此损伤后极易造成空气栓塞 肝静脉引流不畅，将导致肝实质血流梗阻，并发黄疽、胆瘦、迟发性出血等，后果严重 因此结扎肝静脉必须具备下述条件： 进人结扎叶的肝动脉支和门静脉支必须完整； 至少保留一条肝静脉主干通畅，作为门静脉血输出和建立叶间静脉侧支的。