肾癌诊疗规范（2021年版）一、概述肾细胞癌(Renal cell carcinoma，RCC,以下简称肾癌) 是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌经过保留肾单位的肾脏肿瘤切除术或者根治性肾切除术可获得满意的疗效据统计，目前确诊时即已属晚期的患者已由数年前的30%下降至了17%，随着靶向治疗的持续发展及免疫治疗的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善二、流行病学及病因学（一）流行病学在世界范围内，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低根据GLOBOCAN2020全球癌症统计数据，2020年，全球肾癌的发病率居恶性肿瘤第14位，低于泌尿系统的前列腺癌及膀胱癌，死亡率居第15位肾癌年龄标化发病率在男性为6.1/10万，女性为3.2/10万年龄标化死亡率在男性为4.6/10万，女性为1.8/10万据2018中国肿瘤登记年报的资料显示，2015年中国肾癌新发病人数占的恶性肿瘤第17位，死亡人数占第18位。
中国肾癌发病粗率为4.02/10万，年龄标化发病率为2.66/10万；其中男性肾癌发病粗率为5.10/10万，年龄标化发病率为3.43/10万；女性肾癌发病粗率为2.92/10万，年龄标化发病率为1.89/10万二）病因学肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖等有关⒈遗传性因素：大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因已明确的遗传性肾癌包括VHL（von Hippel–Lindau）综合征（双侧多发的肾透明细胞癌和肾囊肿）、MET基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌、延胡索酸水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌、BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征（多发性肾嫌色细胞癌、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头状肾细胞癌）、HRPT2基因相关的甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（混合型上皮和基质肿瘤、乳头状肾细胞癌）（见表1）一般认为如下人群可能是遗传性肾癌的潜在患者：①≤45岁的肾癌患者；②双侧/多发肾脏肿瘤；③肾癌家族史（至少一个一级亲属，至少2个二级亲属）；④肾癌合并其他肿瘤病史（嗜铬细胞瘤，胃肠道间质瘤，神经系统血管母细胞瘤，胰腺神经内分泌肿瘤等），合并其他病变如肺囊肿，自发性气胸等；⑤合并少见的皮肤病变（平滑肌肉瘤，血管纤维瘤等）；⑥个人或家族有肾癌相关综合征病史。
对于这部分患者，可以建议本人及相关家属进行基因突变检测表1 常见遗传性肾癌及临床表现综合征缩写突变位点病理类型临床表现VHLVHLccRCCccRCC,嗜铬细胞瘤，胰腺肾脏囊肿，神经系统视网膜血管母细胞瘤，副神经节瘤，胰腺内分泌肿瘤，淋巴囊肿瘤，附睾腺瘤HPRCMETpRCC IpRCCBHDFLCN多种RCC嫌色细胞癌，混合嗜酸细胞瘤，纤维毛囊瘤，皮赘，肺囊肿，气胸HLRCCFHpRCC IIpRCC，皮肤子宫平滑肌瘤，子宫平滑肌肉瘤SDH RCCSDHB,SDHD,SDHCccRCC，chromophobe RCCccRCC ，嫌色细胞，嗜酸性，嗜铬细胞瘤，副神经节瘤cowden syndromePTENccRCCccRCC ,乳腺癌，滤泡性甲状腺癌，子宫内膜癌MITF相关肿瘤MITFRCC黑色素瘤，PECOMAHPT-JT hyperparathyroidism-jaw tumorHRPT2wilms瘤多种RCC，wilms瘤（肾母），甲状旁腺功能亢进，甲状腺癌BAP1相关肿瘤BAP1ccRCCccRCC ，葡萄膜黑色素瘤，黑色素瘤，间皮瘤Translocation [t(3;8), t(2;6)]相关肿瘤FHIT/FRA3B on chr3, RNF139 on chr8ccRCCccRCC，甲状腺乳头状癌注：VHL（von Hipple-Lindau syndrome），ccRCC（Clear cell renal cell carcinoma），HPRC（hereditary papillary renal carcinoma），pRCC（Papillary renal cell carcinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube′ syndrome），HLRCC（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer）⒉吸烟：吸烟可以增加患肾癌的危险，前瞻性研究认为吸烟是中等度危险因素。
既往有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为1.3，而正在吸烟的人患肾癌的相对危险度为1.6⒊肥胖：肥胖程度一般用体重指数（body mass index，BMI）来表示，体重指数指数增加，则患肾癌的危险性增加肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关⒋与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病（ARCD）：与普通人相比有终末期肾病患者的肾癌发病率更高长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病在这些肾癌患者中，肿瘤通常是双侧、多发的，组织学上呈现乳头状结构⒌其它：有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、高雌激素的女性等都有可能增加患肾癌的风险尚需要进一步研究遗传因素与环境暴露之间相互作用的潜在影响三、组织病理学 （一）大体病理 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，双侧肾癌（异时或同时）仅占散发性肾癌的2%～4%肾肿瘤常为单发肿瘤，其中10%～20%为多发病灶多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状肾癌的患者肿瘤瘤体大小差异较大，常有假包膜与周围肾组织相隔二）分类1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出过4个版本的肾脏肿瘤分类标准。
目前临床上使用的是2016年WHO第四版肾脏肿瘤分类标准（见表2），其沿用了2004年版本的框架，仅对一些认识有深入的肿瘤进行了分类命名上的调整：如将未见有复发转移报导的多房囊性肾细胞癌更新为多房囊性肾细胞肿瘤，再如将Xp11.2易位/TFE3融合基因相关性肾癌归入MiT家族转位性癌，后者还包括TFEB基因转位的肾细胞癌等此外，也新增了部分新的病理亚型如前所述，肾癌依据与遗传综合征关系可分成遗传性肾癌和散发性肾癌单纯从病理形态不能区分遗传性肾癌和散发性肾癌表2 2016年WHO肾细胞肿瘤病理组织学分类肾细胞癌Renal cell tumors透明细胞肾细胞癌Clear cell renal cell carcinoma 低度恶性潜能多房囊性肾细胞瘤Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential 乳头状肾细胞癌Papillary renal cell carcinoma 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC)-associated renal cell carcinoma嫌色细胞肾细胞癌Chromophobe renal cell carcinoma 集合管癌Collecting duct carcinoma 肾髓质癌Renal medullary carcinomaMiT家族易位性肾细胞癌MiT Family translocation carcinomas琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient renal carcinoma 黏液性管状和梭形细胞癌Mucinous tubular and spindle cell carcinoma 管状囊性肾细胞癌Tubulocystic renal cell carcinoma 获得性囊性肾癌相关性肾细胞癌Acquired cystic disease associated renal cell carcinoma 透明细胞乳头状肾细胞癌Clear cell papillary renal cell carcinoma 未分类的肾细胞癌Renal cell carcinoma, unclassified 乳头状腺瘤Papillary adenoma嗜酸细胞瘤Oncocytoma⒈ 常见肾细胞癌病理类型特征⑴透明细胞癌 透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的60%～85%。
1）大体检查：双侧肾脏发病率相等，少于5%的病例可呈多中心性发生或累及双侧肾脏表现为肾皮质内实性类圆形结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；肿瘤切面可呈现多彩状或金黄色，常见坏死、出血、囊性变，切面偶见钙化或骨化2）组织病理学：癌细胞胞质透明或嗜酸性，胞膜清楚；组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状和腺泡状结构；呈肉瘤样分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞浆伴有偏位细胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏死、纤维黏液样间质及钙化、骨化3）常用的免疫组化抗体：CK8、CK18、vimentin、CD10和EMA阳性免疫组织化学染色非诊断所必须，仅在疑难病例才使用⑵乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）约占肾癌的7%～14%其发病年龄、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似1） 大体检查：病变累及双侧肾脏和多灶性者较透明细胞癌多见；大体多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见2） 组织病理学：根据组织病理学改变将其分为Ⅰ型和Ⅱ型两个亚型肿瘤细胞呈乳头状或小管状结构，乳头核心可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀少（Ⅰ型）或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性，瘤细胞核分级高（Ⅱ型），可见坏死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。
研究显示，Ⅰ型PRCC患者预后优于Ⅱ型患者3） 常用的免疫组化抗体：与ccRCC相似，现有的研究认为，乳头状肾细胞癌CK7呈阳性，P504S阳性率较高，且Ⅰ型较Ⅱ型阳性率为高免疫组织化学染色非诊断所必须，仅在疑难病例才使用⑶嫌色细胞癌 嫌色细胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）约占肾癌的4%～10%平均发病年龄60岁，男女发病率大致相等与其他肾癌亚型相比无特殊的临床症状和体征影像学上特征多显示瘤体较大，肿瘤密度或信号均匀，无出血、坏死和钙化1） 大体检查：肿瘤无包膜但边界清楚，切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血灶少见2） 组织病理学：肿瘤呈实体性结构，可出现灶状钙化及厚纤维间隔；与透明细胞癌不同，瘤体中的血管为厚壁血管，而非薄壁血管；瘤细胞体积大，呈多角形，胞质透明略呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞），亦可见嗜酸性胞质的瘤细胞，瘤细胞核的核周空晕是此型的特征之一，并可见双核细胞近年来研究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征包括：小。