临床医学医院妇科门诊技术操作规范

妇科门诊技术操作规范妇科门诊技术操作规范 .第第1章章 妇科常用检查和特殊检查妇科常用检查和特殊检查第一节第一节 妇科检查妇科检查 妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、引导子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、引导子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠组织其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查官的视诊、触诊检查 【适应症】【适应症】v疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者 【禁忌症】【禁忌症】v1、无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须、无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意经患者及家属签字同意v2、危重患者若非必须立即行妇科检查者，可持病情稳定后再施行危重患者若非必须立即行妇科检查者，可持病情稳定后再施行 【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、器械准备、器械准备 一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。

刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等v2、基本要求、基本要求v（（1）应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心）应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心指导，使其配合还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜指导，使其配合还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜v（（2）男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发）男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会生不必要的误会v（（3）除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应）除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检大便充盈者应在排便或灌肠后检查先留尿标本送检大便充盈者应在排便或灌肠后检查v（（4）每检查完一人后应更置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染每检查完一人后应更置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染v（（5）检查时常取膀胱截石位患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使）检查时常取膀胱截石位。

患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛检查者面向患者，立在患者两腿间尿瘘患者有时须取膝胸位危重患者不宜腹肌松弛检查者面向患者，立在患者两腿间尿瘘患者有时须取膝胸位危重患者不宜搬动时可在病床上检查搬动时可在病床上检查v（（6）尽量避免在经期做盆腔检查但若为异常出血者则必须检查为防止感染，检查前）尽量避免在经期做盆腔检查但若为异常出血者则必须检查为防止感染，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械应消毒外阴，并使用无菌手套和器械v（（7）无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放入直肠行直肠）无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放入直肠行直肠-腹部诊若腹部诊若确有检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述确有检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查v（（8）对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，）对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。

断v（（9）对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病，应结合其他辅助检查如）对一些多次盆腔检查可能促使病变发展的疾病，应结合其他辅助检查如B超等了解盆超等了解盆腔情况v3、外阴部检查、外阴部检查 观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质观察外阴发育、阴蒂长度和大小、阴毛多少和分布、皮肤和黏膜色泽及质地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、地变化，注意有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈赘生物，有无增厚、变薄或萎缩，有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕等旧性撕裂瘢痕等 .v女性阴毛为倒三角分布，两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口用右手拇指和示指轻轻分开小阴女性阴毛为倒三角分布，两侧小阴唇合拢遮盖阴道外口用右手拇指和示指轻轻分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口注意前庭大腺及尿道口有无红肿、硬痛或脓液溢出未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容示指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。

必要时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕必要时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等v4、阴道窥器检查、阴道窥器检查 根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器无根据患者阴道口大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器无性生活者非经本人同意，禁用窥器检查性生活者非经本人同意，禁用窥器检查v（（1）检查阴道：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无）检查阴道：放松并旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜色泽、皱襞多少以及有无瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅注意阴道分泌物的量、颜色、瘢痕、溃疡、赘生物或囊肿等；观察穹隆有无隆起或变浅注意阴道分泌物的量、颜色、性质及有无臭味若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要性质及有无臭味若分泌物异常者应做涂片检查寻找滴虫、真菌、淋菌及线索细胞等必要时培养还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在还要注意患者是否有双阴道或阴道隔等先天畸形存在v（（2）检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状。

注意有无糜烂、出血、）检查宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色和外口形状注意有无糜烂、出血、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物同时应撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块或赘生物等，注意宫颈管内有无出血或分泌物同时应进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本进行宫颈细胞学制片、宫颈管分泌物涂片和培养标本v5、双合诊、双合诊 检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查目的在于扪清检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织有无异常有无异常v（（1）检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿）检查阴道：了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块和触痛块和触痛v（（2）检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意有无接触性出血、有）检查宫颈：了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，注意有无接触性出血、有无宫颈举痛。

无宫颈举痛v（（3）检查子宫：将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平）检查子宫：将阴道内手指放在宫颈后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛多数妇女的子宫位置一般呈前倾略前屈位v（（4）检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上）检查附件：在触清子宫后，将阴道内手指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。

对触到的腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块或压痛对触到的肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关肿块，应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面情况、与子宫的关系以及有无压痛等正常输卵管不能触及正常卵巢偶可扪及，约为系以及有无压痛等正常输卵管不能触及正常卵巢偶可扪及，约为3cm×2cm×1cm大小大小可活动的块物，触之略有酸胀感可活动的块物，触之略有酸胀感v6、三合诊、三合诊 指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充以一手示指放入阴道，指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充以一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余具体检查步骤与双合诊检查时相同三中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余具体检查步骤与双合诊检查时相同三合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，合诊的目的在于弥补双合诊的不足，通过三合诊可更进一步了解后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道清主韧带及宫旁情况以估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。

直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等v7、直肠、直肠-腹部诊腹部诊 将一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查一般使用于无性生活史、将一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查一般使用于无性生活史、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意直阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者，但检查结果多不如双合诊和三合诊满意直肠肠-腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及妇科病变与直肠的关系腹部诊还可了解肛门直肠黏膜有无息肉、肿瘤等，以及妇科病变与直肠的关系第二节第二节 细胞学检查细胞学检查v将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，也可将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片，经过染色及相应处理，观察细胞形态特征，也可用于外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤的检测，也是炎症、内分泌状况用于外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜及输卵管等部位肿瘤的检测，也是炎症、内分泌状况诊断的一种检查方法诊断的一种检查方法适应症】【适应症】v1、可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症可疑外阴、阴道、宫颈、子宫内膜等部位肿瘤或炎症v2、阴道排液、可疑输卵管肿瘤。

阴道排液、可疑输卵管肿瘤v3、明确机体雌激素水平明确机体雌激素水平v4、宫颈、阴道病毒感染宫颈、阴道病毒感染v5、有性生活女性体格检查必查项目有性生活女性体格检查必查项目操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、阴道脱落细胞检查、阴道脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板在阴道上患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板在阴道上1/3侧壁处轻侧壁处轻轻刮取黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置轻刮取黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，玻片上放置95%乙醇（酒精）或置于乙醇（酒精）或置于10%福福尔马林液中固定，巴氏染色、阅片尔马林液中固定，巴氏染色、阅片 .v2、宫颈脱落细胞检查、宫颈脱落细胞检查 患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫患者取膀胱截石位，窥器打开阴道后，用刮板轻轻刮取宫颈黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上颈黏液及分泌物，均匀涂抹于载玻片上，固定、染色、阅片方法同上v3、吸片法、吸片法 用吸管取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上固定可用于阴道用吸管取后穹窿积液，将其均匀涂抹于载玻片上固定可用于阴道宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫宫颈、子宫内膜及输卵管病变的诊断，子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞涂片，固定、染色、阅片方法同上。

腔吸管，伸入子宫腔，吸取宫腔内液体、细胞涂片，固定、染色、阅片方法同上v4、薄层液集细胞涂片技术（、薄层液集细胞涂片技术（TCT）） 应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内，旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染旋转一周取样，将所取样本放入特制装有液体的小瓶中，经离心制片，固定、染色、阅片方法同上该技术是薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细色、阅片方法同上该技术是薄片上细胞均匀分布、形态伸展、去除黏液及红细胞的干扰，细胞利于阅片者辨认胞的干扰，细胞利于阅片者辨认v5、计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（、计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（CCT）） 将细胞学诊断标准和计算机图形处将细胞学诊断标准和计算机图形处理相结合，制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进行诊断理相结合，制成计算机细胞学诊断程序，利用计算机阅读细胞涂片，进行诊断v6、薄层液基细胞涂片技术和计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（、薄层液基细胞涂片技术和计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（LCT）） 将薄层液将薄层液基细胞涂片技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术相结合，更加方便、快捷、但基细胞涂片技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术相结合，更加方便、快捷、但因价格昂贵，使用不多。

因价格昂贵，使用不多【注意事项】【注意事项】v1、标本采集前、标本采集前3d应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药应避免性交、阴道检查、阴道冲洗及上药v2、宫颈黏液较多时应使用于棉签将其轻轻拭去宫颈黏液较多时应使用于棉签将其轻轻拭去v3、阴道出血时应避免采集标本阴道出血时应避免采集标本v4、可将细胞固定储存于液态储存液中，使用时制备成细胞、可将细胞固定储存于液态储存液中，使用时制备成细胞涂片，特定的固定液可将红细胞及黏液溶解，使细胞形态更涂片，特定的固定液可将红细胞及黏液溶解，使细胞形态更加清晰，易于观察加清晰，易于观察 【阴道脱落细胞检查的意义】【阴道脱落细胞检查的意义】v1、评价性激素对阴道上皮细胞的影响程度、评价性激素对阴道上皮细胞的影响程度 阴道的复层上皮细胞的生长发育和成阴道的复层上皮细胞的生长发育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影响，尤其是雌激素雌激素可熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影响，尤其是雌激素雌激素可促使底层细胞向中层细胞分化，促使中层细胞向表层细胞分化及脱落三层细胞促使底层细胞向中层细胞分化，促使中层细胞向表层细胞分化及脱落三层细胞所占比例一般用阴道细胞成熟指数（所占比例一般用阴道细胞成熟指数（MI）表示，即底层细胞）表示，即底层细胞/中层细胞中层细胞/表层细胞。

表层细胞底层细胞所占比例增加称为底层细胞所占比例增加称为“左移左移”，一般表示雌激素水平低，表层细胞所占比例，一般表示雌激素水平低，表层细胞所占比例增加称为增加称为“右移右移”，表示雌激素水平升高，中层细胞增多称为，表示雌激素水平升高，中层细胞增多称为“居中居中”，表示细胞成，表示细胞成熟不全，三层细胞均匀相似，称为熟不全，三层细胞均匀相似，称为“展开展开”，提示有大剂量雄激素影响提示有大剂量雄激素影响　　 雌激素水平对阴道脱落细胞的影响雌激素水平对阴道脱落细胞的影响①①雌激素轻度影响：表层细胞雌激素轻度影响：表层细胞﹤﹤20%；；②②高度影响：表层细胞高度影响：表层细胞﹥﹥60%，基本上五底层细胞雌激素低落时出现底层细胞，，基本上五底层细胞雌激素低落时出现底层细胞，轻度低落，底层细胞轻度低落，底层细胞﹤﹤20%；中度低落，底层细胞；中度低落，底层细胞20%-40%；高度低落，底层；高度低落，底层细胞细胞﹥﹥40%v2、在妇科肿瘤诊断中的应用、在妇科肿瘤诊断中的应用 恶性肿瘤细胞核大而深染，核仁大小不等，形态各恶性肿瘤细胞核大而深染，核仁大小不等，形态各异，染色质不均，可呈团块状或粗大颗粒状，可见核分裂象异常及核分裂象，细异，染色质不均，可呈团块状或粗大颗粒状，可见核分裂象异常及核分裂象，细胞排列紊乱。

可用于阴道癌、宫颈鳞癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌及输卵管癌的诊胞排列紊乱可用于阴道癌、宫颈鳞癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌及输卵管癌的诊断阴道脱落细胞检查时最经济、最直接、最容易被患者接受的检查方法，广泛断阴道脱落细胞检查时最经济、最直接、最容易被患者接受的检查方法，广泛用于宫颈癌早期筛查，有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和总存活率用于宫颈癌早期筛查，有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和总存活率　　　　【阴道细胞学诊断】【阴道细胞学诊断】v1、正常阴道脱落细胞的形态特征、正常阴道脱落细胞的形态特征 （（1）鳞状上皮细胞：来源于阴道壁及子宫颈阴道部，约占脱落细胞的）鳞状上皮细胞：来源于阴道壁及子宫颈阴道部，约占脱落细胞的80%根据细胞位置的不同，由上皮底层向上皮表层，可分为底层细胞、中层细胞和表层据细胞位置的不同，由上皮底层向上皮表层，可分为底层细胞、中层细胞和表层细胞 ①①底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小而底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小而圆，细胞质厚，蓝染，核：浆为圆，细胞质厚，蓝染，核：浆为1:1-1:4正常育龄妇女很少见到此类细胞，宫。

正常育龄妇女很少见到此类细胞，宫颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出现；绝经期拂霓裳，上皮亦薄，底层细颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出现；绝经期拂霓裳，上皮亦薄，底层细胞可脱落，涂片可见底层细胞胞可脱落，涂片可见底层细胞 ②②中层细胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为中层细胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为1:5-6，细胞浆外径远，细胞浆外径远远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形，镜下呈网状，细胞远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形，镜下呈网状，细胞形态呈舟状或多边形形态呈舟状或多边形 ③③表层细胞：源于上皮表层，细胞大，形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶，表层细胞：源于上皮表层，细胞大，形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶，巴氏染色呈谈粉色或谈蓝色，细胞核小，固缩，形态致密巴氏染色呈谈粉色或谈蓝色，细胞核小，固缩，形态致密v（（2）柱状上皮细胞：来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管黏膜柱状上皮细胞：来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管黏膜v①①宫颈内膜细胞：可分为宫颈黏液细胞核纤毛细胞宫颈黏液细胞：呈宫颈内膜细胞：可分为宫颈黏液细胞核纤毛细胞。

宫颈黏液细胞：呈高柱状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆高柱状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，位于细胞底部形，染色质分布均匀，位于细胞底部v②②子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈圆形或子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈圆形或卵圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易退化，留下一片裸核卵圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易退化，留下一片裸核v（（3）其他：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细）其他：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细胞，以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物胞，以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物v2、诊断、诊断 阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断（阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断（TBS分分类）巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上已不再应类）巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上已不再应用，在我国也逐渐被淘汰目前正逐步推行普及描述式诊断系统用，在我国也逐渐被淘汰目前正逐步推行普及描述式诊断系统——TBS分类法。

分类法v（（1）巴氏涂片及巴氏分级法：分为）巴氏涂片及巴氏分级法：分为5级级v巴氏巴氏ⅠⅠ级：涂片中无异形或不正常细胞级：涂片中无异形或不正常细胞v巴氏巴氏ⅡⅡ级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为ⅡⅡa和和ⅡⅡbv巴氏巴氏ⅢⅢ级：可疑恶性，但不能确定级：可疑恶性，但不能确定v巴氏巴氏ⅣⅣ级：细胞学高度怀疑恶性级：细胞学高度怀疑恶性v巴氏巴氏ⅤⅤ级：细胞学肯定恶性级：细胞学肯定恶性（（2））TBS分类法（分类法（TBS，，2001））v①①良性细胞学改变（良性细胞学改变（WNL）：包括各种微生物感染性改变，妊娠、炎症、放置宫内节育器）：包括各种微生物感染性改变，妊娠、炎症、放置宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变及放疗后的反应性和修复性改变v②②鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常vA、意义不明的不典型鳞状细胞（、意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）：包括意义不明的不典型鳞状细胞）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（（ASCUS），不除外上皮内高度病变的不典型细胞（），不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASCH）vB、低度鳞状上皮内病变（、低度鳞状上皮内病变（LGSIL），即），即CINⅠⅠ，包括，包括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增感染的细胞改变或轻度不典型增生。

生vC、高度鳞状上皮内病变（、高度鳞状上皮内病变（HGSIL），即），即CINⅡⅡ和和CINⅢⅢ，包括中、重度不典型增生及原位，包括中、重度不典型增生及原位癌vD、鳞状细胞癌（、鳞状细胞癌（SCC）v③③腺细胞异常腺细胞异常vA、非典型腺细胞（、非典型腺细胞（AGC），也称意义不明的宫颈管内典型腺细胞（），也称意义不明的宫颈管内典型腺细胞（AGUS），倾向于良），倾向于良性反应性改变，倾向于原位腺癌性反应性改变，倾向于原位腺癌vB、倾向于肿瘤的非典型腺细胞（、倾向于肿瘤的非典型腺细胞（AGC-favor neoplasia），来源于子宫内膜，其他来源），来源于子宫内膜，其他来源不明vC、可疑腺癌、颈管原位癌（、可疑腺癌、颈管原位癌（AIS）vD、腺癌（、腺癌（EA），来源于宫颈管、子宫内膜或其他来源来源于宫颈管、子宫内膜或其他来源v④④不能分类的癌细胞不能分类的癌细胞v⑤⑤其他恶性细胞其他恶性细胞第三节第三节 宫颈黏液检查宫颈黏液检查　　　　 暴露宫颈，钳取黏液，观察黏液的量、性状、拉丝度，将粘液置于玻片上干暴露宫颈，钳取黏液，观察黏液的量、性状、拉丝度，将粘液置于玻片上干燥后在低倍镜下观察结晶形态。

体内雌激素水平低时，宫颈黏液量少、黏稠、燥后在低倍镜下观察结晶形态体内雌激素水平低时，宫颈黏液量少、黏稠、拉丝度差，结晶细小，分支少、短、纤细，可呈金黄草状随着雌激素水平升拉丝度差，结晶细小，分支少、短、纤细，可呈金黄草状随着雌激素水平升高，宫颈黏液量逐渐增加、稀薄、拉丝度好，结晶变为直而长、多级分支的典高，宫颈黏液量逐渐增加、稀薄、拉丝度好，结晶变为直而长、多级分支的典型羊齿状排卵后孕酮水平升高，羊齿结晶小时，变为椭圆体，即窄长形，较型羊齿状排卵后孕酮水平升高，羊齿结晶小时，变为椭圆体，即窄长形，较白细胞长白细胞长2-3倍，顺长轴排列成行，透光度大本法优点为无创、价廉、由医师倍，顺长轴排列成行，透光度大本法优点为无创、价廉、由医师直接观察缺点为宫颈黏液腺对雌激素的敏感性存在个体差异，直接观察缺点为宫颈黏液腺对雌激素的敏感性存在个体差异，E2水平高于水平高于100pg/ml后宫颈黏液的变化不显著后宫颈黏液的变化不显著第四节第四节 血生殖激素测定血生殖激素测定　　妇产科特别是妇产科内分泌疾病的诊断、治疗与生妇产科特别是妇产科内分泌疾病的诊断、治疗与生殖激素的变化关系密切，建立准确、先进的激素测殖激素的变化关系密切，建立准确、先进的激素测定方法对临床疾病的诊治尤为重要。

定方法对临床疾病的诊治尤为重要v1、测定方法　　、测定方法　　 包括放射免疫分析法、酶联免疫测定法、化学发光免疫测定法包括放射免疫分析法、酶联免疫测定法、化学发光免疫测定法放射免疫测定法水分析测定激素敏感性好，但其示踪剂有放射性，易污染环境放射免疫测定法水分析测定激素敏感性好，但其示踪剂有放射性，易污染环境酶联免疫测定法克服了放射性示踪剂污染环境的弊端，保持了放射免疫分析法同酶联免疫测定法克服了放射性示踪剂污染环境的弊端，保持了放射免疫分析法同样的敏感性酶放大化学发光免疫分析测定法，采用自动化操作，可同时测集中样的敏感性酶放大化学发光免疫分析测定法，采用自动化操作，可同时测集中不同的激素，不必分批加样，具有高效、快速的特点又因具有酶放大作用，灵不同的激素，不必分批加样，具有高效、快速的特点又因具有酶放大作用，灵敏度高无论采用哪种方法，均需严格按商品试剂盒的说明书操作，建立本实验敏度高无论采用哪种方法，均需严格按商品试剂盒的说明书操作，建立本实验室的质量控制指标室的质量控制指标2、常用生殖激素的测定及临床意义、常用生殖激素的测定及临床意义v（（1）雌二醇（）雌二醇（E2）：育龄妇女雌二醇）：育龄妇女雌二醇95%由卵巢分泌，其生物活性最强。

不同时期的女由卵巢分泌，其生物活性最强不同时期的女性性E2水平不同青春期前水平不同青春期前E2水平一般水平一般﹤﹤40pg/ml，育龄期随卵巢周期变化而波动，早卵泡，育龄期随卵巢周期变化而波动，早卵泡期约期约183pmol/L（（50pg/ml），以后逐渐上升，至排卵前达第一个高峰，为），以后逐渐上升，至排卵前达第一个高峰，为918-1100pmol/L（（250-300pg/ml），排卵后），排卵后E2水平迅速下降，排卵后第水平迅速下降，排卵后第8天又出现第二个高天又出现第二个高峰，约峰，约730pmol/L（（200pg/ml），黄体萎缩时），黄体萎缩时E2下降到卵泡早期的水平下降到卵泡早期的水平E2水平降低见水平降低见于青春期延迟、原发或继发闭经、卵巢功能早衰、卵巢切除、下丘脑垂体功能减退或某些于青春期延迟、原发或继发闭经、卵巢功能早衰、卵巢切除、下丘脑垂体功能减退或某些药物影响（如药物影响（如LHRH-a、避孕药）等避孕药）等E2水平升高见于某些功能性卵巢肿瘤、使用促排卵水平升高见于某些功能性卵巢肿瘤、使用促排卵药物后等药物后等E2水平可作为辅助生育技术监测卵泡发育成熟的指标之一。

水平可作为辅助生育技术监测卵泡发育成熟的指标之一v（（2）孕酮（）孕酮（P）：主要有卵巢黄体及胎盘分泌正常月经周期卵泡期）：主要有卵巢黄体及胎盘分泌正常月经周期卵泡期P很低，一般为很低，一般为0.1-1.0ng/ml，排卵后渐上升，，排卵后渐上升，5-9d后达高峰期后达高峰期10 ng/ml，以后下降当，以后下降当P﹥﹥9.5nmol/L（（3 ng/ml）时，可以视为有黄素化的指征时，可以视为有黄素化的指征P过低见于各种原因无排卵疾病过低见于各种原因无排卵疾病P生理升高见于生理升高见于妊娠，妊娠，P病例升高见于黄体囊肿和先天性肾上腺皮质增生症病例升高见于黄体囊肿和先天性肾上腺皮质增生症v（（3））17α-羟孕酮（羟孕酮（17-OHP）：为孕酮转换为雄激素的中间产物其正常范围为卵泡期）：为孕酮转换为雄激素的中间产物其正常范围为卵泡期0.6-2.4 nmol/L，黄体期，黄体期2.4-9.1 nmol/L先天性肾上腺皮质增生，先天性肾上腺皮质增生，21-羟化酶缺乏时，其羟化酶缺乏时，其直接的前身物质即直接的前身物质即17α-羟孕酮堆积直接测定血羟孕酮堆积直接测定血17-OHP浓度可检出过高。

浓度可检出过高v（（4）睾酮（）睾酮（T）：女性睾酮）：女性睾酮25%来自肾上腺，来自肾上腺，25%来自卵巢，来自卵巢，50%来自外周转换在正常来自外周转换在正常生育期妇女无周期性变化生育期妇女无周期性变化T升高见于多囊卵巢综合症（升高见于多囊卵巢综合症（PCOS）、睾丸女性化综合症、先）、睾丸女性化综合症、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢间质细胞瘤等天性肾上腺皮质增生症、卵巢间质细胞瘤等T降低见于腺垂体功能低下、性腺功能减退降低见于腺垂体功能低下、性腺功能减退等v（（5）雄烯二酮（）雄烯二酮（A2）：在女性约）：在女性约50%来自卵巢，来自卵巢，50%来自肾上腺，绝经后妇女主要来自来自肾上腺，绝经后妇女主要来自肾上腺A2具昼夜分泌规律具昼夜分泌规律A2升高见于升高见于PCOS、肾上腺或卵巢的男性化肿瘤服用避孕、肾上腺或卵巢的男性化肿瘤服用避孕药和类固醇激素时药和类固醇激素时A2降低v（（6）脱氢表雄酮及其硫酸盐（）脱氢表雄酮及其硫酸盐（DHEA，，DHEA-S）：）：DHEA90%和和DHEA-S95%来源于肾来源于肾上腺皮质网状带雄激素活性弱，但在体内可转换为雄激素如：双氢睾酮和睾酮。

升高见上腺皮质网状带雄激素活性弱，但在体内可转换为雄激素如：双氢睾酮和睾酮升高见于肾上腺肿瘤、于肾上腺肿瘤、PCOS、迟发性肾上腺皮质增生、、迟发性肾上腺皮质增生、21-羟化酶缺乏，过低见于青春期推迟羟化酶缺乏，过低见于青春期推迟v（（7）垂体促性腺激素：可分为促卵泡激素（）垂体促性腺激素：可分为促卵泡激素（FSH）和促黄体生成素（）和促黄体生成素（LH），它们受下丘），它们受下丘脑促性腺激素释放激素（脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌的控制，为维持正常的生殖功能是必要的在）脉冲分泌的控制，为维持正常的生殖功能是必要的在女性女性FSH可直接刺激卵泡生长、成熟、雌激素分泌，与可直接刺激卵泡生长、成熟、雌激素分泌，与LH协同可促进排卵协同可促进排卵LH能促进黄能促进黄体形成、孕酮的合成体形成、孕酮的合成FSH和和LH的分泌在妇女月经周期中变化明显，卵泡早期的分泌在妇女月经周期中变化明显，卵泡早期FSH有一小有一小峰，以后渐降；峰，以后渐降；LH处于低水平，以后逐渐上升，排卵前处于低水平，以后逐渐上升，排卵前24hLH与与FSH达最高峰，达最高峰，LH较较FSH峰值更高，黄体期峰值更高，黄体期LH、、FSH维持一较低水平。

排卵期出现的峰值是预测排卵的重要指维持一较低水平排卵期出现的峰值是预测排卵的重要指标绝境后妇女两者均处于高水平，标绝境后妇女两者均处于高水平，FSH升高幅度升高幅度﹥﹥LHLH、、FSH过高见于卵巢早衰、过高见于卵巢早衰、性腺发育不全（性腺发育不全（Turner’s综合症）以及绝经后期、双侧卵巢切除术后综合症）以及绝经后期、双侧卵巢切除术后LH和和FSH过低见于过低见于垂体性及下丘脑性闭经多囊卵巢综合症患者垂体性及下丘脑性闭经多囊卵巢综合症患者FSH水平正常或偏低，而水平正常或偏低，而LH成突发性脉冲式成突发性脉冲式释放，使释放，使LH偏高，偏高，LH/FSH﹥﹥2-3v（（8）催乳素：主要有垂体催乳素细胞分泌催乳素：主要有垂体催乳素细胞分泌PRL的释放受下丘脑催乳素抑制激素（的释放受下丘脑催乳素抑制激素（PIH））的调节，同时促甲状腺激素、雌激素、的调节，同时促甲状腺激素、雌激素、5-羟色胺均可使羟色胺均可使PRL升高PRL能维持产乳、泌乳能维持产乳、泌乳功能，与雌激素共同作用，促进分娩前乳房导管和腺体的生长，对性腺功能有一定的抑制功能，与雌激素共同作用，促进分娩前乳房导管和腺体的生长，对性腺功能有一定的抑制作用。

成年女性作用成年女性PRL水平一般水平一般﹤﹤20ng/ml，，﹥﹥30ng/ml为高催乳素血症血中为高催乳素血症血中PRL浓度无浓度无周期性变化，但其分泌与睡眠节律有关，入睡后周期性变化，但其分泌与睡眠节律有关，入睡后4-5h达高峰值达高峰值PRL在青春期有上升，而在青春期有上升，而绝经期水平偏低，妊娠期随孕周而升高，分娩后如不哺乳，绝经期水平偏低，妊娠期随孕周而升高，分娩后如不哺乳，3个月后可降至正常个月后可降至正常vPRL升高见于下丘脑垂体病变如：颅咽管瘤、垂体升高见于下丘脑垂体病变如：颅咽管瘤、垂体PRL瘤、肢端肥大症等、多囊卵巢综合瘤、肢端肥大症等、多囊卵巢综合症（症（PCOS）、黄体功能不足黄体功能不足PRL水平降低见于垂体功能减退病变如席汗综合症由于水平降低见于垂体功能减退病变如席汗综合症由于PRL是一种应激性激素，外界刺激如手术、静脉穿刺、精神紧张、激动都会使之升高，全是一种应激性激素，外界刺激如手术、静脉穿刺、精神紧张、激动都会使之升高，全身性疾病如原发性甲状腺功能减退等也会使之升高，某些药物如抗癫痫药、抗抑郁药、利身性疾病如原发性甲状腺功能减退等也会使之升高，某些药物如抗癫痫药、抗抑郁药、利血平等也可致高催乳素血症。

血平等也可致高催乳素血症v（（9）人绒毛膜促性腺激素：人绒毛膜促性腺激素主要由胎盘合体滋养层细胞分泌妊娠）人绒毛膜促性腺激素：人绒毛膜促性腺激素主要由胎盘合体滋养层细胞分泌妊娠时用特异的时用特异的β-HCG抗体测定时，在排卵后抗体测定时，在排卵后9-12d即可在血浆中测到即可在血浆中测到β-HCG早孕时HCG上上升很快，在妊娠升很快，在妊娠40-90d时，血时，血HCG达高峰值，为达高峰值，为16万万-20万万U/L中期与晚期妊娠时，中期与晚期妊娠时，HCG量仅为高峰值量仅为高峰值10%，为，为1万万-2万万U/L，也有报道到晚期妊娠，，也有报道到晚期妊娠，HCG又有一个小的高峰又有一个小的高峰值，但并不经常出现分娩后，如无胎盘残留，血值，但并不经常出现分娩后，如无胎盘残留，血HCG可在产后可在产后2周内降至正常水平宫周内降至正常水平宫外孕时外孕时HCG升高幅度小于正常宫内孕结合升高幅度小于正常宫内孕结合B超，连续观察超，连续观察HCG对诊断、治疗宫外孕有指对诊断、治疗宫外孕有指导意义胎儿染色体异常，如导意义胎儿染色体异常，如Down综合症患者，可有综合症患者，可有HCG的升高字样细胞肿瘤患者的升高。

字样细胞肿瘤患者HCG明显升高明显升高第五节第五节 妇科超声检查妇科超声检查 利用超声特性诊断妇科疾病，利用超声特性诊断妇科疾病，B型显像法和多普勒型显像法和多普勒法最常用欠着经腹探测盆腔情况视野广，声像清法最常用欠着经腹探测盆腔情况视野广，声像清晰；经阴道探测时盆腔后部的显像清晰，适用于腹晰；经阴道探测时盆腔后部的显像清晰，适用于腹壁肥厚、盆腔粘连和检测卵泡多普勒法用于探测壁肥厚、盆腔粘连和检测卵泡多普勒法用于探测血流动力学的变化血流动力学的变化【适应症】【适应症】v1、了解正常子宫大小、子宫内膜的周期性变化了解正常子宫大小、子宫内膜的周期性变化v2、子宫占位性疾病（子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体恶性肿瘤）、子宫占位性疾病（子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体恶性肿瘤）和子宫畸形和子宫畸形v3、盆腔肿块：卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿、附件炎性肿块、中脊管囊肿或、盆腔肿块：卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿、附件炎性肿块、中脊管囊肿或腹膜后肿块等且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房性腹膜后肿块等且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房性。

v4、妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡萄胎等妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡萄胎等v5、子宫内膜异位症子宫内膜异位症v6、监测卵泡发育监测卵泡发育v7、盆腔、子宫内异物，如节育器盆腔、子宫内异物，如节育器禁忌症】【禁忌症】v无明确禁忌症无明确禁忌症【注意事项】【注意事项】v1、经腹部探测需保持膀胱充盈经腹部探测需保持膀胱充盈v2、检查后及时排空膀胱检查后及时排空膀胱第六节第六节 外阴及宫颈活组织检查外阴及宫颈活组织检查一、外阴活组织检查一、外阴活组织检查【适应症】【适应症】v1、外阴赘生物须明确诊断者外阴赘生物须明确诊断者v2、疑外阴恶性病变，须明确诊断者疑外阴恶性病变，须明确诊断者v3、外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）v4、外阴白色病变疑恶变者外阴白色病变疑恶变者v5、外阴溃疡久治不愈，须明确诊断或疑恶变者外阴溃疡久治不愈，须明确诊断或疑恶变者禁忌症】【禁忌症】v1、外阴急性化脓性感染外阴急性化脓性感染v2、月经期v3、疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊做活检在住院、准备行根治手术的情况下，做较广泛的、疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊做活检。

在住院、准备行根治手术的情况下，做较广泛的完整病灶切除按冷冻病理报告结果，决定手术范围完整病灶切除按冷冻病理报告结果，决定手术范围操作方法及程序】【操作方法及程序】v患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围部压迫止血病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般3-5d拆线标本用拆线标本用10%甲醛或甲醛或95%乙醇固定后送乙醇固定后送病理检查病理检查注意事项】【注意事项】v1、注意伤口卫生，以免感染注意伤口卫生，以免感染v2、必要时抗生素预防感染必要时抗生素预防感染v3、术后、术后7-10d听取病理检查结果听取病理检查结果二、宫颈活组织检查二、宫颈活组织检查【适应症】【适应症】v1、宫颈细胞学涂片巴氏、宫颈细胞学涂片巴氏ⅢⅢ级或级或ⅢⅢ级以上者，或级以上者，或CCT提示提示CINⅠⅠ-ⅢⅢ级者v2、宫颈细胞涂片巴氏、宫颈细胞涂片巴氏ⅡⅡ级或级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗感染治疗后仍示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗感染治疗后仍为为ⅡⅡ级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。

级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者v3、宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者v4、临床可疑为宫颈恶性病变、宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等），、临床可疑为宫颈恶性病变、宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等），需明确诊断者需明确诊断者禁忌症】【禁忌症】v1、急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期v2、急性附件炎或盆腔炎急性附件炎或盆腔炎v3、经期或宫腔流血量较多者经期或宫腔流血量较多者操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、窥器暴露宫颈，用于棉球擦净宫颈黏液及分泌物局部消毒窥器暴露宫颈，用于棉球擦净宫颈黏液及分泌物局部消毒v2、以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多取材以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多取材v3、创面压迫止血若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道、创面压迫止血若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道外口，嘱患者外口，嘱患者24h后自行取出后自行取出v4、标本固定于、标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。

甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检【注意事项】【注意事项】v1、注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑、注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况括上皮及间质，以确定间质浸润情况v2、对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断对于可疑癌变者，应、对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断对于可疑癌变者，应多点活检取材，一般取多点活检取材，一般取3、、6、、9、、12点处组织，或在希勒液指引下碘不点处组织，或在希勒液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检v3、若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检v4、活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血嘱患者嘱患者24h后自行取出如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。

后自行取出如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理v5、若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞、若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或电凝止血估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师压迫或电凝止血估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞取出棉塞v6、嘱患者、嘱患者7-10d后来门诊取病理检查结果后来门诊取病理检查结果第七节第七节 输卵管通畅性检查输卵管通畅性检查一、输卵管通液一、输卵管通液【适应症】【适应症】v原发不育或继发不育，要求检查输卵管是否通畅者原发不育或继发不育，要求检查输卵管是否通畅者禁忌症】【禁忌症】v1、各种阴道炎各种阴道炎v2、重度宫颈糜烂、重度宫颈糜烂v3、急性盆腔炎、急性盆腔炎v4、月经干净后有性生活、月经干净后有性生活v5、检查前体温超过、检查前体温超过37.5℃℃操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、月经干净、月经干净3-7dv3、取膀胱截石位，冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈放置通液装置，缓慢注入无菌、取膀胱截石位，冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈放置通液装置，缓慢注入无菌生理盐水生理盐水20-30mlv4、判断标准、判断标准v（（1）通畅：注入顺利，无阻力，无反流）通畅：注入顺利，无阻力，无反流v（（2）通而不畅：可大部注入，稍有阻力，少许反流）通而不畅：可大部注入，稍有阻力，少许反流v（（3）不通：阻力大，无法注入，或大部反流）不通：阻力大，无法注入，或大部反流【注意事项】【注意事项】v 注射时要缓慢，动作要轻柔注射时要缓慢，动作要轻柔.二、输卵管碘油造影二、输卵管碘油造影【适应症】【适应症】v1、原发不育或继发不育要求检查输卵管是否通畅者。

原发不育或继发不育要求检查输卵管是否通畅者v2、曾行输卵管通液术，结果通畅，但半年以上仍未妊娠者曾行输卵管通液术，结果通畅，但半年以上仍未妊娠者v3、曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者v4、怀疑生殖道畸形或结核者怀疑生殖道畸形或结核者禁忌症】【禁忌症】v1、各种阴道炎、各种阴道炎v2、重度宫颈糜烂、重度宫颈糜烂v3、急性盆腔炎、急性盆腔炎v4、月经干净后有性生活、月经干净后有性生活v5、检查前体温超过、检查前体温超过37.5℃℃【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、月经干净、月经干净3-7dv3、取膀胱截石位常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，插入造影头、取膀胱截石位常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，插入造影头v4、缓慢注入碘化油、缓慢注入碘化油10-20ml，在，在X线屏幕下观察造影剂充盈情况，待造影剂至输卵管伞端线屏幕下观察造影剂充盈情况，待造影剂至输卵管伞端时拍片，取出造影头待造影剂大量流出后再拍时拍片，取出造影头待造影剂大量流出后再拍1张片，张片，24h后冲洗阴道后再拍后冲洗阴道后再拍1张片以观察张片以观察造影剂在盆腔内弥散的状况造影剂在盆腔内弥散的状况【注意事项】【注意事项】v是否须做碘过敏试验应根据所用造影剂药品说明书的要求决定。

是否须做碘过敏试验应根据所用造影剂药品说明书的要求决定第八节第八节 阴道镜检查阴道镜检查 【适应症】【适应症】v1、阴道镜细胞学巴氏、阴道镜细胞学巴氏ⅡⅡ级及其以上级及其以上v2、肉眼观察可疑或病史可疑的如下疾病、肉眼观察可疑或病史可疑的如下疾病v（（1）宫颈病变：）宫颈病变：A、、CIN，早期宫颈癌；，早期宫颈癌；B宫颈锥切前明确病变的范围；宫颈锥切前明确病变的范围；C真性糜烂；真性糜烂；D尖尖锐湿疣；锐湿疣；E梅毒；梅毒；F结核；结核；G宫颈息肉可疑恶变宫颈息肉可疑恶变v（（2）阴道病史：）阴道病史：A阴道上皮瘤变，早期阴道癌阴道上皮瘤变，早期阴道癌B阴道腺病阴道腺病C尖锐湿疣尖锐湿疣D，梅毒，梅毒E结核等结核等v（（3）外阴病变：）外阴病变：A外阴上皮内瘤变、早期外阴癌外阴上皮内瘤变、早期外阴癌B尖锐湿疣尖锐湿疣C梅毒梅毒D结核等结核等v凡阴道镜下的拟诊，均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊凡阴道镜下的拟诊，均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈、阴道、外阴急性炎症宫颈、阴道、外阴急性炎症v2、局部活动性出血局部活动性出血【操作方法和程序】【操作方法和程序】v1、患者术前排空膀胱，取截石位，放置窥阴器时避免接触宫颈，以免宫颈出血影响效果。

患者术前排空膀胱，取截石位，放置窥阴器时避免接触宫颈，以免宫颈出血影响效果v2、用干棉球擦去宫颈口的分泌物、用干棉球擦去宫颈口的分泌物v3、进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图、进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图v4、、3%醋酸溶液试验醋酸溶液试验3%醋酸溶液是最常使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图醋酸溶液是最常使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常清晰；涂醋酸后鳞状上皮变改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常清晰；涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界限分明；涂醋酸后血管先白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界限分明；涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上皮变白，呈口周围的鳞状上皮变白，呈“火山口火山口”状，使开口更易辨认；涂醋酸后真性糜烂的图像不发状，使开口更易辨认；涂醋酸后真性糜烂的图像不发生打的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成生打的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串葡萄串”改变。

涂醋酸后应立即进行观察，因改变涂醋酸后应立即进行观察，因涂后发生的图像变化仅能维持短暂的数秒，加绿色片后可清楚的显示血管的走行可收集涂后发生的图像变化仅能维持短暂的数秒，加绿色片后可清楚的显示血管的走行可收集图片v5、碘溶液试验以干无菌棉球轻轻拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变、碘溶液试验以干无菌棉球轻轻拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位及周围黏膜，观察局部着色情况观察结果：应注意病灶及其周围组织的着色程度，部位及周围黏膜，观察局部着色情况观察结果：应注意病灶及其周围组织的着色程度，着色较深，呈深褐色或呈褐色者为阴性，不着色区域称为碘试验阳性可收集宫颈图正着色较深，呈深褐色或呈褐色者为阴性，不着色区域称为碘试验阳性可收集宫颈图正常宫颈活阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其常宫颈活阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其着色的深浅与其所含糖原的多少有关正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，着色的深浅与其所含糖原的多少有关正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一般均不着色当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量一般均不着色。

当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡绝经后妇女或幼女因雌激素水明显减少或缺乏因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后可不着色或着色很浅平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后可不着色或着色很浅 　　碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常鳞状上皮或须做活检　　碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常鳞状上皮或须做活检的不着色上皮；了解病变的范围，特别是早期侵润癌累及的部位，为手术切除的范围提供的不着色上皮；了解病变的范围，特别是早期侵润癌累及的部位，为手术切除的范围提供必要的参考必要的参考　　　　碘液的配制方法：碘　　　　碘液的配制方法：碘lg+碘化钾碘化钾2g+蒸馏水蒸馏水100ml　　　　待碘和碘化钾溶液解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用　　　　待碘和碘化钾溶液解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用4-6周后须重新配周后须重新配制新鲜碘溶液制新鲜碘溶液v6、三氯醋酸溶液试验一般使用的浓度为、三氯醋酸溶液试验。

一般使用的浓度为40%-50%，对组织具有较强，对组织具有较强的腐蚀、固定作用正常宫颈或阴道黏膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚、的腐蚀、固定作用正常宫颈或阴道黏膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚、但表面光滑假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后黏膜变白，表面但表面光滑假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后黏膜变白，表面明显凹凸不平、粗糙尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，明显凹凸不平、粗糙尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常黏膜界限清楚，很容易区别与正常黏膜界限清楚，很容易区别v 三氯醋酸对分布于黏膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，三氯醋酸对分布于黏膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，涂药后涂药后2-3d，涂药部位上皮脱落，，涂药部位上皮脱落，1周后可重复使用周后可重复使用v7、在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定v8、检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用、检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用带线止血棉球压迫宫颈，带线止血棉球压迫宫颈，4-6h取出v9、检查后可口服抗生素和止血药，待病理检查结果出来后复诊。

检查后可口服抗生素和止血药，待病理检查结果出来后复诊 .第九节第九节 宫腔镜检查宫腔镜检查 【适应症】【适应症】1、宫腔镜检查、宫腔镜检查v（（1）绝经前后的异常子宫出血如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子）绝经前后的异常子宫出血如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等引起的出血宫黏膜下肌瘤等引起的出血v（（2）不孕症不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查v（（3）评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异）评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者v（（4）阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞，不能用宫颈来源解释者）阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞，不能用宫颈来源解释者v（（5）子宫内膜增生过长的诊断及随访）子宫内膜增生过长的诊断及随访v（（6）子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察）子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察v（（7）宫内节育器取出困难时定位）宫内节育器取出困难时定位v（（8）宫腔粘连的诊断）宫腔粘连的诊断v（（9）性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。

性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子【操作方法及程序】【操作方法及程序】v诊断性宫腔镜可不用麻醉，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、黏膜麻醉、宫诊断性宫腔镜可不用麻醉，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、黏膜麻醉、宫颈旁阻滞麻醉、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、气管内插管全麻下进行颈旁阻滞麻醉、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、气管内插管全麻下进行v1、患者术前排空膀胱，取截石位，、患者术前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常规消毒外阴及碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道，放置阴道窥器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈阴道，放置阴道窥器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈v2、镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力位、镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力位13-15kpa，流速，流速200-300 ml ,CO2膨宫压力为膨宫压力为8-10 kpa(60-80mmHg),流速流速20-30 ml／／min3、纤维宫腔镜的操作法、纤维宫腔镜的操作法v（（1）诊断性纤维宫腔镜）诊断性纤维宫腔镜v①①将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约2cm的部的部位。

拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，直视下从子宫颈外口插入物镜，观察宫颈管位拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，直视下从子宫颈外口插入物镜，观察宫颈管v②②全面观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔全面观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔v③③继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔前壁、左侧子宫角、左输卵管开口、宫腔后壁、右侧继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔前壁、左侧子宫角、左输卵管开口、宫腔后壁、右侧子宫角、右输卵管开口，而后观察子宫底子宫角、右输卵管开口，而后观察子宫底v④④检查完毕，在推出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误检查完毕，在推出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误v⑤⑤纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫颈管内后，只把纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫颈管内后，只把镜体向前推入宫腔，进行观察再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及镜体向前推入宫腔，进行观察再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。

如果宫腔探针可插入，但子宫颈内口非常狭窄时，可用用宫颈把持钳固定宫颈如果宫腔探针可插入，但子宫颈内口非常狭窄时，可用1-2号宫颈号宫颈扩张器稍微加以扩张勉强用力把纤维镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃光导纤维而损扩张器稍微加以扩张勉强用力把纤维镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃光导纤维而损伤影像v（（2）治疗性纤维镜）治疗性纤维镜v①①常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要做直视下活检、取出宫内节育器等处置时，接着在常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要做直视下活检、取出宫内节育器等处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗无麻醉下，将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗v②②全软性治疗性纤维宫腔镜：适用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林氏钳全软性治疗性纤维宫腔镜：适用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林氏钳v③③软硬性治疗性纤维宫腔镜：由于镜体前端的弯曲功能撇和镜轴的回旋功能，比较容易到软硬性治疗性纤维宫腔镜：由于镜体前端的弯曲功能撇和镜轴的回旋功能，比较容易到达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难，则需要扩张宫颈及达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难，则需要扩张宫颈及麻醉。

麻醉4、硬性宫腔镜的操作法、硬性宫腔镜的操作法v（（1）诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发生的宫腔内病变需要做更详细的）诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发生的宫腔内病变需要做更详细的观察时镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴柄，将斜视镜片对准观察时镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴柄，将斜视镜片对准目标物进行观察观察顺序与纤维镜同目标物进行观察观察顺序与纤维镜同v（（2）治疗性硬性宫腔镜：从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内）治疗性硬性宫腔镜：从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的息肉因外鞘径线较大，常需做宫腔扩张及麻醉因外鞘径线较大，常需做宫腔扩张及麻醉【注意事项】【注意事项】（一）术中注意事项（一）术中注意事项 　　　　1、防止并发症、防止并发症v（（1）子宫穿孔诊断性宫腔镜时罕见，肌瘤切除、子宫内膜切除及纵隔切除时发生率为）子宫穿孔诊断性宫腔镜时罕见，肌瘤切除、子宫内膜切除及纵隔切除时发生率为1%-2%，主要，主要为机械性损伤一经发现，立即停止手术经后穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理为机械性损伤。

一经发现，立即停止手术经后穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理v（（2）出血因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起，可用止血药、缩宫素，必要时重新电凝）出血因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起，可用止血药、缩宫素，必要时重新电凝止血v（（3）心搏及呼吸骤停，为预防此并发症，）心搏及呼吸骤停，为预防此并发症，CO2最大流量不超过最大流量不超过100 ml／／minCO2压力不超过压力不超过26.67 kpa（（200 mmHg），通常用），通常用4-9.3 kpa（（30-70 mmHg））.并预防并预防CO2气栓或严重酸碱平衡失调气栓或严重酸碱平衡失调v（（4）低钠水中毒大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多低钠血症，严重者可引起死亡为预防）低钠水中毒大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多低钠血症，严重者可引起死亡为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔内出入水量，进入循环量不应超过低钠水中毒必须严格测量宫腔内出入水量，进入循环量不应超过1L一旦发生低钠水中毒，立即停止一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

v（（5）右旋糖酐）右旋糖酐-40或右旋糖酐或右旋糖酐-70作膨宫剂时可发生过敏、凝血障碍、肺水肿、呼吸窘迫综合症作膨宫剂时可发生过敏、凝血障碍、肺水肿、呼吸窘迫综合症（（RDS）为预防并发症应询问过敏史，严格控制出入水量，进入循环量不应超过）为预防并发症应询问过敏史，严格控制出入水量，进入循环量不应超过500 mlv（（6）高血糖见于葡萄糖液体进入循环过多进入循环量的糖不能超过）高血糖见于葡萄糖液体进入循环过多进入循环量的糖不能超过1Lv（（7）宫腔粘连及宫腔积血宫腔粘连及宫腔积血B 超下切开粘连带，放出积血超下切开粘连带，放出积血v（（8）周期性腹痛有些患者术后经血减少、腹痛、严重腹痛用镇痛药无效时，偶须切除子宫周期性腹痛有些患者术后经血减少、腹痛、严重腹痛用镇痛药无效时，偶须切除子宫v（（9）子宫内膜炎、盆腔炎严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌症，严格无菌操作必要时用抗生素预防子宫内膜炎、盆腔炎严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌症，严格无菌操作必要时用抗生素预防无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散　　　　2、副作用、副作用v（（1））CO2气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛。

气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛v（（2）下腹痛，由于子宫平滑肌痉挛引起下腹痛，由于子宫平滑肌痉挛引起v（（3）副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢可给予阿托品）副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢可给予阿托品0.5mg，静脉注射静脉注射（二）术后注意事项（二）术后注意事项v1、术后、术后6h内密切观察血压、脉搏、心率变化内密切观察血压、脉搏、心率变化v2、禁食、禁食6hv3、注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素、注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素10U肌注，肌注，酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）500mg，肌注或静滴；酚磺乙胺，肌注或静滴；酚磺乙胺3g+氨氨甲苯酸（止血芳酸）甲苯酸（止血芳酸）0.3g+维生素维生素C3g+5%的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液500ml，静滴v4、抗生素静滴、抗生素静滴1d，预防感染预防感染v5、一过性发热，可用吲哚美辛（消炎痛）、一过性发热，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛门和塞入肛门和（或）加入柴胡液内服或）加入柴胡液内服第十节第十节 腹腔镜检查腹腔镜检查【适应症】【适应症】v１．原发不育或继发不育要求明确输卵管是否通畅者。

１．原发不育或继发不育要求明确输卵管是否通畅者v２．输卵管造影不通或不能明确下结论者２．输卵管造影不通或不能明确下结论者v３．前次输卵管通液或造影正常，但超过半年仍不孕者３．前次输卵管通液或造影正常，但超过半年仍不孕者v４．怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者４．怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者禁忌症】【禁忌症】v１．各种阴道炎１．各种阴道炎v２．重度宫颈糜烂２．重度宫颈糜烂v３．急性盆腔炎３．急性盆腔炎v４．检查前体温超过４．检查前体温超过37.5°Cv５．有心血管疾病者５．有心血管疾病者v６．有疝气者６．有疝气者.【操作方法及程序】【操作方法及程序】v１．术前常规化验，包括血常规、尿常规、血型、１．术前常规化验，包括血常规、尿常规、血型、Rh、、HIV、乙肝抗原、丙肝、、乙肝抗原、丙肝、肝肾功能、凝血功能、梅毒血清反应、心电图、胸片肝肾功能、凝血功能、梅毒血清反应、心电图、胸片v２．月经干净２．月经干净3—7天，经净后无性生活天，经净后无性生活v３．根据患者要求可全身麻醉或静脉麻醉３．根据患者要求可全身麻醉或静脉麻醉v４．取膀胱截石位常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，放置举宫器并取４．取膀胱截石位。

常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，放置举宫器并取出宫颈钳和窥器出宫颈钳和窥器v５常规消毒腹部皮肤脐部插入一接注射器的弹簧针，注射器内置５常规消毒腹部皮肤脐部插入一接注射器的弹簧针，注射器内置3—4ml生理生理盐水边进弹簧边观察，待注射器内生理盐水自然顺利流入时停止进针边进弹簧边观察，待注射器内生理盐水自然顺利流入时停止进针v６．取下注射器，诸如６．取下注射器，诸如CO2气体气体2L左右v７取出弹簧，插入腹腔镜观察，确认进腹腔后患者取头低脚高位，观察盆腔状况７取出弹簧，插入腹腔镜观察，确认进腹腔后患者取头低脚高位，观察盆腔状况v８．必要时在下腹部取第二或第三切口行粘连分离等操作８．必要时在下腹部取第二或第三切口行粘连分离等操作v９．同时自阴道缓慢注入亚甲蓝液体，在腹腔镜下观察盆腔内输卵管伞端有无亚９．同时自阴道缓慢注入亚甲蓝液体，在腹腔镜下观察盆腔内输卵管伞端有无亚甲蓝液体溢出甲蓝液体溢出v１０．术毕取出腹腔镜头及其他器械，放净腹腔内１０．术毕取出腹腔镜头及其他器械，放净腹腔内CO2 气体，注意防止肠管随气体，注意防止肠管随气体疝入伤口气体疝入伤口v１１．缝合切口１１．缝合切口第十一节第十一节 经阴道后穹穿刺术经阴道后穹穿刺术【适应症】【适应症】v若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血，盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血，盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。

若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可采用此法取标本行细胞学或组织学检查判定采用此法取标本行细胞学或组织学检查判定操作方法及程序】【操作方法及程序】v１．排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉１．排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉v２．外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾２．外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾v３．用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒３．用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒v４．用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹４．用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹v５．用５．用18号腰麻针接号腰麻针接10ml注射器，与宫颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部），取子宫注射器，与宫颈后唇与阴道后壁之间（后穹窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向刺入颈平行而稍向后的方向刺入2—3cm，然后抽吸，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部，然后抽吸，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺v６．吸取完毕，拔针若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥６．吸取完毕，拔针。

若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器注意事项】【注意事项】v１．吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺１．吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺v２．经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要若抽出鲜血，可放置２．经阴道后穹穿刺最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要若抽出鲜血，可放置4—5min，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向和深度；若抽出不凝血（放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征诊断若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，以上确定），则为内出血，可结合病史及体征诊断若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液若为脓液，则一目了然抽取液一般有多为盆腔炎渗出液若为脓液，则一目了然抽取液一般有5—10ml足供诊断用足供诊断用v３．应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠３．应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠第十二节第十二节 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术【适应症】【适应症】v１．如疑为异位妊娠破裂出血或腹腔炎性渗出液，检查腹腔积液性质，可协助确定其性质１．如疑为异位妊娠破裂出血或腹腔炎性渗出液，检查腹腔积液性质，可协助确定其性质与来源。

与来源v２．鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块２．鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块v３．行腹腔内给药３．行腹腔内给药禁忌症】【禁忌症】v肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、棘球蚴病（包虫病）及卵巢囊肿者禁忌穿刺肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、棘球蚴病（包虫病）及卵巢囊肿者禁忌穿刺操作方法及操作】【操作方法及操作】v１．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱１．术前须排尿以防穿刺损伤膀胱v２．嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位２．嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位v３．选择适宜的穿刺点：３．选择适宜的穿刺点：①①左下腹脐与骼前上棘连线中、外左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁交点，此处不易损伤腹壁动脉；动脉；②②脐与耻骨联合连线中点上方脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易处，此处无重要器官且易愈合；愈合；③③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺④④少量积少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

超指导下定位穿刺v４．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以４．常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因做局部麻醉利多卡因做局部麻醉v５．术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失５．术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检诊断性穿刺，可直接用时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检诊断性穿刺，可直接用20ml或或50ml空注射器及适当针头进行大量放液时，可用空注射器及适当针头进行大量放液时，可用8号或号或9号针头，并于针座接一橡皮管，号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度将腹水引入容器中记录助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度将腹水引入容器中记录并送检v６．放液后拔出刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定大量放液后，６．放液后拔出刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定大量放液后，须束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

须束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克【注意事项】【注意事项】v１．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白１．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理等，应立即停止操作，并做适当处理v２．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过２．放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液v３．放腹水是若流出不畅，可将穿刺针稍移动或稍变体位３．放腹水是若流出不畅，可将穿刺针稍移动或稍变体位v４．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，４．术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜层的针眼位于一条直线上；方法为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。

如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴而后再向腹腔刺入如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴v５．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化５．放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化 .第十三节第十三节 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术【适应症】【适应症】v1.用于检查胸腔积液性质，协助确定病因用于检查胸腔积液性质，协助确定病因v2抽液减压，减轻大量胸腔积液所引起的呼吸困难抽液减压，减轻大量胸腔积液所引起的呼吸困难v3.行胸腔内给药行胸腔内给药操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上不能起床者，可取半卧位，患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上不能起床者，可取半卧位，患者前臂上举枕部患者前臂上举枕部v2.穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般取肩胛线或腋后线第穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般取肩胛线或腋后线第7—8肋间；有时也选肋间；有时也选择腋中线第择腋中线第6—7肋间或腋前线第肋间或腋前线第5肋间为穿刺点包裹性性质可结合肋间为穿刺点包裹性性质可结合X线或超声波检查确定。

线或超声波检查确定穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上标记穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上标记v3.常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾v4.用用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉v5.术者以左手手指固定穿刺部皮肤，右手将穿刺针的三通活栓到与胸腔关闭处，再将穿刺术者以左手手指固定穿刺部皮肤，右手将穿刺针的三通活栓到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，待针尖抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽针在麻醉处缓缓刺入，待针尖抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液助手用消毒血管钳固定穿刺针，以防止针刺入过深损伤肺组织注射器抽满后，转动液助手用消毒血管钳固定穿刺针，以防止针刺入过深损伤肺组织注射器抽满后，转动三通活栓使其月外界相通，排除液体三通活栓使其月外界相通，排除液体v 如选用较粗的长针头进行胸腔穿刺时，应先将针座后的橡皮管用血管钳夹闭，然后进行如选用较粗的长针头进行胸腔穿刺时，应先将针座后的橡皮管用血管钳夹闭，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开血管钳，抽取胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开血管钳，抽取胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭橡胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。

闭橡胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检v6.抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，再用胶布固定，嘱抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，再用胶布固定，嘱患者静卧患者静卧【注意事项】【注意事项】v１．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对情绪紧张者，可术前半小时给１．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对情绪紧张者，可术前半小时给地西泮（安定）地西泮（安定）10mg以镇静v２．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压２．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜变态反应；或连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，迫感或剧痛、昏厥等胸膜变态反应；或连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.3—0.5ml或进行其他对症处理或进行其他对症处理v３．每次抽液不宜过快、过多，诊断性抽液３．每次抽液不宜过快、过多，诊断性抽液50—70ml即可；减压抽液首次不超即可；减压抽液首次不超过过600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感；如为脓胸，每次尽量抽净疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本染时，助手用无菌试管留取标本100ml，并立即送检，以免细胞自溶并立即送检，以免细胞自溶v４．严格无菌操作，操作中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压４．严格无菌操作，操作中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压v５避免在第５避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透，损伤膈肌，损伤腹腔脏器肋间以下穿刺，以免穿透，损伤膈肌，损伤腹腔脏器第２章　妇科门诊手术第２章　妇科门诊手术第一节　　外第一节　　外 阴阴 手手 术术一、尿道肉阜切除术一、尿道肉阜切除术 【适应症】【适应症】v尿道肉阜尿道肉阜 【麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部浸润麻醉或局部麻醉采用局部浸润麻醉或局部麻醉 【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.常规消毒外阴及尿道口尿道口周围注射局部麻醉药物或局部采用表面麻醉常规消毒外阴及尿道口尿道口周围注射局部麻醉药物或局部采用表面麻醉v2.对有蒂的肉阜或局限的肉阜，充分暴露尿道口，在尿道肉阜基底部完全切除肉阜，基底部缝合对有蒂的肉阜或局限的肉阜，充分暴露尿道口，在尿道肉阜基底部完全切除肉阜，基底部缝合止血，术后放置导尿管。

止血，术后放置导尿管v3.累及尿道口四周的肉阜，较少见在尿道肉阜基底部边缘外侧切开尿道外口黏膜，游离尿道前累及尿道口四周的肉阜，较少见在尿道肉阜基底部边缘外侧切开尿道外口黏膜，游离尿道前端，使之越过肉阜基底，切除尿道前端及肉阜边环切肉阜及尿道口，边缝合尿道肉阜内、外两端，使之越过肉阜基底，切除尿道前端及肉阜边环切肉阜及尿道口，边缝合尿道肉阜内、外两侧切缘的尿道黏膜侧切缘的尿道黏膜v4.术后放置导尿管术后放置导尿管 【注意事项】【注意事项】v1.术后根据情况选用抗生素及切口换药时间，保持外阴清洁术后根据情况选用抗生素及切口换药时间，保持外阴清洁v2.根据情况决定导尿管的安置时间根据情况决定导尿管的安置时间v3.并发症：术后有并发尿道狭窄的可能并发症：术后有并发尿道狭窄的可能二、前庭大腺囊肿手术二、前庭大腺囊肿手术前庭大腺囊肿造口术前庭大腺囊肿造口术【适应症】【适应症】v前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性v【麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.切开切开 在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤黏膜及囊肿壁，切口大小根据囊肿大小而定。

黏膜及囊肿壁，切口大小根据囊肿大小而定v2.排除囊液排除囊液 囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔囊壁切开后，使囊液充分外流，生理盐水冲洗囊腔v3.缝合缝合 用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤黏膜做外翻缝合用丝线或可吸收线将囊壁切口边缘与周围皮肤黏膜做外翻缝合v4.防止引流条防止引流条 根据情况决定囊腔内是否放置引流条根据情况决定囊腔内是否放置引流条注意事项】【注意事项】 1.囊腔内引流条放置时间根据病情而定囊腔内引流条放置时间根据病情而定 2.根据病情选用抗生素决定坐浴情况根据病情选用抗生素决定坐浴情况 3.切口采用丝线缝合者，术后切口采用丝线缝合者，术后4—7d拆线 4.术后并发症：造口失败，囊肿重新形成术后并发症：造口失败，囊肿重新形成前庭大腺囊肿切除术前庭大腺囊肿切除术【适应症】【适应症】v前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性前庭大腺囊肿切开手术后反复发作者；高龄女性v【禁忌症】【禁忌症】v前庭大腺囊肿急性炎症期间或脓肿形成期前庭大腺囊肿急性炎症期间或脓肿形成期麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉。

采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.切开切开 在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，切开皮肤黏膜大在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，切开皮肤黏膜大囊肿壁，注意不要切破囊壁，切口大小根据囊肿大小而定囊肿壁，注意不要切破囊壁，切口大小根据囊肿大小而定v2.剥离及切除囊肿剥离及切除囊肿 分离囊壁与其周围的正常组织，由浅入深，直至囊肿底部，在囊肿底部，分离囊壁与其周围的正常组织，由浅入深，直至囊肿底部，在囊肿底部，用血管钳钳夹、切断、结扎，切下囊肿用血管钳钳夹、切断、结扎，切下囊肿v3.缝合缝合 用丝线或可吸收线缝合、关闭囊腔根据情况决定是否放置引流条最后缝合皮肤用丝线或可吸收线缝合、关闭囊腔根据情况决定是否放置引流条最后缝合皮肤注意事项】【注意事项】v1.若囊腔内放置引流条，则引流条放置时间根据病情而定若囊腔内放置引流条，则引流条放置时间根据病情而定v2.根据病情选用抗生素及坐浴根据病情选用抗生素及坐浴v3.皮肤切口采用丝线缝合者，术后皮肤切口采用丝线缝合者，术后4—7d拆线v4手术并发症：血肿形成。

手术并发症：血肿形成三、前庭大腺脓肿切开术三、前庭大腺脓肿切开术【适应证】【适应证】v前庭大腺脓肿前庭大腺脓肿禁忌证】【禁忌证】v前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者禁用前庭大腺急性炎症尚未形成脓肿者禁用麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合手术方法基本同前庭大腺囊肿造口术，只是最后不缝合v2.切开切开 在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤在小阴唇内侧中下方与处女膜之间的皮肤黏膜交界处做一纵切口，依次切开皮肤黏膜及脓肿壁，切口大小根据脓肿大小而定黏膜及脓肿壁，切口大小根据脓肿大小而定v3.排出脓液排出脓液 脓壁切开后，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔脓壁切开后，使脓液充分外流，生理盐水冲洗脓腔v4.放置引流条放置引流条 脓腔内放置引流条脓腔内放置引流条注意事项】【注意事项】v1.脓腔内引流条放置时间根据病情而定脓腔内引流条放置时间根据病情而定v2.根据病情选用抗生素及决定坐浴情况根据病情选用抗生素及决定坐浴情况。

四、小阴唇粘连分解术四、小阴唇粘连分解术【适应证】【适应证】v小阴唇粘连小阴唇粘连麻醉方法】【麻醉方法】v局部可采用表面浸润麻醉或局部麻醉局部可采用表面浸润麻醉或局部麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.手分离手分离 用手分别放在小阴唇两侧，向两侧轻轻牵拉分离，粘连轻者，手分离即可成功用手分别放在小阴唇两侧，向两侧轻轻牵拉分离，粘连轻者，手分离即可成功v2.钳分离钳分离 手分离失败者，采用钳分离，可用小血管钳插入粘连小阴唇的上方或下方的小孔中，轻轻向手分离失败者，采用钳分离，可用小血管钳插入粘连小阴唇的上方或下方的小孔中，轻轻向两侧做钝性分离，一般情况下，钳分离可获成功两侧做钝性分离，一般情况下，钳分离可获成功v3.刀分离刀分离 对钳分离失败者，采用刀分离，用尖刀刃自粘连中线分离对钳分离失败者，采用刀分离，用尖刀刃自粘连中线分离注意事项】【注意事项】v1.术后小阴唇内侧面涂具有消炎、润滑作用的药物，防止再次粘连术后小阴唇内侧面涂具有消炎、润滑作用的药物，防止再次粘连v2.术后根据情况决定是否每日局部擦洗或坐浴术后根据情况决定是否每日局部擦洗或坐浴五、外阴单纯肿物切除术五、外阴单纯肿物切除术 【适应证】【适应证】v外阴良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等。

外阴良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等v外阴反复发作的毛囊炎、皮赘等良性肿物外阴反复发作的毛囊炎、皮赘等良性肿物麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部麻醉采用局部麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】 外阴肿物的手术因有蒂、无蒂而不同外阴肿物的手术因有蒂、无蒂而不同v1.对有蒂的肿物对有蒂的肿物 在蒂的周围注射局部用麻醉药物，梭形切开蒂根部周围的皮肤，分离蒂在蒂的周围注射局部用麻醉药物，梭形切开蒂根部周围的皮肤，分离蒂根，血管钳钳夹蒂的根部，切除肿物，缝扎蒂部，最后缝合皮肤根，血管钳钳夹蒂的根部，切除肿物，缝扎蒂部，最后缝合皮肤v2.对无蒂的肿物对无蒂的肿物 无蒂肿物多为肿瘤在肿瘤表面及周围注射局部用麻醉药物，在肿瘤表无蒂肿物多为肿瘤在肿瘤表面及周围注射局部用麻醉药物，在肿瘤表面做一切口，牵拉皮肤，分离肿瘤，将肿瘤完全剥离缝合肿物的腔隙，关闭腔隙最后面做一切口，牵拉皮肤，分离肿瘤，将肿瘤完全剥离缝合肿物的腔隙，关闭腔隙最后缝合皮肤缝合皮肤注意事项】【注意事项】v1.术后根据情况换药或坐浴术后根据情况换药或坐浴v2.根据病情选择抗生素根据病情选择抗生素六、外阴血肿手术六、外阴血肿手术【适应证】【适应证】v1.外阴血肿＞外阴血肿＞5cm或者血肿＜或者血肿＜5cm，但经手术治疗不能吸收者。

但经手术治疗不能吸收者v2.血肿在保守治疗期间继续增大者血肿在保守治疗期间继续增大者v3.血肿伴发感染者血肿伴发感染者麻醉方法】【麻醉方法】v采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉采用局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉或骶管麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.切口切口 在血肿最突出的波动处，做纵切口，直达血肿腔，根据血肿大小决定切口大小在血肿最突出的波动处，做纵切口，直达血肿腔，根据血肿大小决定切口大小v2.清除凝血块清除凝血块 将血肿腔内凝血块全部清除，仔细检查有无活动性出血点，若有活动性出血，将血肿腔内凝血块全部清除，仔细检查有无活动性出血点，若有活动性出血，需结扎止血或缝合止血，生理盐水冲洗血肿腔需结扎止血或缝合止血，生理盐水冲洗血肿腔v3.关闭血肿腔关闭血肿腔 可吸收线或细丝线间断或荷包缝合血肿腔，关闭血肿腔血肿腔大或有渗可吸收线或细丝线间断或荷包缝合血肿腔，关闭血肿腔血肿腔大或有渗血者可放置引流条血者可放置引流条v4.缝合切口缝合切口 无菌敷料覆盖，根据情况选用无菌敷料覆盖，根据情况选用”定定”字带加压固定字带加压固定注意事项】【注意事项】v1.术后注意局部清洁，术后术后注意局部清洁，术后3—5d拆线。

拆线v2.对有感染者不关闭血肿腔，不缝合切口，放置引流条，开放引流，术后换药，根据情况对有感染者不关闭血肿腔，不缝合切口，放置引流条，开放引流，术后换药，根据情况决定是否坐浴决定是否坐浴v3.根据情况选用抗生素预防感染根据情况选用抗生素预防感染七、阴蒂缩小复位术七、阴蒂缩小复位术 【适应证】【适应证】v各种性发育异常疾病所致阴蒂肥大，社会性别为女性或患者希望为女性各种性发育异常疾病所致阴蒂肥大，社会性别为女性或患者希望为女性禁忌证】【禁忌证】v同一般手术的禁忌证同一般手术的禁忌证操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.以含以含1%肾上腺素的生理盐水注入阴蒂背部皮肤，使皮下组织与阴蒂海绵体分离肾上腺素的生理盐水注入阴蒂背部皮肤，使皮下组织与阴蒂海绵体分离v2.延阴蒂背部正中切开皮肤，自周围皮下将神经小心分离，保持血管神经与阴蒂头连接延阴蒂背部正中切开皮肤，自周围皮下将神经小心分离，保持血管神经与阴蒂头连接v3.分离阴蒂侧背的阴茎背动脉分离阴蒂侧背的阴茎背动脉v4.分离阴蒂腹侧血管和神经，保持血管神经与阴蒂头相连接分离阴蒂腹侧血管和神经，保持血管神经与阴蒂头相连接v5.将阴蒂背侧和腹侧的两束供应阴蒂头的血管和神经游离，保持其与阴蒂头和阴蒂根部的将阴蒂背侧和腹侧的两束供应阴蒂头的血管和神经游离，保持其与阴蒂头和阴蒂根部的连接，将肥大的阴蒂海绵体完整解剖。

连接，将肥大的阴蒂海绵体完整解剖v6.自冠状沟至耻骨联合前方海绵体分叉处切除阴蒂海绵体自冠状沟至耻骨联合前方海绵体分叉处切除阴蒂海绵体v7.将带血管神经的阴蒂头缝合在耻骨联合骨膜上将带血管神经的阴蒂头缝合在耻骨联合骨膜上v8.将多余的皮片做成小阴唇将多余的皮片做成小阴唇注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v1.一般手术和麻醉的各种意外情况均可能出现一般手术和麻醉的各种意外情况均可能出现v2.注意尿道走形如果外阴畸形较重，尿道开口于阴蒂头或为尿道下裂型，应进行尿道改注意尿道走形如果外阴畸形较重，尿道开口于阴蒂头或为尿道下裂型，应进行尿道改道手术，必要时请泌尿外科医师共同手术道手术，必要时请泌尿外科医师共同手术v3.手术可能失败，复位的阴蒂头可能不成活而坏死手术可能失败，复位的阴蒂头可能不成活而坏死v4.阴部血供极为丰富，术后可能渗血较多，应予压迫止血阴部血供极为丰富，术后可能渗血较多，应予压迫止血v5.手术过程可能阻断淋巴和静脉回流，在侧支循环建立之前可能有外阴水肿等，必要时可手术过程可能阻断淋巴和静脉回流，在侧支循环建立之前可能有外阴水肿等，必要时可行饱和硫酸镁湿热敷外阴行饱和硫酸镁湿热敷外阴。

第二节第二节 会阴及阴道手术会阴及阴道手术一、无孔处女膜切开术一、无孔处女膜切开术【适应证】【适应证】v青春期少女出现周期性下腹痛或阴部胀感，检查发现下腹部肿块，处女膜无孔，肛查有直青春期少女出现周期性下腹痛或阴部胀感，检查发现下腹部肿块，处女膜无孔，肛查有直肠方向后压的肿物，有压痛；有时两侧小阴唇间可见外突而呈紫蓝色的处女膜彭出肠方向后压的肿物，有压痛；有时两侧小阴唇间可见外突而呈紫蓝色的处女膜彭出B超超显示阴道内及宫腔内有积血，扩张呈葫芦状，应及时做处女膜切开手术显示阴道内及宫腔内有积血，扩张呈葫芦状，应及时做处女膜切开手术禁忌症】【禁忌症】v未明确诊断前、幼儿期解剖结构尚未发育完全不盲目手术未明确诊断前、幼儿期解剖结构尚未发育完全不盲目手术操作方法及程序】【操作方法及程序】1.在静脉麻醉或局麻下进行在静脉麻醉或局麻下进行2.常规消毒外阴常规消毒外阴3.术前排尿，如有困难时，需导尿术前排尿，如有困难时，需导尿4.取膀胱截石位，分开阴唇，在处女膜最膨出部做取膀胱截石位，分开阴唇，在处女膜最膨出部做“X”形切开，达处女膜环（必要时先用形切开，达处女膜环（必要时先用粗针穿刺处女膜最膨出部，抽出褐色积血后再行切开）粗针穿刺处女膜最膨出部，抽出褐色积血后再行切开）5.排尽阴道内积血，常规探查宫颈是否正常，必要时以小号宫颈扩张棒扩张宫口，以利宫排尽阴道内积血，常规探查宫颈是否正常，必要时以小号宫颈扩张棒扩张宫口，以利宫腔积血引流。

但不宜进一步探查宫腔，以免引起上行感染腔积血引流但不宜进一步探查宫腔，以免引起上行感染6.修剪处女膜切口呈圆形，用修剪处女膜切口呈圆形，用2—0号线可吸收线间断缝合粗糙面，以止血号线可吸收线间断缝合粗糙面，以止血注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v如处女膜较厚，可插入导尿管和用示指在肛门指示，防止损伤尿道和直肠如处女膜较厚，可插入导尿管和用示指在肛门指示，防止损伤尿道和直肠v术中不做双合诊术中不做双合诊v术后半卧位，保留尿管术后半卧位，保留尿管24h次日即可下地活动，以利积血外流次日即可下地活动，以利积血外流v给予抗生素，保持外阴清洁，预防感染给予抗生素，保持外阴清洁，预防感染v术后术后1个月个月B超复查有无子宫或输卵管积血超复查有无子宫或输卵管积血二、阴道囊肿切除术二、阴道囊肿切除术【适应证】【适应证】v阴道壁囊肿一般不大，多无症状，常在妇科检查时发现较大囊肿如有阴道阻塞感，或影阴道壁囊肿一般不大，多无症状，常在妇科检查时发现较大囊肿如有阴道阻塞感，或影响性生活或分娩时，可行囊肿剥除术常见有中肾管、副中肾管囊肿，位于阴道两侧、单响性生活或分娩时，可行囊肿剥除术常见有中肾管、副中肾管囊肿，位于阴道两侧、单房、壁薄。

包涵囊肿发生于阴道分娩、手术或损伤后，鳞状上皮被包埋形成囊肿，多位于房、壁薄包涵囊肿发生于阴道分娩、手术或损伤后，鳞状上皮被包埋形成囊肿，多位于阴道下段后壁或侧壁阴道下段后壁或侧壁禁忌证】【禁忌证】v1.月经期v2.阴道急、慢性炎症阴道急、慢性炎症操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.麻醉：根据手术时间可选择腰麻、局麻、静脉麻醉或连续硬膜外麻醉麻醉：根据手术时间可选择腰麻、局麻、静脉麻醉或连续硬膜外麻醉v2.膀胱截石位，消毒外阴、阴道膀胱截石位，消毒外阴、阴道v3.在肿物表面做一梭形切口，剥离表面黏膜至肿物根部，在基底部钳夹、切下、结扎在肿物表面做一梭形切口，剥离表面黏膜至肿物根部，在基底部钳夹、切下、结扎v4.如囊肿位置较深，术野不易暴露，难以达到肿物根部，可将大部分切除，结扎缝合根部如囊肿位置较深，术野不易暴露，难以达到肿物根部，可将大部分切除，结扎缝合根部v5.用用2—0号可吸收线间断缝合剥离腔内间隙，封闭囊腔，然后缝合切口号可吸收线间断缝合剥离腔内间隙，封闭囊腔，然后缝合切口注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v1.选择在月经干净时施行选择在月经干净时施行v2.注意避免损伤膀胱、尿道及直肠。

注意避免损伤膀胱、尿道及直肠v3.囊腔较大时，可放置引流条囊腔较大时，可放置引流条v4.妊娠时发现阴道囊肿，可在分娩前穿刺抽液，分娩后再酌情手术妊娠时发现阴道囊肿，可在分娩前穿刺抽液，分娩后再酌情手术三、后穹窿切开术三、后穹窿切开术 【适应证】【适应证】v盆腔积脓、较大的盆腔脓肿、盆腔血肿，可行后穹窿切开术以排出脓液，清楚积血盆腔积脓、较大的盆腔脓肿、盆腔血肿，可行后穹窿切开术以排出脓液，清楚积血禁忌证】【禁忌证】v1.疑为盆腔或子宫附件恶性肿瘤者禁行后穹窿切开手术疑为盆腔或子宫附件恶性肿瘤者禁行后穹窿切开手术v2.急性炎症期，高热，脓肿尚未局限时禁行后穹窿切开术急性炎症期，高热，脓肿尚未局限时禁行后穹窿切开术操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，窥器暴露子宫颈膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，窥器暴露子宫颈v2.用宫颈钳向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿用宫颈钳向前上方牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿v3.用用10ml空针接空针接18号长针头，在后穹窿中央或偏病变侧，距离阴道宫颈交界约号长针头，在后穹窿中央或偏病变侧，距离阴道宫颈交界约1cm处平行针当针穿处平行针。

当针穿过阴道壁后失去阻力呈空虚感时抽吸空针，抽出脓液或血液后，保留针头不动有条件者也可在过阴道壁后失去阻力呈空虚感时抽吸空针，抽出脓液或血液后，保留针头不动有条件者也可在B超引超引导下进行穿刺导下进行穿刺v4.切开阴道壁，用长尖刀在针头两侧做长切开阴道壁，用长尖刀在针头两侧做长2—3cm横切口，再用长弯钝头剪刀向深层分离，直达脓腔或横切口，再用长弯钝头剪刀向深层分离，直达脓腔或血腔v5.轻轻扩张脓腔或血腔，使内容物尽量流净，必要时以示指伸入进行分离以保证脓肿全部小腔已充分引轻轻扩张脓腔或血腔，使内容物尽量流净，必要时以示指伸入进行分离以保证脓肿全部小腔已充分引流，或用小卵圆钳取出血块流，或用小卵圆钳取出血块v6.对盆腔盆腔脓肿者，应自切口放入橡皮引流管，不缝合切口引流管下端近达阴道口，不宜过长或过对盆腔盆腔脓肿者，应自切口放入橡皮引流管，不缝合切口引流管下端近达阴道口，不宜过长或过短最好固定引流管以免近期脱落最好固定引流管以免近期脱落注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v1.脓肿切开引流时，注意不要穿过脓肿壁而进入腹腔脓肿切开引流时，注意不要穿过脓肿壁而进入腹腔v2.穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着与子宫颈平行方向深入至子宫直肠窝，不可向两侧或过前或过后刺穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着与子宫颈平行方向深入至子宫直肠窝，不可向两侧或过前或过后刺入，以免损伤周围器官。

入，以免损伤周围器官v3.穿刺深度要适当，一般为穿刺深度要适当，一般为2—3cmv4.做后穹窿切口时，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸入直肠作引导做后穹窿切口时，注意不要损伤直肠，必要时用手指伸入直肠作引导v5.术后每天活动引流管，保持引流通畅，待引流物基本流尽即应取出术后每天活动引流管，保持引流通畅，待引流物基本流尽即应取出v6.脓腔的分泌物送做细菌培养和药物敏感试验脓腔的分泌物送做细菌培养和药物敏感试验四、阴道前壁修补术四、阴道前壁修补术【适应证】【适应证】v有自觉症状的有自觉症状的ⅡⅡ度、度、ⅢⅢ度阴道前壁膨出的患者度阴道前壁膨出的患者禁忌证】【禁忌证】v患有其他慢性疾病不宜手术者患有其他慢性疾病不宜手术者操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾用丝线将两侧小阴唇外展缝合分别固定于大阴唇外侧皮取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾用丝线将两侧小阴唇外展缝合分别固定于大阴唇外侧皮肤上，以充分暴露术野肤上，以充分暴露术野v2.切开阴道黏膜：用单叶阴道拉钩放置阴道后壁上，暴露宫颈用宫颈钳向下牵拉宫颈前唇，以金属导切开阴道黏膜：用单叶阴道拉钩放置阴道后壁上，暴露宫颈。

用宫颈钳向下牵拉宫颈前唇，以金属导尿管探测膀胱附着宫颈处，在其下方尿管探测膀胱附着宫颈处，在其下方0.3—0.5cm的阴道壁上做一横切口，深达阴道黏膜下层的阴道壁上做一横切口，深达阴道黏膜下层v3.分离阴道黏膜膀胱间隙：用弯剪刀初步在阴道与膀胱间分出一间隙，将剪刀弯面朝上，插入间隙内，分离阴道黏膜膀胱间隙：用弯剪刀初步在阴道与膀胱间分出一间隙，将剪刀弯面朝上，插入间隙内，剪刀一张一合撑开阴道膀胱间隙剪刀一张一合撑开阴道膀胱间隙v4.切开阴道黏膜：行倒切开阴道黏膜：行倒T形切开阴道黏膜，上至尿道横沟形切开阴道黏膜，上至尿道横沟v5.分离两侧阴道黏膜与膀胱：用有齿钳夹持阴道黏膜切缘，用刀柄和手指向内上方向分离两侧阴道黏膜分离两侧阴道黏膜与膀胱：用有齿钳夹持阴道黏膜切缘，用刀柄和手指向内上方向分离两侧阴道黏膜与膀胱之间的结缔组织，以便将膨出膀胱游离与膀胱之间的结缔组织，以便将膨出膀胱游离v6.分离膀胱：在膀胱附着宫颈的最低处，用弯剪刀剪开该处结缔组织而使膀胱子宫颈分离，然后用手或分离膀胱：在膀胱附着宫颈的最低处，用弯剪刀剪开该处结缔组织而使膀胱子宫颈分离，然后用手或刀柄将膀胱继续推上至阴道切线的上部。

刀柄将膀胱继续推上至阴道切线的上部v7.修复膨出膀胱：用修复膨出膀胱：用0号或号或1号可吸收线由内向外做号可吸收线由内向外做1—3圈荷包缝合膀胱表层筋膜，以整复膨出的膀胱圈荷包缝合膀胱表层筋膜，以整复膨出的膀胱v8.缝合膀胱外筋膜：膀胱重度膨出者可先游离膀胱外筋膜，再用缝合膀胱外筋膜：膀胱重度膨出者可先游离膀胱外筋膜，再用0号或号或1号可吸收线间断褥式重叠缝合膀号可吸收线间断褥式重叠缝合膀胱外筋膜，入针及出针在分离的两叶根部，加固膀胱筋膜胱外筋膜，入针及出针在分离的两叶根部，加固膀胱筋膜v9.缝合阴道黏膜：切除过剩的阴道黏膜，用缝合阴道黏膜：切除过剩的阴道黏膜，用0号或号或1号可吸收线间断或连续锁扣缝合阴道黏膜号可吸收线间断或连续锁扣缝合阴道黏膜注意事项及合并症】【注意事项及合并症】v1.阴道前壁脱垂患者常合并有子宫脱垂，一般宫颈已变长或阴道黏膜和黏膜下结缔组织充血，膀胱附着阴道前壁脱垂患者常合并有子宫脱垂，一般宫颈已变长或阴道黏膜和黏膜下结缔组织充血，膀胱附着宫颈处常难于识别，故可用金属导尿管先探及胖胖附着宫颈处，以确定切开阴道黏膜的位置宫颈处常难于识别，故可用金属导尿管先探及胖胖附着宫颈处，以确定切开阴道黏膜的位置。

v2.阴道黏膜不宜修剪太多，否则可能影响伤口愈合和阴道腔狭窄阴道黏膜不宜修剪太多，否则可能影响伤口愈合和阴道腔狭窄v3.术后保留尿管术后保留尿管5d，注意会阴清洁，防止局部感染注意会阴清洁，防止局部感染v4.术前排除宫颈恶性疾患术前排除宫颈恶性疾患五、阴道后壁修补术五、阴道后壁修补术【适应证】【适应证】v有自觉症状的有自觉症状的ⅡⅡ度、度、ⅢⅢ度阴道后壁膨出的患者度阴道后壁膨出的患者禁忌证】【禁忌证】v阴道急性炎症、患有其他慢性疾病不宜手术者阴道急性炎症、患有其他慢性疾病不宜手术者操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾用丝线将两侧小阴唇分别外展缝合固定大阴唇外侧皮肤取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾用丝线将两侧小阴唇分别外展缝合固定大阴唇外侧皮肤上，充分暴露术野上，充分暴露术野v2.会阴切口：用两把鼠齿钳分别钳夹小阴唇下端会阴后，作为术中牵引和标记根据膨出程度设计切除会阴切口：用两把鼠齿钳分别钳夹小阴唇下端会阴后，作为术中牵引和标记根据膨出程度设计切除阴道黏膜的范围，用剪刀剪开或尖刀切开两钳中间会阴皮肤的边缘和阴道后壁黏膜阴道黏膜的范围，用剪刀剪开或尖刀切开两钳中间会阴皮肤的边缘和阴道后壁黏膜。

v3.分离阴道壁黏膜与直肠间隙：用剪刀紧贴阴道黏膜，凹面向上进行分离分离阴道壁黏膜与直肠间隙：用剪刀紧贴阴道黏膜，凹面向上进行分离v4.切除阴道黏膜：三角形切除阴道黏膜，其底边为会阴切口，其尖端为分离的顶端，切除多少视膨出的切除阴道黏膜：三角形切除阴道黏膜，其底边为会阴切口，其尖端为分离的顶端，切除多少视膨出的程度而定，使缝合后阴道口宽度在麻醉下能容二三横指为宜程度而定，使缝合后阴道口宽度在麻醉下能容二三横指为宜v5.处理肛提肌：直肠充分分离后，在直肠下端两侧窝用直钳分离后再用组织钳提拉肛提肌术处理肛提肌：直肠充分分离后，在直肠下端两侧窝用直钳分离后再用组织钳提拉肛提肌术v6.修复直肠膨出：如阴道后壁重度膨出可用修复直肠膨出：如阴道后壁重度膨出可用0号或号或1号可吸收线在直肠外筋膜做号可吸收线在直肠外筋膜做1—2圈荷包缝合，整复膨圈荷包缝合，整复膨出的直肠出的直肠v7.加固盆地组织：用加固盆地组织：用7号丝线号丝线“8”字缝合肛提肌字缝合肛提肌1—2针v8.缝合阴道黏膜：用缝合阴道黏膜：用0号可吸收线自内向外间断或连续锁扣缝合阴道黏膜号可吸收线自内向外间断或连续锁扣缝合阴道黏膜v9.缝合会阴皮下组织及皮肤：用缝合会阴皮下组织及皮肤：用1号丝线分别间断缝合皮下组织及皮肤。

号丝线分别间断缝合皮下组织及皮肤注意事项及合并症】【注意事项及合并症】v1.会阴切口大小的选择应当使切口缝合后能够宽松地容纳二三个手指会阴切口大小的选择应当使切口缝合后能够宽松地容纳二三个手指v2.缝合肛提肌不宜位置太高缝合肛提肌不宜位置太高v3.熟悉解剖部位，注意避免直肠损伤熟悉解剖部位，注意避免直肠损伤v4.术前排除宫颈恶性疾患术前排除宫颈恶性疾患六、会阴裂伤修补术六、会阴裂伤修补术 会阴裂伤修补术分为新鲜会阴裂伤修补术及陈旧会阴裂伤修会阴裂伤修补术分为新鲜会阴裂伤修补术及陈旧会阴裂伤修补术新鲜会阴裂伤产伤引起者其修补术间第补术新鲜会阴裂伤产伤引起者其修补术间第8章第十节软章第十节软产道裂伤修补术陈旧会阴裂伤需修补者常见于会阴陈旧产道裂伤修补术陈旧会阴裂伤需修补者常见于会阴陈旧ⅡⅡ度及度及ⅢⅢ度裂伤者度裂伤者适应证】【适应证】v用于会阴陈旧裂伤、阴道口松弛、大便不能控制者用于会阴陈旧裂伤、阴道口松弛、大便不能控制者禁忌证】【禁忌证】v1.下生殖道急性炎症下生殖道急性炎症v2.有严重内外科合并症不能耐受手术者有严重内外科合并症不能耐受手术者会阴陈旧会阴陈旧ⅡⅡ度裂伤修补术度裂伤修补术【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.用鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端，使两钳在中线出并拢，合拢点即为术后阴道后联合的部用鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端，使两钳在中线出并拢，合拢点即为术后阴道后联合的部位，试探新阴道口可容两横指松即可。

位，试探新阴道口可容两横指松即可v2.会阴切口：切开阴道后壁黏膜和会阴皮肤边缘会阴切口：切开阴道后壁黏膜和会阴皮肤边缘v3.分离阴道壁黏膜，达阴道直肠筋膜间隙分离阴道壁黏膜，达阴道直肠筋膜间隙v4.剥露肛提肌（耻骨尾骨肌边缘），向外侧分离阴道黏膜及分离两侧直肠组织，露出肛提剥露肛提肌（耻骨尾骨肌边缘），向外侧分离阴道黏膜及分离两侧直肠组织，露出肛提肌边缘v5.切除部分阴道黏膜切除部分阴道黏膜v6.缝合肛提肌缝合肛提肌v7.缝合阴道黏膜缝合阴道黏膜v8.缝合会阴皮下组织缝合会阴皮下组织v9.缝合会阴皮肤缝合会阴皮肤注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v会阴勿缝合过高，以免阴道口狭小而导致性生活疼痛或困难会阴勿缝合过高，以免阴道口狭小而导致性生活疼痛或困难会阴陈旧会阴陈旧ⅢⅢ度裂伤修补术度裂伤修补术【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1.会阴切口，用两把鼠齿钳夹持两侧处女膜环最下缘，再以两把鼠齿钳夹持断裂的直肠阴道壁末端，此会阴切口，用两把鼠齿钳夹持两侧处女膜环最下缘，再以两把鼠齿钳夹持断裂的直肠阴道壁末端，此处为断裂的肛门括约肌的断端，剪去边缘即可露出阴道壁与直肠的分界处为断裂的肛门括约肌的断端，剪去边缘即可露出阴道壁与直肠的分界。

v2..分离直肠与阴道黏膜分离直肠与阴道黏膜v3.沿正中线切开阴道壁沿正中线切开阴道壁v4.阴道黏膜瓣应向两侧分离，露出直肠、肛提肌及括约肌的两侧断端阴道黏膜瓣应向两侧分离，露出直肠、肛提肌及括约肌的两侧断端v5.切除直肠裂口瘢痕切除直肠裂口瘢痕v6.缝合直肠壁，间断褥式缝合肌层，不能穿透肠黏膜缝合直肠壁，间断褥式缝合肌层，不能穿透肠黏膜v7.缝合肛门括约肌：用组织钳自两侧凹陷处夹取肛门括约肌断端，向中线拉拢，确认无误后用缝合肛门括约肌：用组织钳自两侧凹陷处夹取肛门括约肌断端，向中线拉拢，确认无误后用7号丝线号丝线“8”字缝合v8.7号丝线号丝线“8”字缝合肛提肌字缝合肛提肌v9.0号无创线连续缝合阴道黏膜，丝线间断缝合会阴部皮肤号无创线连续缝合阴道黏膜，丝线间断缝合会阴部皮肤注意事项及并发症】【注意事项及并发症】v1.术前术前3—5d每日坐浴，以保持会阴清洁每日坐浴，以保持会阴清洁v2.术前充分肠道准备，予无渣饮食，并口服甲硝唑（灭滴灵）或新霉素、链霉素以控制肠道菌群，术前术前充分肠道准备，予无渣饮食，并口服甲硝唑（灭滴灵）或新霉素、链霉素以控制肠道菌群，术前清洁灌肠清洁灌肠v3.术后流食及无渣饮食术后流食及无渣饮食3d，延缓排便以利伤口愈合。

延缓排便以利伤口愈合第三节第三节 宫颈手术宫颈手术一、宫颈激光、微波、电熨术一、宫颈激光、微波、电熨术【适应症】【适应症】v1、宫颈慢性炎症经药物治疗无效宫颈慢性炎症经药物治疗无效v2、宫颈轻度、中度上皮内瘤变宫颈轻度、中度上皮内瘤变v3、宫颈湿疣宫颈湿疣禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈和阴道急性炎症宫颈和阴道急性炎症v2、宫颈重度上皮内瘤变及宫颈侵润癌宫颈重度上皮内瘤变及宫颈侵润癌v【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道v2、暴露宫颈，碘试验或阴道镜检查，明确病变范围，用激光、电刀或微波处理宫颈表面病变组织，使、暴露宫颈，碘试验或阴道镜检查，明确病变范围，用激光、电刀或微波处理宫颈表面病变组织，使其气化、变形其气化、变形v3、局部消毒，必要时压迫止血，术毕局部消毒，必要时压迫止血，术毕并发症】【并发症】v1、宫颈阴道急性炎宫颈阴道急性炎v2、宫颈出血宫颈出血v3、宫颈粘连、宫颈粘连【注意事项】【注意事项】v1、一般选择月经干净后、一般选择月经干净后3—7d施术v2、术前须行宫颈细胞涂片（或）宫颈活检，明确宫颈病变性质术前须行宫颈细胞涂片（或）宫颈活检，明确宫颈病变性质。

v3、术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检查，追访宫颈愈合情况术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道检查，追访宫颈愈合情况v4、术后禁盆浴与房事，直至宫颈创面完全愈合术后禁盆浴与房事，直至宫颈创面完全愈合二、宫颈锥形切除术二、宫颈锥形切除术【适应症】【适应症】v1、宫颈细胞学异常，而宫颈多点活检、宫颈管搔刮、诊断性刮宫均无阳性发现宫颈细胞学异常，而宫颈多点活检、宫颈管搔刮、诊断性刮宫均无阳性发现v2、宫颈早期病变，但不能确定肿瘤侵润程度，行锥形切除明确病变深度及范围宫颈早期病变，但不能确定肿瘤侵润程度，行锥形切除明确病变深度及范围v3、宫颈癌前病变的治疗宫颈癌前病变的治疗操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿v2、可采用基础麻醉、腰麻或连续硬膜外麻醉可采用基础麻醉、腰麻或连续硬膜外麻醉v3、暴露宫颈，复方碘溶液涂抹宫颈，切除范围应包括碘不着色区域暴露宫颈，复方碘溶液涂抹宫颈，切除范围应包括碘不着色区域v4、与宫颈、与宫颈3°、、9°各缝一牵引线，由助手向外牵拉宫颈，于碘不着色区域外各缝一牵引线，由助手向外牵拉宫颈，于碘不着色区域外0.5cm做一环形切口，呈锥做一环形切口，呈锥形切除宫颈，锥形顶端斜向宫颈管内口方向，锥高一般形切除宫颈，锥形顶端斜向宫颈管内口方向，锥高一般2～～2.5cm，包括整个转化区，全部磷柱交界及，包括整个转化区，全部磷柱交界及宫颈管下段。

宫颈管下段v5、将切除标本按时钟方位标记、固定将切除标本按时钟方位标记、固定v6、宫颈创面做成形缝合宫颈创面做成形缝合注意事项】【注意事项】v1、手术宜于月经干净后、手术宜于月经干净后1周内进行周内进行v2、手术尽可能用冷刀进行，电刀、激光、微波等均可将标本切缘破坏手术尽可能用冷刀进行，电刀、激光、微波等均可将标本切缘破坏v3、锥切后如立即行子宫切除术，手术应在锥切后、锥切后如立即行子宫切除术，手术应在锥切后24～～48h进行并发症】【并发症】v1、宫颈粘连、宫颈管粘连宫颈粘连、宫颈管粘连v2、宫颈出血：可压迫出血宫颈出血：可压迫出血v3、感染三、宫颈扩张术三、宫颈扩张术【适应症】【适应症】v1、原发性宫颈狭窄、粘连原发性宫颈狭窄、粘连v2、继发性宫颈狭窄、粘连继发性宫颈狭窄、粘连v3、为宫腔手术或后装放射治疗做准备为宫腔手术或后装放射治疗做准备禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈或阴道急性炎症期、宫颈或阴道急性炎症期v2、可疑宫颈恶性肿瘤、可疑宫颈恶性肿瘤【麻醉方法】【麻醉方法】v一般无需麻醉，必要时可选择宫颈阻滞麻醉或静脉麻醉一般无需麻醉，必要时可选择宫颈阻滞麻醉或静脉麻醉操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、常规消毒外阴、阴道。

常规消毒外阴、阴道v2、放置阴道窥器，暴露宫颈，消毒阴道、宫颈和宫颈管，钳夹宫颈前唇并向外牵拉，纠、放置阴道窥器，暴露宫颈，消毒阴道、宫颈和宫颈管，钳夹宫颈前唇并向外牵拉，纠正子宫屈曲位至水平位，用探针仔细探查宫颈管方向及深度，探针通过子宫内口后，取出正子宫屈曲位至水平位，用探针仔细探查宫颈管方向及深度，探针通过子宫内口后，取出探针，改用宫颈扩张器扩张宫颈管探针，改用宫颈扩张器扩张宫颈管v3、术者持笔式持握扩张器，将扩张器轻柔地送入宫颈，至宫颈管内口、术者持笔式持握扩张器，将扩张器轻柔地送入宫颈，至宫颈管内口1～～2cm扩张器起扩张器起始大小根据患者宫颈容受程度决定，一般由始大小根据患者宫颈容受程度决定，一般由2～～4号开始，按顺序逐步扩张至号开始，按顺序逐步扩张至7～～8号；宫颈号；宫颈较紧、弹性差时，可延长扩张器停留时间，不可急躁，以免导致宫颈裂伤较紧、弹性差时，可延长扩张器停留时间，不可急躁，以免导致宫颈裂伤v4、术毕取出扩张器，消毒宫颈，取出窥器术毕取出扩张器，消毒宫颈，取出窥器【注意事项】【注意事项】v1、注意外阴阴道清洁，禁止盆浴注意外阴阴道清洁，禁止盆浴v2、酌情使用抗生素。

酌情使用抗生素v3、术后适当休息，禁止性生活至下次月经来潮之后术后适当休息，禁止性生活至下次月经来潮之后v4、月经来潮后复诊，评价手术疗效月经来潮后复诊，评价手术疗效并发症】【并发症】v1、宫颈裂伤宫颈裂伤v2、宫颈出血宫颈出血v3、感染：子宫内膜炎、盆腔炎感染：子宫内膜炎、盆腔炎v4、再次宫颈粘连、狭窄，须再次手术术后放置带尾丝的宫内节育器，、再次宫颈粘连、狭窄，须再次手术术后放置带尾丝的宫内节育器，可预防术后再次粘连可预防术后再次粘连四、宫颈裂伤修补术四、宫颈裂伤修补术【适应症】【适应症】v1、新近发生的宫颈撕裂伤，尤其是宫颈出血者新近发生的宫颈撕裂伤，尤其是宫颈出血者v2、陈旧宫颈裂伤导致习惯性流产、宫颈功能不全、宫颈外翻、宫颈炎久治不愈者陈旧宫颈裂伤导致习惯性流产、宫颈功能不全、宫颈外翻、宫颈炎久治不愈者禁忌症】【禁忌症】v宫颈、阴道急性炎症宫颈、阴道急性炎症操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、局部阻滞麻醉或硬膜外麻醉、腰麻或静脉全身麻醉局部阻滞麻醉或硬膜外麻醉、腰麻或静脉全身麻醉v2、患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，导尿，暴露宫颈患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，导尿，暴露宫颈。

v3、牵拉宫颈，明确裂伤位置，探查宫颈，必要时扩张宫颈管牵拉宫颈，明确裂伤位置，探查宫颈，必要时扩张宫颈管v4、沿裂伤的边缘切除陈旧瘢痕组织达裂伤顶端，制造新鲜创面，用可吸收缝合线贯穿缝合宫颈全层，、沿裂伤的边缘切除陈旧瘢痕组织达裂伤顶端，制造新鲜创面，用可吸收缝合线贯穿缝合宫颈全层，形成新的宫颈管形成新的宫颈管v5、探查宫颈管，宫颈管内可放置碘纺纱条或乳胶管防治宫颈粘连探查宫颈管，宫颈管内可放置碘纺纱条或乳胶管防治宫颈粘连注意事项】【注意事项】v1、手术宜于月经干净后、手术宜于月经干净后3～～7d进行v2、术前白带检查术前白带检查v3、术前宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮，除外宫颈恶性肿瘤术前宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮，除外宫颈恶性肿瘤v4、术后第、术后第1次月经来潮后复诊，明确宫颈是否粘连次月经来潮后复诊，明确宫颈是否粘连并发症】【并发症】v1、术后出血、术后出血v2、术后感染术后感染v3、宫颈管粘连宫颈管粘连v4、再次妊娠可出现宫颈功能不全和（或）宫颈难产再次妊娠可出现宫颈功能不全和（或）宫颈难产五、宫颈内口松弛矫治术五、宫颈内口松弛矫治术【适应症】【适应症】v宫颈内后松弛导致习惯性流产或早产，并希望再次妊娠者。

宫颈内后松弛导致习惯性流产或早产，并希望再次妊娠者禁忌症】【禁忌症】v妊娠期间不得施行本术妊娠期间不得施行本术操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、硬膜外麻醉、腰麻、局麻或静脉麻醉硬膜外麻醉、腰麻、局麻或静脉麻醉v2、患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、导尿，暴露并想外牵拉宫颈，探查宫颈管，明确、患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、导尿，暴露并想外牵拉宫颈，探查宫颈管，明确其组织薄弱部位其组织薄弱部位v3、探明宫颈膀胱附着点，在其稍上方与宫颈外口间纵行切开阴道粘膜黏膜，显露膀胱与宫颈筋膜，上、探明宫颈膀胱附着点，在其稍上方与宫颈外口间纵行切开阴道粘膜黏膜，显露膀胱与宫颈筋膜，上推膀胱至膀胱腹膜反折处，暴露宫颈前壁探明宫颈内口薄弱部位后，扩张宫颈至推膀胱至膀胱腹膜反折处，暴露宫颈前壁探明宫颈内口薄弱部位后，扩张宫颈至10号扩张器，在宫号扩张器，在宫颈薄弱部位处做一菱形切口，菱形切口的两侧角位于宫颈内口颈薄弱部位处做一菱形切口，菱形切口的两侧角位于宫颈内口3～～9点处，上下顶角对角线长点处，上下顶角对角线长2～～3cm，，切开宫颈全层，切除小菱形部位的宫颈组织，更换切开宫颈全层，切除小菱形部位的宫颈组织，更换3～～4号扩张器，号扩张器，0号或号或1号可吸收缝线横行缝合宫颈号可吸收缝线横行缝合宫颈切口。

切口v4、缝合阴道黏膜缝合阴道黏膜v5、留置导尿管，术毕留置导尿管，术毕并发症】【并发症】v1、出血v2、感染v3、宫颈粘连宫颈粘连v4、妊娠期间可发生子宫破裂、宫颈难产妊娠期间可发生子宫破裂、宫颈难产注意事项】【注意事项】v1、月经干净后、月经干净后3～～7d施术v2、术后第、术后第1次月经来潮后复诊，除外宫颈粘连次月经来潮后复诊，除外宫颈粘连v3、术后严格避孕不少于半年术后严格避孕不少于半年六、宫颈切除术（截除、残端切除）六、宫颈切除术（截除、残端切除） 【适应症】【适应症】v1、中度上皮内瘤变经非手术治疗无效中度上皮内瘤变经非手术治疗无效v2、宫颈重度上皮内瘤变、原位癌、微小侵润性鳞状细胞癌，须保留子宫宫颈重度上皮内瘤变、原位癌、微小侵润性鳞状细胞癌，须保留子宫v3、子宫脱垂须保留子宫，或患者不宜行子宫切除术子宫脱垂须保留子宫，或患者不宜行子宫切除术v4、宫颈过长宫颈过长禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈侵润癌宫颈侵润癌v2、阴道急性炎症期阴道急性炎症期操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、硬膜外麻醉、腰麻、骶麻或全身麻醉硬膜外麻醉、腰麻、骶麻或全身麻醉v2、患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，暴露宫颈。

患者取膀胱截石位，常规消毒会阴、阴道，暴露宫颈v3、牵拉宫颈，探查宫腔，扩张宫颈管，金属导尿管导尿，并确认膀胱在宫颈附着位置于其最低点下、牵拉宫颈，探查宫腔，扩张宫颈管，金属导尿管导尿，并确认膀胱在宫颈附着位置于其最低点下方横行切开阴道黏膜方横行切开阴道黏膜2cm，紧贴子宫颈上推膀胱紧贴子宫颈上推膀胱v4、将阴道黏膜切口想宫颈两侧及后方延伸，上推阴道黏膜，暴露膀胱宫颈韧带和主韧带基底部紧贴、将阴道黏膜切口想宫颈两侧及后方延伸，上推阴道黏膜，暴露膀胱宫颈韧带和主韧带基底部紧贴宫颈钳夹、切断缝扎双侧膀胱宫颈韧带、部分主韧带及相应血管，环形切除宫颈宫颈钳夹、切断缝扎双侧膀胱宫颈韧带、部分主韧带及相应血管，环形切除宫颈v5、子宫脱垂者应将两侧主韧带残端交叉缝合于残留宫颈前方子宫脱垂者应将两侧主韧带残端交叉缝合于残留宫颈前方v6、止血、缝合创面、宫颈形成止血、缝合创面、宫颈形成v7、宫颈管放置碘仿纱条或乳胶管宫颈管放置碘仿纱条或乳胶管v8、留置导尿管、留置导尿管72h【注意事项】【注意事项】v1、手术宜于月经干净后、手术宜于月经干净后3～～7d进行v2、术前白带检查术前白带检查v3、术前宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮。

术前宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活检、宫颈管搔刮或分段诊刮v4、如病理为侵润癌应酌情给予补充治疗如病理为侵润癌应酌情给予补充治疗v5、标本应明确标记位置标本应明确标记位置v6、宫颈残端切除术也可经腹完成宫颈残端切除术也可经腹完成并发症】【并发症】v1、术后出血术后出血v2、术后感染术后感染v3、宫颈管粘连宫颈管粘连v4、膀胱、输尿管损伤，膀胱阴道漏膀胱、输尿管损伤，膀胱阴道漏七、宫颈息肉切除术七、宫颈息肉切除术【适应症】【适应症】v宫颈息肉样赘生物宫颈息肉样赘生物禁忌症】【禁忌症】v生殖道急性炎症生殖道急性炎症术前准备】【术前准备】v1、患者取膀胱截石位，暴露宫颈，消毒生殖道患者取膀胱截石位，暴露宫颈，消毒生殖道v2、较小的息肉可用长止血钳夹住息肉蒂部，向一个方向旋转止血钳即可将息肉、较小的息肉可用长止血钳夹住息肉蒂部，向一个方向旋转止血钳即可将息肉去除；如若息肉蒂较粗或蒂位置较高，可组织钳夹持息肉向下牵拉暴露蒂部，再去除；如若息肉蒂较粗或蒂位置较高，可组织钳夹持息肉向下牵拉暴露蒂部，再用长止血钳夹住蒂的根部，在止血钳上方将息肉切除，保留止血钳，用长止血钳夹住蒂的根部，在止血钳上方将息肉切除，保留止血钳，24h后取出。

后取出v3、止血并发症】【并发症】v1、主要为术后出血，可压迫、电凝止血，使用止血药物主要为术后出血，可压迫、电凝止血，使用止血药物v2、感染，术后可预防性使用口服抗生素感染，术后可预防性使用口服抗生素注意事项】【注意事项】v标本应做组织病理学检查标本应做组织病理学检查八、宫颈八、宫颈LEEP术术【适应症】【适应症】v1、宫颈中度至重度上皮内瘤变宫颈中度至重度上皮内瘤变v2、部分宫颈息肉及宫颈湿疣部分宫颈息肉及宫颈湿疣禁忌症】【禁忌症】v宫颈、阴道急性炎症宫颈、阴道急性炎症操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈v2、暴露宫颈，行阴道镜检查或碘试验明确病变范围，宫颈局部麻醉暴露宫颈，行阴道镜检查或碘试验明确病变范围，宫颈局部麻醉v3、根据病变范围选择适合的电切圈，调整电刀输出功率，锥形切除病变部位及其下方宫颈间质切除、根据病变范围选择适合的电切圈，调整电刀输出功率，锥形切除病变部位及其下方宫颈间质切除范围应包括病灶边缘外范围应包括病灶边缘外0.5～～1cm，锥高，锥高1～～2.5cm，具体范围根据病变性质和范围决定。

具体范围根据病变性质和范围决定v4、电凝或压迫止血电凝或压迫止血并发症】【并发症】v1、宫颈出血、感染宫颈出血、感染v2、宫颈粘连宫颈粘连v3、宫颈功能不全宫颈功能不全注意事项】【注意事项】v1、按时钟方向分部位标记标本按时钟方向分部位标记标本v2、如果病理为宫颈浸润癌须及时采取进一步治疗措施如果病理为宫颈浸润癌须及时采取进一步治疗措施v3、术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道镜检查，追访宫颈愈合情况术后给予抗炎、对症处理，定期进行阴道镜检查，追访宫颈愈合情况v4、术后禁盆浴与性生活，直至宫颈创面完全愈合术后禁盆浴与性生活，直至宫颈创面完全愈合v5、定期宫颈细胞图片检查及阴道镜检查，评价病变治疗疗效定期宫颈细胞图片检查及阴道镜检查，评价病变治疗疗效九、人工流产术九、人工流产术吸刮术吸刮术【适应证】【适应证】1.妊娠妊娠10周以内要求终止妊娠者周以内要求终止妊娠者2.因各种慢性疾患不适合继续妊娠者　因各种慢性疾患不适合继续妊娠者　【禁忌证】【禁忌证】1.各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术2.生殖器官急性炎症，重度宫颈糜烂或阴道有明显的脓性分泌物。

生殖器官急性炎症，重度宫颈糜烂或阴道有明显的脓性分泌物3.妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者4.术前相隔术前相隔4小时两次体温在小时两次体温在37.5℃℃以上5.3天之内有性交史者天之内有性交史者术前准备】【术前准备】1.询问病史　核对末次月经日期以核实孕周询问病史　核对末次月经日期以核实孕周2.体格检查　测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查体格检查　测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查3.化验检查　尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能化验检查　尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能检查4.B超检查　确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形超检查　确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形5.患者自行排空膀胱患者自行排空膀胱麻醉】【麻醉】一般不需要麻醉，必要时可用棉签蘸一般不需要麻醉，必要时可用棉签蘸1%地卡因放置颈管内地卡因放置颈管内3～～5min，或宫颈，或宫颈3点、点、9点处用点处用1%普鲁卡因普鲁卡因3～～5ml注射手术操作】【手术操作】1.位置　患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置　患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。

用阴道窥器暴露宫颈，位置及双附件情况用阴道窥器暴露宫颈，2.5%碘酒和碘酒和75%酒精消毒宫颈酒精消毒宫颈2.探测宫腔　术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上探测宫腔　术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记一般孕做标记一般孕6～～8周，宫腔深度为周，宫腔深度为8～～10cm；孕；孕9～～10周，宫腔深度为周，宫腔深度为10～～12cm3.扩张宫颈　以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈，一般自扩张宫颈　以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈，一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号的吸管号半号或一号第三节第三节 子宫手术子宫手术第一部分第一部分 自凝刀治疗宫颈糜烂自凝刀治疗宫颈糜烂一、宫颈糜烂的病理特点、分度及治疗原理一、宫颈糜烂的病理特点、分度及治疗原理（一）宫颈糜烂的病理特点（一）宫颈糜烂的病理特点v 宫颈阴道表面鳞状细胞受破坏，其下柱状组织增生，所以呈炎性改变宫颈阴道表面鳞状细胞受破坏，其下柱状组织增生，所以呈炎性改变二）宫颈糜烂的分度（二）宫颈糜烂的分度v 1.ⅠⅠ度度——宫颈糜烂的面积小于整个宫颈阴道面的宫颈糜烂的面积小于整个宫颈阴道面的1/3；；v 2.ⅡⅡ度度——宫颈糜烂的面积为整个宫颈阴道面的宫颈糜烂的面积为整个宫颈阴道面的1/3—2/3；；v 3.ⅢⅢ度度——宫颈糜烂的面积为整个宫颈阴道面的宫颈糜烂的面积为整个宫颈阴道面的2/3—3/3。

三）射频治疗的原理（三）射频治疗的原理v 射频电磁能使局部良性组织发生凝固变性，其后逐渐脱落，被鳞状细胞射频电磁能使局部良性组织发生凝固变性，其后逐渐脱落，被鳞状细胞所修复二、宫颈糜烂的治疗时机、步骤及术后处理二、宫颈糜烂的治疗时机、步骤及术后处理（一）治疗宫颈糜烂的时间（一）治疗宫颈糜烂的时间v 1.月经干净后月经干净后3—7天；天；v 2.无阴道炎症；无阴道炎症；v 3.宫颈无明显出血宫颈无明显出血二）治疗前处理（二）治疗前处理v 1.排净大小便；排净大小便；v 2.阴道白带多应作常规检查，有炎症应先治疗；阴道白带多应作常规检查，有炎症应先治疗；v 3. ⅡⅡ、、ⅢⅢ度糜烂应作常规宫颈涂片或局部多点活检，可等结果回报治　　　　度糜烂应作常规宫颈涂片或局部多点活检，可等结果回报治　　　　疗，也可在结果出来前治疗；疗，也可在结果出来前治疗；v 4.宫颈外口露有节育环者，需取出节育环，如不便取环，应在告诉病　宫颈外口露有节育环者，需取出节育环，如不便取环，应在告诉病　人并经其同意后将尾丝由宫颈管内剪断，并在病历中记录清楚；人并经其同意后将尾丝由宫颈管内剪断，并在病历中记录清楚；v 5.宫颈糜烂同时有宫体其他疾病的应综合考虑治疗方案；宫颈糜烂同时有宫体其他疾病的应综合考虑治疗方案；v 6.ⅢⅢ度宫颈糜烂而恐惧治疗者可肌肉注射安定及度宫颈糜烂而恐惧治疗者可肌肉注射安定及654—2各各10mg。

严重　严重　糜烂可宫旁封闭麻醉糜烂可宫旁封闭麻醉（三）治疗步骤（三）治疗步骤v1.对外阴进行消毒；对外阴进行消毒；v2.用窥阴器暴露宫颈；用窥阴器暴露宫颈；v3.用碘伏，碘酒或酒精消毒阴道各壁；用碘伏，碘酒或酒精消毒阴道各壁；v4.充分暴露宫颈；充分暴露宫颈；v5.清净宫颈糜烂面分泌物；清净宫颈糜烂面分泌物；v6.糜烂面暴露充分者，可不用宫颈钳夹宫颈；糜烂面暴露充分者，可不用宫颈钳夹宫颈；v7.如果有一侧糜烂面暴露不充分，可在对侧钳夹宫颈健康处，要注意不宜扣紧钳齿；如果有一侧糜烂面暴露不充分，可在对侧钳夹宫颈健康处，要注意不宜扣紧钳齿；v8.ⅠⅠ、、ⅡⅡ度糜烂的治疗：度糜烂的治疗：v①①选用糜烂治疗刀用选用糜烂治疗刀用20—25W功率；功率；v②②由糜烂面一处开始环绕宫颈口治疗由糜烂面一处开始环绕宫颈口治疗v③③治疗程度以治疗面呈淡黄色为佳；治疗程度以治疗面呈淡黄色为佳；v④④治疗面为内至宫颈外口内治疗面为内至宫颈外口内2MM，外至正常宫颈面，外至正常宫颈面2MM处；处；v⑤⑤治疗后用碘伏消毒局部，轻清理表面坏死组织；治疗后用碘伏消毒局部，轻清理表面坏死组织；v⑥⑥治疗注意点：治疗注意点：v●凝固正常组织不宜超过凝固正常组织不宜超过3MM，否则正常宫颈表面会气化蜕皮、出血，造成不必要的损伤；，否则正常宫颈表面会气化蜕皮、出血，造成不必要的损伤；v●要不断清理治疗刀面和治疗面的坏死组织，否则治疗面程度不一致而影响治疗效果。

要不断清理治疗刀面和治疗面的坏死组织，否则治疗面程度不一致而影响治疗效果 .v9.ⅢⅢ度宫颈糜烂的治疗度宫颈糜烂的治疗v①①ⅢⅢ度糜烂的特点度糜烂的特点:v●面积大；面积大；v●分泌物多；分泌物多；v●表面不平；表面不平；v●宫颈肥大宫颈肥大v②②糜烂面难暴露充分糜烂面难暴露充分v③③要清理表面分泌物；要清理表面分泌物；v④④使用糜烂治疗刀，治疗功率选用使用糜烂治疗刀，治疗功率选用30W，快速将表面消融，使其平整且不宜出血；，快速将表面消融，使其平整且不宜出血；v⑤⑤用用20W功率再将表面缓慢消融一次，有出血点或不平处加强消融；功率再将表面缓慢消融一次，有出血点或不平处加强消融；v⑥⑥向外凝固不宜超过正常组织向外凝固不宜超过正常组织2—3MM，向内可达外口内，向内可达外口内3MM，如有宫颈粘膜外翻可将外，如有宫颈粘膜外翻可将外翻的粘膜消融；翻的粘膜消融；v⑦⑦如有一侧糜烂面达窟窿，可钳夹对侧宫颈，必要时用宫颈刮板将阴道分开，以便治疗完如有一侧糜烂面达窟窿，可钳夹对侧宫颈，必要时用宫颈刮板将阴道分开，以便治疗完全和不损伤阴道壁；全和不损伤阴道壁；v⑧⑧治疗时也要不断清理治疗刀和治疗面坏死组织，保持治疗程度一致性；治疗时也要不断清理治疗刀和治疗面坏死组织，保持治疗程度一致性；v⑨⑨治疗后用碘伏消毒表面，并清除坏死组织；治疗后用碘伏消毒表面，并清除坏死组织；v⑩⑩取出窥阴器要轻，以免刮伤而导致出血。

取出窥阴器要轻，以免刮伤而导致出血四）宫颈糜烂治疗后处理和复查（四）宫颈糜烂治疗后处理和复查v 1.三天后应复查，消毒表面，清理分泌物和坏死组织；三天后应复查，消毒表面，清理分泌物和坏死组织；v 2.表面可上云南白药加甲硝唑粉剂；表面可上云南白药加甲硝唑粉剂；v 3.术后禁止性生活术后禁止性生活2个月三、术中术后可能出现的问题及处理三、术中术后可能出现的问题及处理（一）治疗中可（一）治疗中可 能出现的问题及处理能出现的问题及处理v ●原因原因——治疗刀离开治疗面或治疗面粘连组织过多；治疗刀离开治疗面或治疗面粘连组织过多；v ●处理处理——将治疗刀紧贴治疗面，有粘连组织要及时清理将治疗刀紧贴治疗面，有粘连组织要及时清理v ●原因原因——宫颈有急性炎症充血或损伤正常组织过多；宫颈有急性炎症充血或损伤正常组织过多；v ●处理处理——先用先用30W止血，后用止血，后用20W将其凝固，范围不宜过大将其凝固，范围不宜过大二）治疗后可能出现的问题及处理（二）治疗后可能出现的问题及处理v ●原因原因——ⅢⅢ度糜烂面大，治疗前有炎症，治疗后有感染；度糜烂面大，治疗前有炎症，治疗后有感染；v ●处理处理——用甲硝唑冲洗阴道两天一次，再用碘伏消毒阴道和治疗表面，再　　用甲硝唑冲洗阴道两天一次，再用碘伏消毒阴道和治疗表面，再　　上甲硝唑和创愈散等消炎及促进愈合的粉剂，直至分泌物减少为止，如果复查　上甲硝唑和创愈散等消炎及促进愈合的粉剂，直至分泌物减少为止，如果复查　超过超过8天，则不要过度刺激治疗面，以免影响愈合。

天，则不要过度刺激治疗面，以免影响愈合v ●原因：糜烂面积治疗不全，糜烂面深浅不一，治疗程度不一，愈合期有损伤；原因：糜烂面积治疗不全，糜烂面深浅不一，治疗程度不一，愈合期有损伤；v ●处理：再次将未愈合局部，用处理：再次将未愈合局部，用20W均匀治疗均匀治疗v （（1）治疗是否会诱发宫颈癌：射频只是靠生物高热效应，使组织变性坏死，对正常组织）治疗是否会诱发宫颈癌：射频只是靠生物高热效应，使组织变性坏死，对正常组织无明显损伤，因为不会诱发癌变；无明显损伤，因为不会诱发癌变；v （（2）治疗后出现宫颈癌）治疗后出现宫颈癌v A.原因：治疗前未作出诊断，严重糜烂治疗不全又未观察；癌变部位在磷柱状细胞交界原因：治疗前未作出诊断，严重糜烂治疗不全又未观察；癌变部位在磷柱状细胞交界处，部位较深；处，部位较深；v B.处理：按宫颈癌治疗原则处理处理：按宫颈癌治疗原则处理v （（3）射频是否能治疗宫颈癌）射频是否能治疗宫颈癌v A.原位癌：确定无浸润的原位癌，可用射频将宫颈呈锲形凝固达到治疗目的；原位癌：确定无浸润的原位癌，可用射频将宫颈呈锲形凝固达到治疗目的；v B.ⅡⅡA以内：宫颈外生型原位癌组织有出血者可用射频将宫颈癌组织完全或部分消融，以内：宫颈外生型原位癌组织有出血者可用射频将宫颈癌组织完全或部分消融，再手术，可能减少手术难度防止扩散；再手术，可能减少手术难度防止扩散；v C.ⅡⅡA以上：可辅助消融阴道癌变组织。

以上：可辅助消融阴道癌变组织v ●原因原因——糜烂组织面积大，治疗过深，反复治疗；糜烂组织面积大，治疗过深，反复治疗；v ●处理处理——先行局部机械扩张，必要时用先行局部机械扩张，必要时用50W功率将宫颈管扩大消融功率将宫颈管扩大消融v ●射频治疗是否会影响受孕：射频治疗是否会影响受孕：ⅠⅠ、、ⅡⅡ度糜烂治疗无影响，度糜烂治疗无影响，ⅢⅢ度糜烂治疗后发生不孕的原因度糜烂治疗后发生不孕的原因很难确定，因此受孕者治疗时要向其解释清楚；很难确定，因此受孕者治疗时要向其解释清楚；v　　●妊娠时能否治疗子宫糜烂：妊娠期不宜治疗，以免造成出血、流产或影响胚胎发育妊娠时能否治疗子宫糜烂：妊娠期不宜治疗，以免造成出血、流产或影响胚胎发育v 射频治疗后，肥大的子宫颈可恢复变正常，表面恢复不会疤痕化，因此是有利于性生活射频治疗后，肥大的子宫颈可恢复变正常，表面恢复不会疤痕化，因此是有利于性生活的四、射频治疗与其他治疗方法相比的优点四、射频治疗与其他治疗方法相比的优点v 1.治疗时不造成出血；治疗时不造成出血；v 2.无烟雾，不影响治疗视野；无烟雾，不影响治疗视野；v 3.无臭味，无烟雾，不会造成治疗者伤害；无臭味，无烟雾，不会造成治疗者伤害；v 4.无脱痂；无脱痂；v 5.效果好。

效果好第二部分第二部分 子宫肌瘤的射频治疗子宫肌瘤的射频治疗 子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，也是人体常见的肿瘤，被称为人体子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，也是人体常见的肿瘤，被称为人体“第一肿瘤第一肿瘤”尸体解剖发现尸体解剖发现35岁以上的妇女约有岁以上的妇女约有20%的人子宫内有肌瘤，也就的人子宫内有肌瘤，也就是说没是说没4～～5个成年妇女就有一个子宫肌瘤患者因很多患者无症状，或因肌瘤个成年妇女就有一个子宫肌瘤患者因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低子宫肌瘤多见于很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低子宫肌瘤多见于30～～50岁妇女，近几年发病人群年龄分布广泛且不断年轻化（最年轻的患者仅有岁妇女，近几年发病人群年龄分布广泛且不断年轻化（最年轻的患者仅有16岁子宫腺肌瘤的发病率，不同的文献报道差异较大，一般为岁子宫腺肌瘤的发病率，不同的文献报道差异较大，一般为1%～～5%，而不，而不孕妇女的发病率则高达孕妇女的发病率则高达48%功血为妇科常见病，可发生于月经期至绝经期间的功血为妇科常见病，可发生于月经期至绝经期间的任何年龄，多见于任何年龄，多见于35～～50岁妇女，发病率占育龄女性的发病率的岁妇女，发病率占育龄女性的发病率的22%，其中，其中50患者发生与绝经前期，育龄期占患者发生与绝经前期，育龄期占30%，青春期占，青春期占20%。

第一节第一节 子宫肌瘤的病理特点、分型及治疗机理子宫肌瘤的病理特点、分型及治疗机理一、子宫肌瘤的病理特点一、子宫肌瘤的病理特点v 4.周围有包膜，界限清楚周围有包膜，界限清楚v 6.神经分布异常，对热不敏感神经分布异常，对热不敏感v 8.血管细小，呈放射状分布血管细小，呈放射状分布二、子宫肌瘤的分型二、子宫肌瘤的分型v ◆◆O型粘膜下肌瘤：带蒂粘膜下肌瘤；型粘膜下肌瘤：带蒂粘膜下肌瘤；v ◆Ⅰ◆Ⅰ型粘膜下肌瘤：肌瘤不带蒂，凸出宫腔大于型粘膜下肌瘤：肌瘤不带蒂，凸出宫腔大于1/2；；v ◆Ⅱ◆Ⅱ型粘膜下肌瘤：肌瘤大部分位于宫壁间，凸出宫腔部分小于型粘膜下肌瘤：肌瘤大部分位于宫壁间，凸出宫腔部分小于1/2三、射频治疗子宫肌瘤的机理三、射频治疗子宫肌瘤的机理v 1.切除带蒂的粘膜下肌瘤；切除带蒂的粘膜下肌瘤；v 2.凝固其他类的肌瘤，使其变性坏死、脱离或吸收凝固其他类的肌瘤，使其变性坏死、脱离或吸收第二节第二节 自凝刀治疗子宫肌瘤的适应症、禁忌症及术前准备自凝刀治疗子宫肌瘤的适应症、禁忌症及术前准备 一、适应症一、适应症v 2.宫颈壁间（直径宫颈壁间（直径≤5CM）的肌瘤）的肌瘤v 4.宫体壁间（直径宫体壁间（直径≤5CM）肌瘤）肌瘤v 5.不带蒂的浆膜下（直径不带蒂的浆膜下（直径≤5CM）肌瘤）肌瘤二、禁忌症二、禁忌症v 1.并有心、肺、肾功能不全；并有心、肺、肾功能不全；v 2.极重度贫血；极重度贫血；v 3.严重感染；严重感染；v 4.患有恶性疾病；患有恶性疾病；v 5.有凝血机能障碍；有凝血机能障碍；v 6.带蒂浆膜下肌瘤不适合经阴道治疗。

带蒂浆膜下肌瘤不适合经阴道治疗三、术前准备三、术前准备病人的术前准备病人的术前准备v1.治疗时间：应选择月经干净后进行；治疗时间：应选择月经干净后进行；v2.查常规妇科检，了解肌瘤的大小及部位；查常规妇科检，了解肌瘤的大小及部位；v3.查血常规及心电图，有肝肾病史者应查肝肾功能；查血常规及心电图，有肝肾病史者应查肝肾功能；v4.B超复查子宫肌瘤的大小及部位，决定能否治疗；超复查子宫肌瘤的大小及部位，决定能否治疗；v5.肌注射安定，肌注射安定，654—2各各10mg，杜冷丁，杜冷丁50mg;v6.膀胱充盈适当膀胱充盈适当 B超的准备超的准备 A.B超探头的箭头向头侧时，显示屏上图像与人体实际解剖的关系超探头的箭头向头侧时，显示屏上图像与人体实际解剖的关系 B.B超探头的箭头向右侧时，显示屏上图像与人体实际解剖的关系超探头的箭头向右侧时，显示屏上图像与人体实际解剖的关系四、确诊肌瘤的方法四、确诊肌瘤的方法五、确定肌瘤的参数五、确定肌瘤的参数六、评估肌瘤治疗的可能性六、评估肌瘤治疗的可能性.七、预置适当的治疗功率七、预置适当的治疗功率v2.功率用大，一刀治疗的范围小功率用大，一刀治疗的范围小v3.功率用小，一刀治疗的范围就大功率用小，一刀治疗的范围就大v4.最小的功率不能低于最小的功率不能低于20W，否则治疗范围不能控制，否则治疗范围不能控制八、正确放置电极板八、正确放置电极板v2.电极板要完全放置在病人腰骶部，直接与皮肤完全紧贴电极板要完全放置在病人腰骶部，直接与皮肤完全紧贴九、选定刀的大小和方向九、选定刀的大小和方向v1.刀具与手柄连接时，刀尖方向要与手柄开关的方向一致刀具与手柄连接时，刀尖方向要与手柄开关的方向一致 A:直径直径10—15MM————小刀小刀 B：直径：直径16—35MM————中刀中刀 C：直径：直径35MM以上以上————大刀大刀十、适当充盈膀胱十、适当充盈膀胱v2.前壁肌瘤，膀胱充盈量可多一些前壁肌瘤，膀胱充盈量可多一些v3.后壁肌瘤，膀胱充盈量可少一些后壁肌瘤，膀胱充盈量可少一些十一、选定十一、选定B超扫描的位置和方向超扫描的位置和方向v1.常规常规B超箭头向头部与子宫纵轴平行纵扫子宫；超箭头向头部与子宫纵轴平行纵扫子宫；B超箭头向右侧与子宫横轴平行横扫子宫超箭头向右侧与子宫横轴平行横扫子宫v3.前位子宫前位子宫B超向后上；后位子宫超向后上；后位子宫B超向后下扫超向后下扫v4.子宫偏左子宫偏左B超向左下腹部；子宫偏右超向左下腹部；子宫偏右B超向右下腹部扫描超向右下腹部扫描.第三节第三节 治疗肌瘤的一般操作规范和要领治疗肌瘤的一般操作规范和要领 一、熟练一、熟练B超引导自凝刀三个步骤超引导自凝刀三个步骤v●自凝刀置入宫腔方向和位置自凝刀置入宫腔方向和位置v1）刀尖始终向前便于）刀尖始终向前便于B超监控超监控v2）刀杆与阴道正中线一致）刀杆与阴道正中线一致v3）刀体与宫颈管方向一致）刀体与宫颈管方向一致v4）当刀体进入宫颈内口后，腹部）当刀体进入宫颈内口后，腹部B超将刀体引至并停置于宫腔正中超将刀体引至并停置于宫腔正中v●确定刀与肌瘤的关系：以停放在宫腔中的刀体为标记点，用确定刀与肌瘤的关系：以停放在宫腔中的刀体为标记点，用B超横或纵向扫观察肌瘤，明确其与超横或纵向扫观察肌瘤，明确其与治疗刀前后左右的关系治疗刀前后左右的关系v●B超引导直向肌瘤的要领超引导直向肌瘤的要领v1）用）用B超纵向观察到宫腔中刀头和刀杆的全貌，即腹部超纵向观察到宫腔中刀头和刀杆的全貌，即腹部B超探头纵轴要与体外部分刀杆的方向一超探头纵轴要与体外部分刀杆的方向一致致v2））B超引导刀头和刀杆全貌平行一致向肌瘤方向移行直至对准瘤体超引导刀头和刀杆全貌平行一致向肌瘤方向移行直至对准瘤体v3）调整刀尖与瘤体下极的上下关系）调整刀尖与瘤体下极的上下关系二、尽量排除影响刀对准肌瘤的因素二、尽量排除影响刀对准肌瘤的因素三、确定穿刺点数三、确定穿刺点数v原则上肌瘤每一公分需要穿刺一个点；原则上肌瘤每一公分需要穿刺一个点；.四、穿刺点的布局（直径四、穿刺点的布局（直径CM））v1.1CM——一点穿刺中间一点穿刺中间v2.2CM——两点并列穿刺两点并列穿刺v3.3CM——三点呈等边三角点穿刺三点呈等边三角点穿刺v4.4CM——四点呈四个相线穿刺四点呈四个相线穿刺v5.5CM——四点中间加穿一点四点中间加穿一点五、穿刺点的先后顺序五、穿刺点的先后顺序v 1、先外侧后内侧；、先外侧后内侧；v 2、先后方后前方；、先后方后前方；v 3、先上极后下极、先上极后下极六、穿刺时刀尖至浆膜的距离六、穿刺时刀尖至浆膜的距离v 1、刀尖距离子宫浆膜要大于或等于、刀尖距离子宫浆膜要大于或等于10CMv 2、中号及大号刀尖离浆膜要大于或等于、中号及大号刀尖离浆膜要大于或等于15CM七、刀体距浆膜的距离七、刀体距浆膜的距离v 1.小刀小刀——1cmv 2.大刀大刀——2cm八、选定第一个穿刺点的重要性八、选定第一个穿刺点的重要性.九、牢记自凝刀应放的位置九、牢记自凝刀应放的位置十、正确确定自凝刀位置十、正确确定自凝刀位置v 1.用用B超纵向沿体外刀杆的方向清楚完整地观察宫腔内刀杆，特别是全部刀体，以确保刀超纵向沿体外刀杆的方向清楚完整地观察宫腔内刀杆，特别是全部刀体，以确保刀在肌瘤内；在肌瘤内；v 2.用用B超横向从宫颈管观察到刀的横断面图像，并逐渐向上连续观察刀体在肌瘤内正确的超横向从宫颈管观察到刀的横断面图像，并逐渐向上连续观察刀体在肌瘤内正确的位置位置十一、严密观察第一刀治疗时的反应十一、严密观察第一刀治疗时的反应十二、治疗时期应注意的问题十二、治疗时期应注意的问题.十三、怎样了解肌瘤是否治疗完全十三、怎样了解肌瘤是否治疗完全十四、什么情况一次不能勉强将肌瘤治疗完整十四、什么情况一次不能勉强将肌瘤治疗完整十五、肌瘤消融的难点十五、肌瘤消融的难点——引导和穿刺引导和穿刺.第四节第四节 O型粘膜下肌瘤的病理特点及治疗机理型粘膜下肌瘤的病理特点及治疗机理 一、病理特点一、病理特点v瘤体活动，蒂细。

瘤体活动，蒂细 二、治疗机理二、治疗机理v使用射频将蒂凝固切断，既切下肌瘤，又能凝固残端，不让其出血使用射频将蒂凝固切断，既切下肌瘤，又能凝固残端，不让其出血和复发第五节第五节 宫颈宫颈O型黏膜下肌瘤的治疗及术后处理型黏膜下肌瘤的治疗及术后处理一、手术准备一、手术准备v常规手术准备并肌注安定、常规手术准备并肌注安定、654—2各各10mg，留小便二、宫颈二、宫颈O型黏膜下肌瘤的治疗型黏膜下肌瘤的治疗v1．钳夹瘤体．钳夹瘤体v2．探及瘤蒂附着部位：．探及瘤蒂附着部位：v①①将探头沿瘤体一侧探入宫腔；将探头沿瘤体一侧探入宫腔；v②②用探杆纵向顺时针及逆时针绕瘤体运动；用探杆纵向顺时针及逆时针绕瘤体运动；v③③沿附着处缓慢移出探针，并探及蒂距宫颈外口的深度沿附着处缓慢移出探针，并探及蒂距宫颈外口的深度 3.功率功率30～～35W；； 5.将刀缘置于蒂部，其切缘面向宫颈腔，刀背靠宫壁；将刀缘置于蒂部，其切缘面向宫颈腔，刀背靠宫壁； 6.启动开关，用刀缘由蒂的一侧移向另一侧，进行往返切凝直至完全切凝蒂为止；启动开关，用刀缘由蒂的一侧移向另一侧，进行往返切凝直至完全切凝蒂为止； 7.取出瘤体，用内膜消融消融刀取出瘤体，用内膜消融消融刀30W将蒂部再凝刮将蒂部再凝刮4次；次； 8.查无出血后，用碘伏消毒局部；查无出血后，用碘伏消毒局部； 9.切下瘤体送病理检查。

切下瘤体送病理检查三、术后一般处理三、术后一般处理.四、治疗中可能出现的问题及处理四、治疗中可能出现的问题及处理v 1.肌瘤过大不易观察到宫颈：肌瘤过大不易观察到宫颈：v 可钳夹瘤体并推向穹窿部，即可暴露宫颈处可钳夹瘤体并推向穹窿部，即可暴露宫颈处v ①①原因：自凝刀切断的方向不正确，可能刀锋向宫壁；切断的平面不一致；蒂较粗原因：自凝刀切断的方向不正确，可能刀锋向宫壁；切断的平面不一致；蒂较粗v ②②处理：刀背靠宫壁；在一个平面切凝，只要位置和方向正确，时间稍长一些也可凝切断蒂部处理：刀背靠宫壁；在一个平面切凝，只要位置和方向正确，时间稍长一些也可凝切断蒂部v ①①原因：有些病人对宫颈刺激过敏，部位不正确时对宫壁有损伤原因：有些病人对宫颈刺激过敏，部位不正确时对宫壁有损伤v ②②处理：首先核对治疗的部位是否正确，也可以在探及蒂部深处，向外移处理：首先核对治疗的部位是否正确，也可以在探及蒂部深处，向外移0.5cm处再凝切；处再凝切；v 4.出血（一般只凝切蒂部不易出血）出血（一般只凝切蒂部不易出血）v ②②预防和处理：预防和处理：A.内膜较厚的要清刮干净；内膜较厚的要清刮干净；B.治疗时不要扭转蒂而靠凝切；治疗时不要扭转蒂而靠凝切；C.治疗后有出血可能接用治疗后有出血可能接用内膜自凝刀消融残端。

内膜自凝刀消融残端①①原因：原因：●探及部位不正确探及部位不正确 ；； ●刀缘方向不正确刀缘方向不正确②②诊断：诊断：A.症状：治疗时疼痛明显症状：治疗时疼痛明显 ；；B.B超：将宫颈上推，用超：将宫颈上推，用B超观察宫壁有较强反光团超观察宫壁有较强反光团③③处理处理 A.进一步用进一步用B超观察明确宫壁误凝固的部位和范围如只限壁间，可止痛，促使宫颈收缩，向宫颈注超观察明确宫壁误凝固的部位和范围如只限壁间，可止痛，促使宫颈收缩，向宫颈注射催产素；射催产素； B.观察阴道流血、流水情况；观察阴道流血、流水情况； C.观察大小便情况和宫腔有无积液情况；观察大小便情况和宫腔有无积液情况； D.在宫颈前有膀胱小便充盈两侧有血管、血液流动，一般不易损伤，而宫颈后壁有误伤时一定要严密在宫颈前有膀胱小便充盈两侧有血管、血液流动，一般不易损伤，而宫颈后壁有误伤时一定要严密观察直肠有损伤，必要时要用直肠镜观察，有问题要请外科会诊，处理时一定要告诉外科医生是热凝固观察直肠有损伤，必要时要用直肠镜观察，有问题要请外科会诊，处理时一定要告诉外科医生是热凝固损伤造成的，要做特殊处理。

损伤造成的，要做特殊处理④④预防：预防：A.对因预防；对因预防；B.治疗期间疼痛一定要先停止治疗治疗期间疼痛一定要先停止治疗 .第六节第六节 宫体宫体O型黏膜下肌瘤的治疗及处理型黏膜下肌瘤的治疗及处理一、术前准备一、术前准备v1.宫颈能见少部分肌瘤体者，肌注安定及宫颈能见少部分肌瘤体者，肌注安定及654—2各各10mg，宫旁作利多卡因，宫旁作利多卡因封闭；封闭；v2.宫颈口见不到瘤体者，最好作硬膜外，骶管麻醉或全麻；宫颈口见不到瘤体者，最好作硬膜外，骶管麻醉或全麻；v3.常规消毒外阴阴道；常规消毒外阴阴道；v4.充分扩张宫颈口充分扩张宫颈口二、用二、用B超观察和引导的要点超观察和引导的要点v1.B超纵向观察用探针置入宫底部；超纵向观察用探针置入宫底部；v2.B超横向观察，将探针绕肌瘤一周；超横向观察，将探针绕肌瘤一周；v3.将探针缓慢取出，再探及蒂部距宫颈的距离；将探针缓慢取出，再探及蒂部距宫颈的距离；v4.确定带蒂肌瘤的范围和附着的部位确定带蒂肌瘤的范围和附着的部位三、治疗步骤三、治疗步骤v1.钳夹瘤体下极，将宫腔刮干净；钳夹瘤体下极，将宫腔刮干净；v2.功率功率30W，选用瘤切凝刀；，选用瘤切凝刀；v3.将刀置于宫低蒂部将刀置于宫低蒂部 ①①刀背靠宫壁；刀背靠宫壁；②②刀位置要距宫壁刀位置要距宫壁1cm；；③③刀缘始终向宫腔。

刀缘始终向宫腔v4.四壁的肌瘤切凝的方法与宫颈带蒂的肌瘤切凝相同宫底部的肌瘤要环绕蒂部切凝，切凝时，四壁的肌瘤切凝的方法与宫颈带蒂的肌瘤切凝相同宫底部的肌瘤要环绕蒂部切凝，切凝时，刀缘要指向蒂部，往返切刀缘要指向蒂部，往返切4—5次，停止治疗，观察范围是否在宫腔内，病人无明显痛感，再继续次，停止治疗，观察范围是否在宫腔内，病人无明显痛感，再继续治疗；治疗；v5.不要扭转肌瘤，切凝完全后，只要向外拉夹钳，宫体无局部跟着一起向下动，就可以证明蒂已不要扭转肌瘤，切凝完全后，只要向外拉夹钳，宫体无局部跟着一起向下动，就可以证明蒂已完全切断，在完全切断，在B超横、纵向观察下，将探针前部弯曲成半弧形，放入宫腔，绕肌瘤探及无未断肌超横、纵向观察下，将探针前部弯曲成半弧形，放入宫腔，绕肌瘤探及无未断肌瘤蒂即可；瘤蒂即可；v6.向下拉夹瘤钳，小肌瘤容易取出，直径大于向下拉夹瘤钳，小肌瘤容易取出，直径大于3.5cm的不易取出，应首先扩大宫颈口，必要时将的不易取出，应首先扩大宫颈口，必要时将瘤体碎片取出，并送病检；瘤体碎片取出，并送病检；v7.肌注催产素肌注催产素10单位，并挤压子宫让其收缩；单位，并挤压子宫让其收缩；v8.用内膜消融刀用内膜消融刀40W刮凝蒂残端；刮凝蒂残端；v9.观察宫颈外口观察宫颈外口5分钟无新鲜血液流出即可。

分钟无新鲜血液流出即可四、治疗中可能发生的问题四、治疗中可能发生的问题v如果确定探测不清可按壁间肌瘤处理如果确定探测不清可按壁间肌瘤处理v2.肌瘤不易取出肌瘤不易取出 ①①蒂没有完全切凝断，应进一步核实；蒂没有完全切凝断，应进一步核实；②②扩大宫颈口扩大宫颈口③③碎瘤取出，用钳夹碎、碎瘤取出，用钳夹碎、剪碎；剪碎；④④必要时暂不取出，用催产素必要时暂不取出，用催产素3天天，，并静脉注射消炎药并静脉注射消炎药3天后再取天后再取 ①①内膜有残留，一定要在治疗前处理干净，一旦开始后就不能再刮，以防凝固处出血；内膜有残留，一定要在治疗前处理干净，一旦开始后就不能再刮，以防凝固处出血； ②②误伤正常肌层组织；误伤正常肌层组织； ③③残端凝固不全，治疗时部位要正确而且要安全残端凝固不全，治疗时部位要正确而且要安全五、治疗时应注意以下几点：五、治疗时应注意以下几点：v1.一定要在一定要在B超观察下切凝蒂，一旦发现宫壁有强反光团，应立即停止治疗，核对凝超观察下切凝蒂，一旦发现宫壁有强反光团，应立即停止治疗，核对凝固部位；固部位；v2.一般切凝瘤蒂部痛不明显，一旦有明显痛感时要立即停止治疗；一般切凝瘤蒂部痛不明显，一旦有明显痛感时要立即停止治疗；v3.治疗时刀缘（弯曲方向）要向蒂而不能向壁间；治疗时刀缘（弯曲方向）要向蒂而不能向壁间；v4.治疗疼痛明显：治疗疼痛明显：v①①首先用首先用B超观察腹腔内有无积液；超观察腹腔内有无积液；v②②宫壁呈强反光影范围；宫壁呈强反光影范围；v③③观察腹部特征（压痛、反跳痛）；观察腹部特征（压痛、反跳痛）；v④④禁食、半卧位；禁食、半卧位；v⑤⑤静脉注射营养，消炎，促宫缩；静脉注射营养，消炎，促宫缩；v⑥⑥48小时后腹痛仍加重，应考虑有无子宫外器官损伤，请相应外科会诊，进行腹腔检小时后腹痛仍加重，应考虑有无子宫外器官损伤，请相应外科会诊，进行腹腔检查；查；v⑦⑦观察体温、大小便情况。

观察体温、大小便情况六、未孕女性六、未孕女性O型黏膜下肌瘤的处理型黏膜下肌瘤的处理v1.要向病人说明治疗的方法，对内膜损伤较小；要向病人说明治疗的方法，对内膜损伤较小；v2.治疗后对生育的影响较小，但不能保证绝对能妊娠，但妊娠后对胎儿及分娩应无影治疗后对生育的影响较小，但不能保证绝对能妊娠，但妊娠后对胎儿及分娩应无影响；响；v3.治疗时应尽量减少探宫腔，特别是凝固的部位要准确，尽量减少额外损伤；治疗时应尽量减少探宫腔，特别是凝固的部位要准确，尽量减少额外损伤；v4.治疗后可用叶酸、维生素治疗后可用叶酸、维生素E等内膜修复等药物处理等内膜修复等药物处理七、治疗后避孕的问题七、治疗后避孕的问题v治疗后可能会妊娠，故应先服治疗后可能会妊娠，故应先服3个月非司酮，停药等月经干净后个月非司酮，停药等月经干净后3—7天可上节育器天可上节育器第七节第七节 宫体部宫体部ⅠⅠ型黏膜下肌瘤的病理特点、机理及治疗型黏膜下肌瘤的病理特点、机理及治疗（瘤体凸出宫腔大于（瘤体凸出宫腔大于1/2）） 一、病理解剖特点一、病理解剖特点 大部分在宫腔，小部分附着在宫壁大部分在宫腔，小部分附着在宫壁二、治疗机理二、治疗机理1.要将附着部位的肌瘤凝固，使其易脱落；要将附着部位的肌瘤凝固，使其易脱落；2.可将肌瘤表面的内膜消融凝固，以便肌瘤脱落。

可将肌瘤表面的内膜消融凝固，以便肌瘤脱落三、穿刺治疗要点三、穿刺治疗要点1.穿刺时在穿刺时在B超观察正确引导下，可开机超观察正确引导下，可开机—停止停止—穿刺，因易转动；穿刺，因易转动；2.首先对准附着部位，刀尖可达附着部位的肌瘤包膜；首先对准附着部位，刀尖可达附着部位的肌瘤包膜；3.肌瘤直径肌瘤直径≤3cm的肌瘤用中号刀，大于的肌瘤用中号刀，大于3cm的肌瘤用大号刀，以的肌瘤用大号刀，以20W的的功率，先治疗附着部位，直至附着部位的肌瘤包膜呈半弧形；功率，先治疗附着部位，直至附着部位的肌瘤包膜呈半弧形；4.再按穿刺及治疗常规操作，把肌瘤凝固完全再按穿刺及治疗常规操作，把肌瘤凝固完全第八节第八节 宫颈宫颈ⅡⅡ黏膜下肌瘤及壁间肌瘤的特点、机理及治疗黏膜下肌瘤及壁间肌瘤的特点、机理及治疗（肌瘤直径（肌瘤直径≤5cm））一、病理及解剖特点一、病理及解剖特点二、治疗机理：使其凝固变性吸收二、治疗机理：使其凝固变性吸收三、穿刺及治疗：按前述常规三、穿刺及治疗：按前述常规第九节第九节 子宫肌瘤治疗后的常规观察和处理子宫肌瘤治疗后的常规观察和处理一、观察一、观察1.子宫出血；子宫出血；2.腹痛；腹痛；3.阴道排液；阴道排液；4.体温。

体温二、处理二、处理 1.感染：可静脉用药感染：可静脉用药3—5天，常规用量青霉素、甲硝唑；天，常规用量青霉素、甲硝唑； 2.促宫缩：益母草或肌注催产素；促宫缩：益母草或肌注催产素； 3.促肌瘤吸收：可用百消丹或桂枝茯苓胶囊；促肌瘤吸收：可用百消丹或桂枝茯苓胶囊； 4.止血：可常规用口服或静脉用止血药，如果肌瘤大于止血：可常规用口服或静脉用止血药，如果肌瘤大于5cm，或肌瘤合并出，或肌瘤合并出 血多，又不愿意消融内膜，或肌腺瘤及粘膜下不带蒂的肌瘤治疗后，可服用血多，又不愿意消融内膜，或肌腺瘤及粘膜下不带蒂的肌瘤治疗后，可服用 米非司酮米非司酮12.5mg，一日一次，连用，一日一次，连用2—3个月第十节第十节 宫腔镜手术宫腔镜手术一、宫腔镜检查术一、宫腔镜检查术【适应症】【适应症】v1、异常子宫出血：如月经过多、多频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期前、异常子宫出血：如月经过多、多频，经期延长，不规则子宫出血，绝经期前后子宫出血等后子宫出血等v2、宫内声像学检查异常宫内声像学检查异常v3、不孕、不育：原因不明的女性或习惯性流产者，可意外地发现子宫内小病变；、不孕、不育：原因不明的女性或习惯性流产者，可意外地发现子宫内小病变；此外可在宫腔镜下行输卵管插管通液。

此外可在宫腔镜下行输卵管插管通液v4、、IUD及宫内异物定试取激素类药物（如他莫昔芬、及宫内异物定试取激素类药物（如他莫昔芬、HRT等）引起的内膜改等）引起的内膜改变v5、计划生育（、计划生育（IUD），残留肧物的定位和取出残留肧物的定位和取出v6、诊断宫腔粘连并试行分离诊断宫腔粘连并试行分离v7、筛查宫腔镜手术的适应症筛查宫腔镜手术的适应症v8、早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌禁忌症】【禁忌症】v1、全身情况：体温达到或超过、全身情况：体温达到或超过37.5°C时；心、肺、肝、肾急性衰竭期；血液病时；心、肺、肝、肾急性衰竭期；血液病无后续治疗措施等无后续治疗措施等v2、盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核；近期子宫穿孔者；、盆腔情况：急性或亚急性生殖道炎症；生殖道活动性结核；近期子宫穿孔者；多量子宫出血；宫腔过度狭小或宫颈过硬；侵润性宫颈癌多量子宫出血；宫腔过度狭小或宫颈过硬；侵润性宫颈癌v3、早孕希望继续妊娠者早孕希望继续妊娠者【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、术前准备、术前准备 常规检查包括一般情况及妇科常规检查；检查时间除特殊情况常规检查包括一般情况及妇科常规检查；检查时间除特殊情况外，一般以月经干净后外，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内病变容易暴为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内病变容易暴露，观察效果最满意。

不规则阴道出血的患者在消炎后即可检查露，观察效果最满意不规则阴道出血的患者在消炎后即可检查v2、操作步骤、操作步骤 膀胱截石位，与膀胱截石位，与B超联合检查者适度充盈膀胱；常规消毒外阴和超联合检查者适度充盈膀胱；常规消毒外阴和阴道；麻醉可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉；探宫腔；必要时扩张宫颈；用灭菌阴道；麻醉可选用黏膜表面麻醉或静脉麻醉；探宫腔；必要时扩张宫颈；用灭菌生理盐水、生理盐水、5%葡萄糖注射液或葡萄糖注射液或5%甘露醇液膨宫，置镜检查，膨宫压力设定在舒甘露醇液膨宫，置镜检查，膨宫压力设定在舒张压水平，旋转镜体并按宫颈张压水平，旋转镜体并按宫颈—宫底宫底—子宫角子宫角—宫体宫体—宫颈的顺序全面观察发宫颈的顺序全面观察发现异常，定位取材送检现异常，定位取材送检注意事项】【注意事项】v1、防止并发症术时并发症有自动穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓、防止并发症术时并发症有自动穿孔、宫颈裂伤、输卵管破裂、静脉气体栓塞、心脑综合症等术后远期并发症有感染、出血等塞、心脑综合症等术后远期并发症有感染、出血等v2、干扰宫腔镜检查的因素宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；子、干扰宫腔镜检查的因素。

宫腔内有气泡或出血；宫颈松弛，膨宫液外漏；子宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口宫膨胀不全，视野不清，宫颈狭窄或子宫屈度太大，宫腔内病变影响输卵管开口的观察；快速注入多量液体，使内膜水肿等影响观察的观察；快速注入多量液体，使内膜水肿等影响观察v3、术后、术后1周内少量出血故术后禁止性生活周内少量出血故术后禁止性生活2周，必要时给予抗生素预防感染，周，必要时给予抗生素预防感染，并针对原发病进行处理并针对原发病进行处理二、子宫内膜电切术二、子宫内膜电切术【适应症】【适应症】v1、久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患v2、子宫、子宫8～～9周妊娠大小，宫腔周妊娠大小，宫腔10～～12cm者v3、无生育要求者无生育要求者禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈瘢痕，不能充分扩张着宫颈瘢痕，不能充分扩张着v2、子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者v3、生殖道感染的急性期生殖道感染的急性期v4、心、肝、肾功能衰竭的急性期心、肝、肾功能衰竭的急性期v5、对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。

操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式可选、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻v2、用、用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底v3、用宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为、用宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10～～11mmv4、、5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平v5、电切电流功率、电切电流功率80W，电凝电流功率，电凝电流功率60Wv6、子宫内膜过厚者可先吸宫子宫内膜过厚者可先吸宫v7、切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用环形电极切割宫底部，或用滚球电极电凝宫底部内膜然、切除子宫内膜按一定的程序进行，首先用环形电极切割宫底部，或用滚球电极电凝宫底部内膜。

然后用环形电极自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深度包括子宫内膜全层及其下方后用环形电极自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深度包括子宫内膜全层及其下方2～～3mm的浅肌层的浅肌层v8、宫腔内膜切除完成后，取出内膜碎屑，进行组织学检查宫腔内膜切除完成后，取出内膜碎屑，进行组织学检查v9、宫腔排空后，放回电切镜，降低宫内压，检查如有残留内膜或大的出血点，进行补切或电凝宫腔排空后，放回电切镜，降低宫内压，检查如有残留内膜或大的出血点，进行补切或电凝【注意事项】【注意事项】v1、电切是注意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切割子宫角时，以免发生子宫穿孔电切是注意不要将切割环向肌层推得过深，尤其在切割子宫角时，以免发生子宫穿孔v2、宫腔膨胀不良时，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔其常见的原、宫腔膨胀不良时，视野不清，不能手术，否则可致切割不全及子宫穿孔其常见的原因及对策如下：因及对策如下：v（（1）颈管松弛：可缝合宫颈或用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口颈管松弛：可缝合宫颈或用宫颈钳围绕宫颈夹持，以闭合宫颈外口v（（2）膨宫压力低下：加大膨宫压力，若无膨宫泵，可用三通管加压、增加盛灌流液容器）膨宫压力低下：加大膨宫压力，若无膨宫泵，可用三通管加压、增加盛灌流液容器的高度、增加灌流液容量等方法解决。

的高度、增加灌流液容量等方法解决v（（3）子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，）子宫穿孔：立即停止手术，检查腹部体征，B超观察子宫周围及腹腔有无游离液体超观察子宫周围及腹腔有无游离液体v（（4）其他：入水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流）其他：入水、出水接口阀门不通畅，内外镜鞘间有血块堵塞，入水管打折或盛灌流液体容器进气不畅等亦可导致膨宫不良液体容器进气不畅等亦可导致膨宫不良v（（5）切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内切割不充分时，被切割的组织未离断，组织块漂浮在宫腔内v（（6）切割环尚未退回鞘内即停止通电切割环尚未退回鞘内即停止通电v（（7）电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内电切环断裂或变形，变形的切割环在切割终止时不能回到鞘内v（（8）切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率切割电流强度过低亦导致切割不充分，可增加电流功率v（（9）术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，）术终出血：可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，4～～6h取出v3、术后注意事项、术后注意事项v（（1）术后）术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。

个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊v（（2）术后第）术后第3个月如有出血则为月经个月如有出血则为月经v（（3）术后第）术后第1、、3个月到门诊复查，以后每半年复查个月到门诊复查，以后每半年复查1次v（（4）本术有一定的避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就）本术有一定的避孕效果，但和所有节育措施一样，有失败率，故有异常情况请速就诊不属于计划生育范围，不可将本术作为避孕方法不属于计划生育范围，不可将本术作为避孕方法v（（5）术后禁性生活）术后禁性生活2个月v（（6）术后诊断腺肌病者须观察和治疗术后诊断腺肌病者须观察和治疗三、子宫肌瘤切除术三、子宫肌瘤切除术【适应症】【适应症】v1、有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤有症状的黏膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤v2、子宫限于、子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于周妊娠大小，宫腔限于12cmv3、黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于、黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内v4、子宫无癌变子宫无癌变禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈瘢痕，不能充分扩张者宫颈瘢痕，不能充分扩张者v2、子宫屈度过大，宫腔镜下不能进入宫底者。

子宫屈度过大，宫腔镜下不能进入宫底者v3、生殖道感染的急性期生殖道感染的急性期v4、心、肝、肾功能衰竭的急性期心、肝、肾功能衰竭的急性期v5、对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受受力者对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受受力者【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式选用、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻v2、用、用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底v3、宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为、宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径，通常为10～～11mmv4、、5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平。

v5、电切电流功率、电切电流功率80W，电凝电流功率，电凝电流功率60Wv6、在、在B超介入下置镜，仔细检查宫腔肌瘤的部位和根蒂部状态再根据肌瘤类别进行手术超介入下置镜，仔细检查宫腔肌瘤的部位和根蒂部状态再根据肌瘤类别进行手术v7、子宫内膜过厚者可先吸宫子宫内膜过厚者可先吸宫v8、肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管时可先电凝，以减少术中出血v9、对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出如肌瘤较大或表面光滑、对于有蒂黏膜下肌瘤，首先切割缩小瘤体，或切断瘤蒂部，然后钳夹取出如肌瘤较大或表面光滑无法钳夹取出，则分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除，或于瘤体上切割凹槽，用卵无法钳夹取出，则分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除，或于瘤体上切割凹槽，用卵圆钳钳夹肌瘤，边捻转边牵拉取出圆钳钳夹肌瘤，边捻转边牵拉取出v10、术中给予缩宫素静脉滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，、术中给予缩宫素静脉滴注，可以增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。

术中检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放变成黏膜下肌瘤而有可能切除术中检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置球囊导尿管压迫止血，注入灭菌生理盐水，使球囊与原肌瘤等大，置球囊导尿管压迫止血，注入灭菌生理盐水，使球囊与原肌瘤等大，4～～6h取出同时用宫缩药、止血取出同时用宫缩药、止血药等v11、测量标本重量，固定，送检测量标本重量，固定，送检注意事项】【注意事项】v1、不带蒂的、直径、不带蒂的、直径6cm以上的大肌瘤，术前需用以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理v2、注意手术时间应限制在、注意手术时间应限制在1h内，灌流液吸收量在内，灌流液吸收量在2000ml内，避免内，避免TURP综合症的发生综合症的发生v3、如果肌瘤不能完全切除时，可用、如果肌瘤不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上手术后以上手术后2～～3个月宫腔镜复查，可再次进行宫腔镜子宫肌瘤切除术，将又突出于子宫腔内的肌瘤个月宫腔镜复查，可再次进行宫腔镜子宫肌瘤切除术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。

完全切除v4、无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤膜呈灰白色絮状在宫腔内漂浮，以后、无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤膜呈灰白色絮状在宫腔内漂浮，以后会自然消融，不必强制切除会自然消融，不必强制切除v5、术后、术后2个月内少量出血、排液均属正常现象个月内少量出血、排液均属正常现象v6、术后禁性生活、术后禁性生活2个月四、子宫内膜息肉切除术四、子宫内膜息肉切除术【适应症】【适应症】v切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈瘢痕，不能充分扩张者宫颈瘢痕，不能充分扩张者v2、子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者v3、生殖道感染的急性期生殖道感染的急性期v4、心、肝、肾功能衰竭的急性期、心、肝、肾功能衰竭的急性期【操作方法和程序】【操作方法和程序】v1、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式选用、患者取截石位，常规消毒外阴、阴道，对放宫颈扩张棒者，戴消毒手套取出，铺巾麻醉方式选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻。

静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻v2、用、用B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底v3、宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径宫颈钳钳夹宫颈，超声引导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径v4、、5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5%甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平电切电流功率甘露醇液膨宫，膨宫压力设定在平均动脉压水平电切电流功率80W，电凝电，电凝电流功率流功率60Wv5、、B超介入下置镜，检查息肉形态、数目、大小、根蒂部位超介入下置镜，检查息肉形态、数目、大小、根蒂部位v6、将息肉自根蒂部切除，以免日后复发切除组织表面有粗大的血管时，应先电凝血管，再切除息肉将息肉自根蒂部切除，以免日后复发切除组织表面有粗大的血管时，应先电凝血管，再切除息肉对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆盖在息肉表面的内膜被吸去，只对于多发息肉可在切割部分息肉后用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆盖在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积缩小，根蒂显露，便于切割。

剩下息肉的间质组织，体积缩小，根蒂显露，便于切割v7、术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血术后检视宫腔，降低宫内压，电凝出血点止血v8、测量标本重量，固定，送检测量标本重量，固定，送检注意事项】【注意事项】v1、术时应将息肉自蒂部切除，切除的标本全部送检术时应将息肉自蒂部切除，切除的标本全部送检v2、术后、术后2个月内少量出排液均属正常现象个月内少量出排液均属正常现象v3、术后禁性生活、术后禁性生活2个月五、子宫腔内异物取出术五、子宫腔内异物取出术【适应症】【适应症】v宫腔镜或影像学检查发现宫腔内有异物者宫腔镜或影像学检查发现宫腔内有异物者禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈瘢痕，不能充分扩张者宫颈瘢痕，不能充分扩张者v2、子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者v3、生殖道感染的急性期生殖道感染的急性期v4、心、肝、肾功能衰竭的急性期心、肝、肾功能衰竭的急性期【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、、IUDv（（1）以下情况均须借助宫腔镜取出或）以下情况均须借助宫腔镜取出或B超介导下宫腔镜取出超介导下宫腔镜取出v①①IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。

v②②盲视取出困难疑盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出份嵌顿，仅取出份IUD而部分而部分IUD断片宫内残留断片宫内残留v③③可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时，可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时，v④④绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取出绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取出IUD的困难程度越大，也易致感染的困难程度越大，也易致感染v（（2）方法）方法v①①用宫腔治疗镜配鳄鱼嘴钳、异物钳等在直视下夹取用宫腔治疗镜配鳄鱼嘴钳、异物钳等在直视下夹取IUD，，如力度不够，或有嵌顿，则须换手术宫腔，，如力度不够，或有嵌顿，则须换手术宫腔镜，用开放式半环形电切环套入不锈钢圈丝之间钩出镜，用开放式半环形电切环套入不锈钢圈丝之间钩出v②②如如IUD嵌顿入宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后取出，嵌顿入宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用电切环切开嵌顿环周围的肌壁或切除肌瘤后取出，或在其侧方放入取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出或在其侧方放入取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出v③③嵌顿深者同时腹腔镜检查，以确定嵌顿深者同时腹腔镜检查，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。

是否已经穿出子宫浆膜层v2、残留胚物、残留胚物v（（1）在）在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除超介导下用电切环将胚物刮出或切除v（（2）取出的组织送病理学检查取出的组织送病理学检查v3、残留胎骨、残留胎骨 在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出在腹部超声介导下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出v4、残留的缝合线、残留的缝合线 宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳夹取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带入镜鞘宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳夹取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带入镜鞘内夹出v5、麻醉方式、麻醉方式 可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻可选用静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻注意事项】【注意事项】v1、嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出时不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出时不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔v2、宫颈妊娠适用于胚胎已死、出血不多、无感染迹象者因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不、宫颈妊娠适用于胚胎已死、出血不多、无感染迹象者。

因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应视为本手术的禁忌症能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血皆应视为本手术的禁忌症v3、可以异物穿孔或进入腹腔者，应用腹腔镜监护和诊断可以异物穿孔或进入腹腔者，应用腹腔镜监护和诊断六、宫腔粘连切开术六、宫腔粘连切开术【适应症】【适应症】v凡与子宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应症凡与子宫腔粘连相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应症禁忌症】【禁忌症】v1、宫颈瘢痕，不能充分扩张者宫颈瘢痕，不能充分扩张者v2、子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者v3、生殖道感染的急性期生殖道感染的急性期v4、心、肝、肾功能衰竭的急性期心、肝、肾功能衰竭的急性期操作方法及程序】【操作方法及程序】v对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，只应用于新对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，只应用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要再宫鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要再宫腔镜下用微型剪、电切环或激光光纤切除。

麻醉方式可腔镜下用微型剪、电切环或激光光纤切除麻醉方式可 静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，静脉全麻、腰麻、连续硬膜外麻醉，若合并腹腔镜手术可选用插管全麻若合并腹腔镜手术可选用插管全麻注意事项】【注意事项】v宫腔粘连（宫腔粘连（IUA）的多数患者子宫内膜硬化破坏，因此术后需要辅助治疗（放置）的多数患者子宫内膜硬化破坏，因此术后需要辅助治疗（放置IUD、预防、预防性抗生素及雌孕激素等）加速创面上皮化，术后继续行机械分离宫腔，以预防再次形成粘性抗生素及雌孕激素等）加速创面上皮化，术后继续行机械分离宫腔，以预防再次形成粘连术终放置连术终放置IUD，，2个月后取出有宫腔广泛粘连者，术后立即宫腔置入个月后取出有宫腔广泛粘连者，术后立即宫腔置入8号小儿球囊导号小儿球囊导尿管，注入尿管，注入3～～3.5ml灭菌生理盐水，放置灭菌生理盐水，放置1周，预防粘连再次形成有子宫内膜创伤或操周，预防粘连再次形成有子宫内膜创伤或操作广泛者，应常规使用预防性抗生素术后行人工周期治疗强粘连广泛且形成时间长者，作广泛者，应常规使用预防性抗生素术后行人工周期治疗强粘连广泛且形成时间长者，使用激素时间长人工周期治疗撤退性出血停止后，做使用激素时间长。

人工周期治疗撤退性出血停止后，做HSG判断手术效果，以决定以后的判断手术效果，以决定以后的治疗和妊娠薄的、局灶性粘连不必做治疗和妊娠薄的、局灶性粘连不必做HSG，但需宫腔镜检查评价宫腔的对称性但需宫腔镜检查评价宫腔的对称性七、热球子宫内膜去除术七、热球子宫内膜去除术【适应症】【适应症】v患有月经过多且不再考虑生育能力的妇女黏膜下肌瘤或内膜息肉电切割术后患有月经过多且不再考虑生育能力的妇女黏膜下肌瘤或内膜息肉电切割术后禁忌症】【禁忌症】v1、患者宫颈细胞学检查提示为恶性，子宫内膜活检或宫腔镜检查发现恶性肿瘤患者宫颈细胞学检查提示为恶性，子宫内膜活检或宫腔镜检查发现恶性肿瘤v2、宫腔深度＞、宫腔深度＞12cmv3、有子宫黏膜下肌瘤或子宫纵隔以及显著的子宫畸形有子宫黏膜下肌瘤或子宫纵隔以及显著的子宫畸形v4、生殖系统炎症，盆腔及肠道急性炎症及结核，肝炎，艾滋病，严重的糖尿病、生殖系统炎症，盆腔及肠道急性炎症及结核，肝炎，艾滋病，严重的糖尿病等疾病v5、妊娠期v6、对乳胶制品过敏对乳胶制品过敏【操作方法及程序】【操作方法及程序】v1、术前准备、术前准备 患者应在月经干净后患者应在月经干净后3～～7d内进行治疗。

可以在术前行刮宫术，也可以应用内进行治疗可以在术前行刮宫术，也可以应用一段时期的丹那唑或一段时期的丹那唑或GnRH-a类药物行术前子宫内膜预处理，以薄化子宫内膜提高疗效，类药物行术前子宫内膜预处理，以薄化子宫内膜提高疗效，也可不行子宫内膜预处理患者术前应用吲哚美辛或对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以防止也可不行子宫内膜预处理患者术前应用吲哚美辛或对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以防止术后发生子宫痉挛术后发生子宫痉挛v2、麻醉、麻醉 可以采用全麻，静脉麻醉加局部阻滞麻醉，腰麻，单纯静脉麻醉或单纯局部阻可以采用全麻，静脉麻醉加局部阻滞麻醉，腰麻，单纯静脉麻醉或单纯局部阻滞麻醉v3、体位、体位 麻醉成功后患者取截石位，按阴道手术常规消毒阴道及外阴，铺巾麻醉成功后患者取截石位，按阴道手术常规消毒阴道及外阴，铺巾v4、手术步骤、手术步骤v（（1）连接子宫热球治疗系统各个端口，先抽空球囊内的气体，使控制器显示负压为）连接子宫热球治疗系统各个端口，先抽空球囊内的气体，使控制器显示负压为—100～～—200mmHg（（1mmHg=0.133kPa）时将热球导杆插入宫腔，使导杆上刻度于事先测得）时将热球导杆插入宫腔，使导杆上刻度于事先测得的宫腔深度相符。

的宫腔深度相符v（（2）缓慢向乳液球内注入）缓慢向乳液球内注入5%葡萄糖液至控制器显示压力处于葡萄糖液至控制器显示压力处于160～～180mmHg，并稳定，并稳定20～～30s后，按下控制器上治疗开始治疗，当球囊内液体被加热至后，按下控制器上治疗开始治疗，当球囊内液体被加热至87±5℃℃时，控制器自动时，控制器自动开始记时，经过连续治疗约开始记时，经过连续治疗约8min后，控制器自动停止治疗后，控制器自动停止治疗v（（3）治疗结束后待球内温度显示降至）治疗结束后待球内温度显示降至50℃℃左右时，抽出乳液内液体，取出导杆，治疗完左右时，抽出乳液内液体，取出导杆，治疗完毕【注意事项】【注意事项】v1、治疗开始前向内球囊注入液体时须缓慢注入，以免由于注入液体过快导致热、治疗开始前向内球囊注入液体时须缓慢注入，以免由于注入液体过快导致热球压力不稳球压力不稳v2、当控制器显示压力已达、当控制器显示压力已达160～～180mmHg时，此时系统已达到治疗压力，但仍时，此时系统已达到治疗压力，但仍须稳定须稳定20—30s后才可开始治疗，以免治疗过程中压力明显下降后才可开始治疗，以免治疗过程中压力明显下降。

v3、当治疗过程中热球压力有明显下降时（指治疗开始后、当治疗过程中热球压力有明显下降时（指治疗开始后1min内压力下降超过内压力下降超过15mmHg，或开始治疗后，或开始治疗后3min内压力下降超过内压力下降超过30mmHg）可想球囊内加注少量）可想球囊内加注少量的的5%葡萄糖溶液，以保证热球压力升高并维持稳定，但加注应在治疗早期进行葡萄糖溶液，以保证热球压力升高并维持稳定，但加注应在治疗早期进行v（（1）术后）术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊v（（2）术后第）术后第3个月如有出血则为月经个月如有出血则为月经v（（3）术后禁性生活）术后禁性生活2个月八、宫腔镜手术并发症八、宫腔镜手术并发症（一）子宫穿孔（一）子宫穿孔v如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。

大出血和空气栓塞等致命的并发症1、发生子宫穿孔的因素、发生子宫穿孔的因素v（（1）解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角落，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切）解剖学部位：穿孔多发生在子宫底的角落，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位v（（2）作用电极：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤目前应用的电凝、电切，其）作用电极：最常用的电能以及激光均可发生意外损伤目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，霉变性热值高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，霉变性热值是是57℃℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔空腔脏器上，可引起穿孔v（（3）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范v（（4）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史易于发生子宫穿孔既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史易于发生子宫穿孔。

2、子宫穿孔的识别、子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现v（（1）一旦发生子宫穿孔灌流液溢入腹腔，）一旦发生子宫穿孔灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔v（（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难v（（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面v（（4）患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，）患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离超扫查见腹腔内有大量游离液体v（（5）自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝）自宫腔夹出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝气入宫腔而被卵圆钳夹出。

气入宫腔而被卵圆钳夹出v（（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多v（（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症腹腔渐进性膨胀时应警惕此症v尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1～～2d出现急腹症出现急腹症3、子宫穿孔的处理、子宫穿孔的处理 仔细查找穿孔部位，决定处理方案仔细查找穿孔部位，决定处理方案v（（1）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及）宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后窟窿穿刺抽出，一般无严重后果抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后窟窿穿刺抽出，一般无严重后果v（（2）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查穿孔处出血）子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探查穿孔处出血及其来源及其来源v（（3）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有无出）情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有无出血及其来源血及其来源v（（4）术后）术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜检的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜检查。

查4、子宫穿孔的预防、子宫穿孔的预防v（（1））B超和（或）腹腔镜监护：超和（或）腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发生肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发生子宫穿孔术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜气子宫穿孔术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜气水泡，预示子宫穿孔即将发生水泡，预示子宫穿孔即将发生v（（2）宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔宫颈的术前预处理：米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔v（（3）注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。

有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔术宫底部容易穿孔宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔（二）经尿道切除前列腺（（二）经尿道切除前列腺（TURP）综合症）综合症v宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合症，出现恶心、综合症，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状灌流液吸收可使血液稀呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏迷等神经症状灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下降低钠血症的程度与电切时间、内转移，故术中血钠有不同程度的下降低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，灌流液量和切除组织重量有关如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低血钠较术前降低15mmol/L时，应提高警惕。

一旦发生时，应提高警惕一旦发生TURP综合症，应综合症，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量1、、TURP的临床表现的临床表现v（（1）血容量过多：可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进）血容量过多：可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重的室性心律失常而致死严重的室性心律失常而致死v（（2）水中毒及低钠血症：细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解）水中毒及低钠血症：细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解质成分是钠离子，因此钠离子浓度越低，出现低钠血症水中毒对脑神经组织的质成分是钠离子，因此钠离子浓度越低，出现低钠血症水中毒对脑神经组织的危害最大，血清钠降至危害最大，血清钠降至125mmol/L以下时，水分开始进入脑细胞内，使脑细胞以下时，水分开始进入脑细胞内，使脑细胞内的含水量增加，患者可出现恶心、呕嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失昏迷时内的含水量增加，患者可出现恶心、呕嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失。

昏迷时可出现巴宾斯基征阳性，有时会偏瘫严重时脑细胞肿胀，颅压升高，可引起各可出现巴宾斯基征阳性，有时会偏瘫严重时脑细胞肿胀，颅压升高，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谚种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谚语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幕裂孔语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幕裂孔疝，出现呼吸、心脏骤停，以至死亡疝，出现呼吸、心脏骤停，以至死亡2、、TURP的治疗的治疗 包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、低钾，治疗低钠血症包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、低钾，治疗低钠血症v（（1）利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外利尿：减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外v（（2）处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂v（（3）肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗啡v（（4）脑水肿的治疗：尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的参透压）脑水肿的治疗：尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的参透压 高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。

也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿v（（5）纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，）纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律失常可发生心律失常v（（6）治疗低钠血症：一般分为）治疗低钠血症：一般分为3度v轻度：血清钠在轻度：血清钠在137～～130mmol/L,细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头疼，反应迟钝，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头疼，反应迟钝，不思饮食每千克体重约缺钠不思饮食每千克体重约缺钠0.5g，静脉滴注，静脉滴注1000ml，以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴，以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度v中度：血清钠在中度：血清钠在130～～120mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低，血，上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低，血压下降v重度：血清钠在重度：血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷临床表现为以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。

临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克v中度缺钠每千克体重为中度缺钠每千克体重为0.5～～0.75g，重度缺钠为每千克体重，重度缺钠为每千克体重0.75～～1.25g对中度及重度一般宜用高渗对中度及重度一般宜用高渗盐水而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢盐水而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压一般常用复血液正常的渗透压一般常用3%或或5%的氯化钠溶液的氯化钠溶液v其补给量按以下公式计算：其补给量按以下公式计算：v所需补钠量所需补钠量=（血钠正常值（血钠正常值—测得血钠值）测得血钠值）×52%*×千克体重千克体重v*指人的体液总量占体重的指人的体液总量占体重的52%v举例：如患者体重为举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为，测得血清钠为125mmol/L应补钠量为：应补钠量为：v因每因每1ml5%氯化钠氯化钠=530.4÷0.85=624mlv在补给高渗氯化钠时需要注意以下几点：在补给高渗氯化钠时需要注意以下几点：v①①开始时先给总量的开始时先给总量的1/3或或1/2，使血清钠上升约每小时，使血清钠上升约每小时1mmol/L，达，达135mmol/L即可，再根据神志、即可，再根据神志、血压、心率、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充、血压、心率、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充、v②②在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。

因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从细胞外在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠因大量补液后会使血钠更降低，更多的水分从细胞外进入细胞内，是细胞肿胀，症状更加严重进入细胞内，是细胞肿胀，症状更加严重v（（7）低血钾的治疗：一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化但当发生水中毒，使用利尿药时，）低血钾的治疗：一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化但当发生水中毒，使用利尿药时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正v3、、TURP综合症的预防综合症的预防v（（1）严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，乃发生子宫）严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，乃发生子宫穿孔时v（（2）灌流液的差值达）灌流液的差值达1000～～2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，＞手术，＞2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒时可有严重低钠血症及酸中毒v（（3）手术时间尽量控制在）手术时间尽量控制在1h之内一旦诊断之内一旦诊断TURP综合症，应立即停止手术综合症，应立即停止手术v（（4）尽量采取低压灌流。

尽量采取低压灌流v（（5）在中心静脉压测定下延长手术时间在中心静脉压测定下延长手术时间v（（6）肌瘤较大，可分次切除肌瘤较大，可分次切除（三）术中及术后出血（三）术中及术后出血v1、发生子宫出血的因素、发生子宫出血的因素 切除子宫肌瘤埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，切除子宫肌瘤埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔及宫底肌瘤时，子宫内膜切除，宫腔粘伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔及宫底肌瘤时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血若宫缩不良，可能发生术中出血v2、治疗、治疗 经电凝止血及应用缩宫素，一般出血能得到控制宫腔球囊经电凝止血及应用缩宫素，一般出血能得到控制宫腔球囊压迫，可有效地控制活动出血，压迫，可有效地控制活动出血，4～～6h后取出，是控制甚至预防术中及后取出，是控制甚至预防术中及术后第术后第1天出血的建议和有效的方法天出血的建议和有效的方法（四）空气栓塞（四）空气栓塞v1、发生原因及症状、发生原因及症状 宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时，静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开宫水平，每次心脏舒张时，静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸入静脉循环，在右心形成泡沫，阻放，并与外界相通，外界空气可被吸入静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼气末碍血流，致肺动脉压上升，呼气末PCO2下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，心排量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。

导致低氧，心排量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止v2、治疗、治疗 怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体方法，怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体方法，阻止气体进入，倒转头低臀高位，为阻止气体进入，倒转头低臀高位，为100%的氧气吸入，放置中心静脉压的氧气吸入，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出注入大量生理盐水，促使血液循环和送至空气池内尽可能将空气抽出注入大量生理盐水，促使血液循环和送高压氧舱治疗高压氧舱治疗（五）术后感染（五）术后感染v宫腔镜检查的发生率为宫腔镜检查的发生率为0.2%原因为机械未消毒，而只是水洗和原因为机械未消毒，而只是水洗和70%乙醇冲洗；乙醇冲洗；宫腔镜手术的发生率：子宫内膜切除术（宫腔镜手术的发生率：子宫内膜切除术（TCRE）为）为0.3%，黏膜下子宫肌瘤切除，黏膜下子宫肌瘤切除术（术（TCRM）为）为0.5%，无经验者为，无经验者为2.0%。

预防的方法为器械要和腹腔镜一样消预防的方法为器械要和腹腔镜一样消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素宫腔镜手术，术中或术毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染后使用抗生素，可明显降低术后感染TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿、术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿、输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕六）子宫内膜去除（六）子宫内膜去除-卵巢管绝育术后综合征（卵巢管绝育术后综合征（PASS））v此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫内膜在此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持续存在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持续存在的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散诊断后可排出宫腔积的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散诊断后可排出宫腔积血和（或）切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至疼痛在一血和（或）切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至疼痛在一侧时，也考虑行双侧输卵管切除术。

术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，侧时，也考虑行双侧输卵管切除术术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防此征的发生无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防此征的发生（七）宫腔粘连（七）宫腔粘连v 宫腔粘连（宫腔粘连（IUA）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星报道术后发生报道术后发生IUA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关术后的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法经济有效的方法v 子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但不会发生粘连，子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。

当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵粘连当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连，故连，故TCRE及多发黏膜下肌瘤的及多发黏膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连单发黏连下肌瘤术后易发生宫腔粘连单发黏连下肌瘤的的TCRM、、TCRP、、TCRS、、TCRF等术后罕见粘连发生等术后罕见粘连发生v 继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检查见宫腔极度狭窄，呈管桶状，继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检查见宫腔极度狭窄，呈管桶状，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜B超联合检查可以了解粘连的部位、范围及距离子宫颈口的距离等超联合检查可以了解粘连的部位、范围及距离子宫颈口的距离等v 轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或少量月经。

程度可出现闭经或少量月经 对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗1.超声介导探扩宫腔在腹部超声介导探扩宫腔在腹部B超扫查下了解子宫位置、宫颈管与子宫超扫查下了解子宫位置、宫颈管与子宫体之间的屈度，粘连水平上方液性暗区的范围，下缘与宫颈口的距体之间的屈度，粘连水平上方液性暗区的范围，下缘与宫颈口的距离，然后放入探针沿子宫中线探测宫腔的深度，如果探针顶端即为离，然后放入探针沿子宫中线探测宫腔的深度，如果探针顶端即为积血区，可按照积血区，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推动探针，然后左右摆超提示方向，稍稍用力向前推动探针，然后左右摆动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色或咖啡样陈旧血流出后，动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色或咖啡样陈旧血流出后，再用再用Hegar扩张器逐号扩张至扩张器逐号扩张至6—7号，术后应用抗生素预防感染号，术后应用抗生素预防感染2.宫腔镜手术分离粘连如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔镜手术分离粘连如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔镜手术分离粘连按上述方法探针先探扩宫腔并用宫腔镜手术分离粘连。

按上述方法探针先探扩宫腔并用Hegar扩宫器扩宫器扩张宫颈，置入手术宫腔镜，然后在直视下利用环形电极切割粘连扩张宫颈，置入手术宫腔镜，然后在直视下利用环形电极切割粘连带，也可以用针状电极分离粘连面宫腔镜术后的粘连多为纤维肌带，也可以用针状电极分离粘连面宫腔镜术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔这里需要指出的是，对宫腔镜术后粘连进行分离的目的子宫穿孔这里需要指出的是，对宫腔镜术后粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹不是为了重建宫腔，而是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可积血完全排出即可3.罕见情况下，罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的 发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处，在人工流产时可导致超声波定位发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处，在人工流产时可导致超声波定位 和手术的困难。

在麻醉及和手术的困难在麻醉及B超监护下实施，用电切刀切开开宫腔粘连带，超监护下实施，用电切刀切开开宫腔粘连带， 见胎囊后进行电吸人工流产术见胎囊后进行电吸人工流产术 4.子宫切除术对于上述治疗方法无效或子宫体粘连面致密广泛，输卵管开口区子宫切除术对于上述治疗方法无效或子宫体粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术 宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施不引宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施不引起宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断起宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断（八）宫腔积血（八）宫腔积血v宫腔积血是宫腔积血是TCRE、、EA的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后容的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后容易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可发易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可发生粘连此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在为生粘连。

此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在为其他指征做宫腔镜检查时发现，故其发生率不明宫腔下段粘连闭锁，其上段尚其他指征做宫腔镜检查时发现，故其发生率不明宫腔下段粘连闭锁，其上段尚存对卵巢激素有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血术后定存对卵巢激素有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血术后定期探扩宫腔和（或）宫腔检查，可防止或及时发现此症宫腔积血均见于子宫底期探扩宫腔和（或）宫腔检查，可防止或及时发现此症宫腔积血均见于子宫底部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等该症发生在手术后切除发生宫腔积血的机会相等该症发生在手术后2—16个月，发生率为个月，发生率为1.8%TCRE术后用术后用HRT亦引起宫腔积血其症状为周期性或持续腹痛及断续阴道出血，亦引起宫腔积血其症状为周期性或持续腹痛及断续阴道出血，子宫探针无法进入，子宫探针无法进入，B超可见到子宫内的积血，易于诊断探扩宫腔，排除积血，超可见到子宫内的积血，易于诊断探扩宫腔，排除积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在保持宫腔引流通畅等治疗有效，在B超介入下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以超介入下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。

预防复发（九）妊娠（九）妊娠v1.宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性 理论上讲子宫内膜切除后不理论上讲子宫内膜切除后不能再生，应有长期避孕效果，但子宫内膜电切割或滚球电凝去除不够彻能再生，应有长期避孕效果，但子宫内膜电切割或滚球电凝去除不够彻底时，有内膜残存或日后再生，则仍有宫内妊娠的可能由于内膜切除底时，有内膜残存或日后再生，则仍有宫内妊娠的可能由于内膜切除或去除手术并不等于绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊或去除手术并不等于绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊娠，因此，对内膜去除手术后妊娠问题应有的认识，对患者术后应提倡娠，因此，对内膜去除手术后妊娠问题应有的认识，对患者术后应提倡避孕，医师对子宫内膜切除术后无月经、淋漓出血及腹痛者，应警惕宫避孕，医师对子宫内膜切除术后无月经、淋漓出血及腹痛者，应警惕宫内及宫外孕的可能性内及宫外孕的可能性v2.宫前腔镜子宫内膜切除术后妊娠的危险宫前腔镜子宫内膜切除术后妊娠的危险 子宫内膜切除后，孕卵缺乏子宫内膜切除后，孕卵缺乏蜕膜支持，易引起早期妊娠流产到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导蜕膜支持，易引起早期妊娠流产。

到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导致胎盘发育及植入异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死宫内，第三产程异常致胎盘发育及植入异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死宫内，第三产程异常及产科子宫破裂的危险此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵及产科子宫破裂的危险此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵着床，可导致异位妊娠着床，可导致异位妊娠v3.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的诊断宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的诊断 术后月经改善的模式多样，有无月经，术后月经改善的模式多样，有无月经，点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，由有月经过渡到无月经，由无点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，由有月经过渡到无月经，由无月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况这些月经的变月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况这些月经的变化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断因此，化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断因此，TCRE术后妊娠的早期诊断有赖术后妊娠的早期诊断有赖于医患双方对妊娠的警惕性和定期随访于医患双方对妊娠的警惕性和定期随访v4.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的处理宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的处理 一般接受此术者均不再有生育要求，故一般接受此术者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产的条件，妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产的条件，术后术后B超检查准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的难易度。

对超检查准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的难易度对宫腔线欠清楚或胎囊位置偏移宫腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻醉，在宫腔线欠清楚或胎囊位置偏移宫腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻醉，在B超超介入下吸宫，探针或吸管置入不畅或者遇阻时，可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情介入下吸宫，探针或吸管置入不畅或者遇阻时，可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术中施以麻醉，超引导下切开，使宫腔贯通；术中施以麻醉，在在B超介入下吸宫，探针或吸管置入不畅或遇阻时，可用宫腔镜检查宫颈管及宫超介入下吸宫，探针或吸管置入不畅或遇阻时，可用宫腔镜检查宫颈管及宫腔情况如有狭窄、粘连或者扭曲，可在腔情况如有狭窄、粘连或者扭曲，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术中不能超引导下切开，使宫腔贯通；术中不能确定胚物是否已经完全吸净时，可用宫腔镜检视如到妊娠中、晚期始发现妊娠，确定胚物是否已经完全吸净时，可用宫腔镜检视如到妊娠中、晚期始发现妊娠，而且愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的孕期而且愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的孕期保健，监护胎儿发育情况几胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖宫产保健，监护胎儿发育情况几胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖宫产者要有子宫切除的准备。

者要有子宫切除的准备（十）腹痛（十）腹痛v1.病因病因 不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚至不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚至无月经，而腹痛增加腹腔镜检查可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原因无月经，而腹痛增加腹腔镜检查可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原因v2.治疗治疗 单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经缺乏疗效的报道，疗效单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经缺乏疗效的报道，疗效尚不确切，一些患者须切除子宫尚不确切，一些患者须切除子宫十一）医源性子宫腺肌病（十一）医源性子宫腺肌病v随着手术病例的增多，逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除随着手术病例的增多，逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除术证实了子宫腺肌病的存在术后除了典型的三联征外，子宫腺肌病很难确定术证实了子宫腺肌病的存在术后除了典型的三联征外，子宫腺肌病很难确定术后腹痛加重是原有的腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨病理检查发现在术术后腹痛加重是原有的腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨病理检查发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。

将子宫肌层可找到子宫腺肌病病灶将子宫肌层切除至内膜切除至内膜4～～5mm，使子宫腺肌病的发病率提高到，使子宫腺肌病的发病率提高到46%，故认为术前即已存在，故认为术前即已存在子宫腺肌病的患者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛子宫腺肌病的患者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛（十二）治疗失败和症状复发（十二）治疗失败和症状复发v在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善而症状复发在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善而症状复发TCRE术后术后可获得可获得80%～～90%的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见初次治疗的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见初次治疗失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除术可留待最必要时这项新手失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除术可留待最必要时这项新手术切勿违反患者愿望而强行施行术后异常子宫出血发生率为术切勿违反患者愿望而强行施行术后异常子宫出血发生率为5%～～10%，多见，多见于术后子宫内膜再生，但是确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并无内膜而出于术后子宫内膜再生，但是确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并无内膜而出血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈。

对其防治迄今尚无血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈对其防治迄今尚无良策十三（十三)子宫恶性病变子宫恶性病变v子宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险电切术可提供组织病检，子宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险电切术可提供组织病检，在此点上优于其他方法被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈狭窄内在此点上优于其他方法被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈狭窄内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最重要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最重要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子宫内膜癌的机会极少发生危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子宫内膜癌的机会极少发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢癌的概率不变对术后病理证实子宫内膜囊腺性或腺瘤子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢癌的概率不变对术后病理证实子宫内膜囊腺性或腺瘤型增生，应该高效孕酮治疗型增生，应该高效孕酮治疗（十四）电意外损伤（十四）电意外损伤v近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意外伤害明显减少。

但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性因此，外伤害明显减少但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性因此，使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能引起的事故使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能引起的事故v1.电灼伤事故电灼伤事故 主要是高频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下主要是高频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下2中：中：v（（1）负极板周围的灼伤：一般为了避免回路中的高频波电流密集，需要使用大面积的负）负极板周围的灼伤：一般为了避免回路中的高频波电流密集，需要使用大面积的负极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保高频波极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保高频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使高频波在人的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使高频波在人体内做最短的走形距离体内做最短的走形距离v①①负极板：因容易弯曲的关系，可用来固定在大腿等的弯曲部，但如果铅负极板多次弯曲负极板：因容易弯曲的关系，可用来固定在大腿等的弯曲部，但如果铅负极板多次弯曲以后，负极板的表面会变得凹凸不平，这样会减少与人体的接触面积，另外，因为金属疲以后，负极板的表面会变得凹凸不平，这样会减少与人体的接触面积，另外，因为金属疲劳之故，负极板上产生龟裂或折断，使负极板的有效面积减少，回路中的高频波电流密集劳之故，负极板上产生龟裂或折断，使负极板的有效面积减少，回路中的高频波电流密集而造成灼伤。

而造成灼伤v②②小儿用负极板：因面积小，容易造成灼伤小儿用负极板：因面积小，容易造成灼伤v③③不锈钢负极板：有不腐蚀及使用后容易清洗等优点，故较常使用为了增加电传导性，不锈钢负极板：有不腐蚀及使用后容易清洗等优点，故较常使用为了增加电传导性，常以生理盐水浸湿的纱布包起来使用，手术中如用干纱布包裹，或不使用生理盐水而使用常以生理盐水浸湿的纱布包起来使用，手术中如用干纱布包裹，或不使用生理盐水而使用常水浸湿的纱布包裹负极板时，会减少电传导性，使回路中的高频波电流集一处而造成局常水浸湿的纱布包裹负极板时，会减少电传导性，使回路中的高频波电流集一处而造成局部灼伤不锈钢负极板质地坚硬，如贴在骶骨、肩胛骨等突起部位时，接触面积减少，其部灼伤不锈钢负极板质地坚硬，如贴在骶骨、肩胛骨等突起部位时，接触面积减少，其他如手术中体位变换时，负极板移位，也会造成接触面积减少而引起灼伤他如手术中体位变换时，负极板移位，也会造成接触面积减少而引起灼伤v④④非电解质的消毒液流入贴好的负极板间，减少了负极板与人体的接触面积，引起灼伤非电解质的消毒液流入贴好的负极板间，减少了负极板与人体的接触面积，引起灼伤v⑤⑤消毒液体流入贴好的负极板间，腐蚀负极板，造成接触面积的减少，引起灼伤。

消毒液体流入贴好的负极板间，腐蚀负极板，造成接触面积的减少，引起灼伤v（（2）负极板以外的灼伤：高频波容易发生分流，负极板以外的部位发生）负极板以外的灼伤：高频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：负极板异常时，患者与分流通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：负极板异常时，患者与手术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造成分流通过时手术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造成分流通过时通过电切镜经窥器造成分流此外，经由心电图、脑电波等的电极也可通过电切镜经窥器造成分流此外，经由心电图、脑电波等的电极也可造成分流造成分流v2.电击伤事故电击伤事故 是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或人体后流出体外的电击（人体后流出体外的电击（macro-shock），和电流经人体组织直接流到），和电流经人体组织直接流到心脏的微电击（心脏的微电击（micro-shock）两种，均可引起生命危险两种，均可引起生命危险v3.电磁干扰引起的事故电磁干扰引起的事故 高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的正常功能。

比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险正常功能比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险v4.火花引起的事故火花引起的事故 因为不使用易燃性麻醉气体的关系，已不发生爆炸因为不使用易燃性麻醉气体的关系，已不发生爆炸的事故，但在高浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事的事故，但在高浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事第第3章章 导航因子介入治疗盆腔包块操作常规导航因子介入治疗盆腔包块操作常规v一、治疗目的一、治疗目的v二、适应症、禁忌症二、适应症、禁忌症v三、盆腔包块诊断流程图三、盆腔包块诊断流程图v四、术前检查和术后准备四、术前检查和术后准备v五、书写门诊病历（门诊完整病史、术前小结、手术同意书、手术记录）五、书写门诊病历（门诊完整病史、术前小结、手术同意书、手术记录）v六、术前如何估计盆腔包块性质六、术前如何估计盆腔包块性质v七、盆腔包块操作流程图七、盆腔包块操作流程图v八、介入治疗盆腔包块的优点八、介入治疗盆腔包块的优点v九、术后随访、登记和注意事项九、术后随访、登记和注意事项v十、介入治疗盆腔包块的副反应防治十、介入治疗盆腔包块的副反应防治v十一、介入治疗盆腔包块的疗效评定和标准十一、介入治疗盆腔包块的疗效评定和标准v十二、介入治疗盆腔包块的穿刺包准备十二、介入治疗盆腔包块的穿刺包准备.卵巢导航微电极技术治疗常规卵巢导航微电极技术治疗常规v一、病史一、病史+体检体检+B超评分（超评分（<7分或分或7-9浆液性囊性瘤）浆液性囊性瘤）v二、必要的化验：血二、必要的化验：血RT+BT+CT+肝肾功能肝肾功能v 心电图、胸片心电图、胸片v 白带检查白带检查+宫颈宫颈+阴道镜阴道镜v CA125、、AFP、、CEAv三、手术签字：三、手术签字：v四、阴道冲洗四、阴道冲洗+光谱光谱+内微波内微波v五、测五、测T、、P、、R、、BPv六、术前用药六、术前用药v七、准备手术七、准备手术v八、术后预防感染八、术后预防感染v九、口服药九、口服药+随访随访 .卵巢囊肿诊断流程图卵巢囊肿诊断流程图.导航因子介入治疗盆腔包块导航因子介入治疗盆腔包块v目的：目的：v消除病灶、解除痛苦、恢复生育消除病灶、解除痛苦、恢复生育v适应症：适应症：v一、非赘生性肿块一、非赘生性肿块v4.全子宫切除术后，卵巢囊性囊肿全子宫切除术后，卵巢囊性囊肿v二、异位妊娠二、异位妊娠v3.陈旧性宫外孕，肿块性质不明陈旧性宫外孕，肿块性质不明v三、已明确其性质及来源的其他肿块三、已明确其性质及来源的其他肿块.v禁忌症：禁忌症：v1.疑有卵巢恶性肿瘤，有手术指征者疑有卵巢恶性肿瘤，有手术指征者v4.合并严重心、肝、肾疾病合并严重心、肝、肾疾病v附：附：B超提示超提示2.包膜不规则、壁增厚明显、粗糙、内有乳头突状囊肿包膜不规则、壁增厚明显、粗糙、内有乳头突状囊肿4.抽出有粘性液体时要立即停止穿刺，送病理检查后，根据病理结果来决定手抽出有粘性液体时要立即停止穿刺，送病理检查后，根据病理结果来决定手术方案或建议住院行囊肿切除术。

术方案或建议住院行囊肿切除术5.囊肿内是网状回声或多房性囊肿，不易穿刺成功囊肿内是网状回声或多房性囊肿，不易穿刺成功术前准备和注意事项术前准备和注意事项术前准备术前准备:v1.血、尿常规、血、尿常规、PT、、KPTT、肝功能、乙肝两对半、肝功能、乙肝两对半v3.月经干净后月经干净后3～～10天天v5.安定安定10mg im 术前术前30分钟分钟注意事项：注意事项：v1.穿刺前结合病史及穿刺前结合病史及B超作出诊断，估计穿刺步骤超作出诊断，估计穿刺步骤v4.穿刺探头适当加压，尽量避开血管和肠管穿刺探头适当加压，尽量避开血管和肠管v5.抽出囊内液送病理检查抽出囊内液送病理检查 .术前如何估计盆腔包块性质术前如何估计盆腔包块性质 ....超声微电极介入治疗盆腔包块的优点超声微电极介入治疗盆腔包块的优点 1.B超引导下定位准确安全性高、创伤小、方法简单，操作方便可重复性超引导下定位准确安全性高、创伤小、方法简单，操作方便可重复性2.适用范围广、缓解症状明显、效果良好复发率低适用范围广、缓解症状明显、效果良好复发率低4.费用低，可在门诊治疗不需要住院费用低，可在门诊治疗不需要住院操作规范操作规范v一、操作方法一、操作方法v1.仔细询问病史，检查仪器、设备、药品仔细询问病史，检查仪器、设备、药品v2.患者取仰卧位，常规腹部消毒，将消毒后的探头置腹壁扫查，明确囊肿部位大小、内部回声及患者取仰卧位，常规腹部消毒，将消毒后的探头置腹壁扫查，明确囊肿部位大小、内部回声及相邻关系相邻关系v3.确定微电极进针途径、方向、角度和深度，选择穿刺针，确定穿刺点。

确定微电极进针途径、方向、角度和深度，选择穿刺针，确定穿刺点v4.铺巾、局麻铺巾、局麻v5.在超声引导下，微电极穿刺针沿导线（引导线与声束的夹角为在超声引导下，微电极穿刺针沿导线（引导线与声束的夹角为5-15°，一般为，一般为5°）进针，到达囊）进针，到达囊壁时快速进入囊腔，囊壁较坚韧时可采用旋转进针法，针尖进入囊腔中心或下三分之一处固定并壁时快速进入囊腔，囊壁较坚韧时可采用旋转进针法，针尖进入囊腔中心或下三分之一处固定并开始抽取囊液；囊液粘稠时，可边抽边向囊内注射生理盐水稀释；融洽抽尽后用生理盐水反复冲开始抽取囊液；囊液粘稠时，可边抽边向囊内注射生理盐水稀释；融洽抽尽后用生理盐水反复冲洗囊腔，用次抽出量不能小于注入量，至回抽的液体呈淡红色或澄清为止；然后向囊内注入相当洗囊腔，用次抽出量不能小于注入量，至回抽的液体呈淡红色或澄清为止；然后向囊内注入相当于囊液总量二分之一或三分之一的无水酒精冲洗，保留五分钟后抽弃，可重复一到两次，较大囊于囊液总量二分之一或三分之一的无水酒精冲洗，保留五分钟后抽弃，可重复一到两次，较大囊肿最大注水量不超过肿最大注水量不超过100ml；最后注入物质因子或（利多卡因）；最后注入物质因子或（利多卡因）1-2ml再拔针。

再拔针v二、注意事项二、注意事项v1.要选择最短的穿针途径，避开盆腔及血管，尽量避免从膀胱进针，原则上要选择最短的穿针途径，避开盆腔及血管，尽量避免从膀胱进针，原则上不经过肠管进针，巧克力囊肿严禁从其他脏器穿刺；不经过肠管进针，巧克力囊肿严禁从其他脏器穿刺；v2.要严格选择病例，掌握适应症卵巢囊肿蒂扭转者、卵巢黏液性囊腺瘤及要严格选择病例，掌握适应症卵巢囊肿蒂扭转者、卵巢黏液性囊腺瘤及浆液性囊腺瘤禁止穿刺囊中大小一般选择浆液性囊腺瘤禁止穿刺囊中大小一般选择5～～10cm之间，之间，5cm左右为最左右为最理想，囊肿最好位于腹膜下腹腔表浅位置，对游离性较大的囊肿可采用探头理想，囊肿最好位于腹膜下腹腔表浅位置，对游离性较大的囊肿可采用探头加压、膀胱充盈及助手对侧腹部加压固定法加压、膀胱充盈及助手对侧腹部加压固定法v3.操作过程中一定要固定住微电极穿刺针，防止滑出囊外，避免囊内液外漏操作过程中一定要固定住微电极穿刺针，防止滑出囊外，避免囊内液外漏种植及酒精外漏刺激；囊液抽尽后注入生理盐水很有必要，可起到校正刀尖种植及酒精外漏刺激；囊液抽尽后注入生理盐水很有必要，可起到校正刀尖位置、稀释囊液、冲洗囊腔的作用，但注入量不可大于抽出量。

出现抽吸不位置、稀释囊液、冲洗囊腔的作用，但注入量不可大于抽出量出现抽吸不畅可能是囊壁附在刀尖上，可轻提穿刺针并旋转，但手法要轻注入无水酒畅可能是囊壁附在刀尖上，可轻提穿刺针并旋转，但手法要轻注入无水酒精前要尽量抽净囊内生理盐水，否则会影响硬化效果精前要尽量抽净囊内生理盐水，否则会影响硬化效果v4.确定针尖在囊内注入酒精后，如患者出现疼痛，迅速回抽并注入利多卡因确定针尖在囊内注入酒精后，如患者出现疼痛，迅速回抽并注入利多卡因5～～10ml，十分钟之后再治疗拔针前注入，十分钟之后再治疗拔针前注入1～～2ml里卡多因减轻针道少量里卡多因减轻针道少量酒精外漏刺激的疼痛酒精外漏刺激的疼痛v5.治疗过程中要严密观察患者的症状、体征，必要时协同临床医生对症处理，治疗过程中要严密观察患者的症状、体征，必要时协同临床医生对症处理，反应严重者停止治疗反应严重者停止治疗v6.穿刺液送病理化验穿刺液送病理化验导航微电极介入治疗术后注意事项导航微电极介入治疗术后注意事项v1.术后注意外阴卫生，注意休息营养术后注意外阴卫生，注意休息营养v3.术后按时复诊术后按时复诊1月、月、2月、月、3月、月、4月、月、5月、月、6月。

月v4异常情况随诊异常情况随诊.谢谢 谢！谢！!.。