内容提要 n一 概述 n二 下肢静脉曲张的诊断 n三 下肢静脉曲张的治疗 n四 泡沫硬化剂的临床应用 n五 治疗方案的选择和优化 一 概述 n静脉疾病比动脉疾病更为常见 好发于下 肢 n主要分两类 1 下肢静脉逆流性疾病 如下肢慢性静 脉功能不全 包括原发性下肢静脉曲张和 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 2 下肢静脉回流障碍性疾病 如下肢深 静脉血栓形成 一 概述 n下肢慢性静脉功能不全 Chronic Venous Insufficiency CVI 是一组由静脉逆流引起的病征 常见症 状为下肢沉重 疲劳 胀痛等 一 概述 nCVI临床表现有七大类 1 有自觉症状 但无明显体征 2 毛细血管扩张或网状静脉扩张 3 浅静脉曲张 4 踝部和 或 小腿水肿 5 皮肤改变 色素沉着 湿疹 皮下脂质硬化或 萎缩 6 皮肤改变及已愈合的溃疡 7 皮肤改变及活动期静脉性溃疡 一 概述 nCVI根据病因可分为三类 1 先天性瓣膜结构及关闭功能异常 2 原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全 3 继发性静脉瓣膜功能不全 深静脉血栓 形成后 静脉外来压迫等 一 概述 nCVI根据病变涉及的范围分为三类 1 单纯累及浅静脉 2 同时涉及交通静脉 3 浅静脉 交通静脉及深静脉均已累及 一 概述 nCVI根据血流动力学改变可以分为 1 静脉逆流 2 静脉阻塞引起回流障碍 3 两者兼有 一 概述 n因此 除了有明显下肢水肿的病人需与淋 巴水肿鉴别外 对以浅静脉曲张为主症者 均应通过体检及多种特殊检查 从临床 表现 病因分类 解剖定位及病理生理改 变四个方面作出判断 病例一 n女 49岁 n左下肢肿胀3年 n3年前 行经腹腔镜子 宫切除术 术后出现 肢体肿胀 未作特殊 诊治 病例一 病例二 n患者男性 50岁 n因 间断上腹痛1年 加重8天 入院 n20年前 因下腔静脉 阻塞综合征 辗转就 诊多家医院 予中药 治疗 效果不佳 病 情反复 下肢静脉曲 张 皮肤色素沉着及 溃疡症状渐加重 病例二 病例二 并发门静脉系统血栓形成并发门静脉系统血栓形成 病例三 n患者女性 57岁 n主诉 双下肢肿胀30 余年 右小腿溃疡反 复发作12年余 n5年前 曾在当地医院 行 右下肢静脉结扎术 病例三 一 概述 n下腔静脉及以远静脉腔内 静脉壁及其毗邻组织 和器官的占位性病变 均可有下肢静脉曲张的临 床表现 n主要有 原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 深静脉血栓形成后综合征 髂静脉压迫综合征 May Thuner Syndrome 下腔静脉阻塞综合征 布加氏综合症 动静脉畸形 KTS等 动静脉瘘 其它 内容提要 n一 概述 n二 下肢静脉曲张的诊断 n三 下肢静脉曲张的治疗 n四 泡沫硬化剂的临床应用 n五 治疗方案的选择和优化 一 下肢静脉曲张的诊断 n静脉曲张和血栓性静脉炎约占浅筋膜静脉 疾病的90 人群中15 20 存在静脉曲张 堪称常见病 n静脉曲张的病因是多因素的 可分为原发 性和继发性两大类 n原发性下肢静脉曲张超过70 有家族史 常 为母系遗传 一 下肢静脉曲张的诊断 n大多数患者通过询问病史和体格检查可以确定诊 断 n有经验的超声诊断医生可以帮助明确诊断 但下 肢静脉顺行造影检查仍是准确率最高的诊断方 法 n必要时结合CT或MRI等影像学检查 1 下肢浅静脉局部解剖 2 顺行下肢静脉造影 KTS 3 髂静脉的局部解剖 3 髂静脉的局部解剖 3 髂静脉的局部解剖 腔外压迫腔外压迫 3 髂静脉的局部解剖 腔内结构异常腔内结构异常 内容提要 n一 概述 n二 下肢静脉曲张的诊断 n三 下肢静脉曲张的治疗 n四 泡沫硬化剂的临床应用 n五 治疗方案的选择和优化 一 治疗目的 n1 减轻症状 n2 美化外观 n3 预防后续疾病 n4 改变恢复皮肤症状和促进溃疡愈合 二 治疗方法 n在19世纪 Friedrich Trendelenburg通过结扎 大隐静脉来治疗静脉曲张 随后 隐静脉 结扎术和剥脱术占据了统治地位 n20世纪后期 以腔镜外科为代表的 微创外 科 飞速发展 在这一时期 射频消融术 激光闭合术是治疗静脉功能不全的一次变 革 泡沫硬化疗法也是在同一时代发展起 来的 三 治疗现状 n药物治疗 n医用弹力袜 n大隐静脉高位结扎加剥脱术 n硬化疗法 n腔内激光闭合术 n腔内射频消融术 n透光旋切术 四 手术适应症 n1 原发性大隐静脉曲张有症状 影响正常 生活和工作者 n2 深静脉通畅 瓣膜功能正常 n3 作为矫正下肢深静脉瓣膜功能不全手术 的一部分 五 手术禁忌症 n1 患侧深静脉阻塞 n2 患肢有急性感染性病灶 n3 继发于妊娠期 腹腔肿瘤 下腔静脉梗 阻的下肢静脉曲张 静脉梗阻未解除者 n4 重要脏器 如心 肺 肝 肾 有严重 疾病 不能耐受手术者 n5 患肢动脉供血不足 n6 某些血液病患者 1 术前准备 n明确诊断 n严格评估 n充分沟通 n仔细标记 2 麻醉方式 n局部浸润麻醉 n神经阻滞麻醉 n腰麻 n硬膜外麻醉 n腰硬联合麻醉 n全麻 3 术中体位 n仰卧位 患肢伸直或 膝稍屈外旋 n俯卧位 膝关节稍屈 曲 即踝关节前垫一 枕垫 4 切口选择 n腹股沟 斜切口 n股部 纵切口 n腘膝 横切口 n小腿 纵切口 n踝部 横切口 5 手术步骤 n腹股沟处解剖并高位结扎大隐静脉主干近心端 n泡沫硬化剂注射治疗 n内踝处解剖并结扎大隐静脉主干远心端 n切除 旋切 曲张静脉团 n剥脱大隐静脉主干 n关闭切口并加压包扎 腹股沟斜切口 腹股沟切口 腹股沟切口 n腹股沟区的解剖是手术的关键步骤 也是 手术相关并发症发生的常见部位 严重者 可致残 n术中应仔细辨认大隐静脉主干 避免误伤 股静脉 必要时 先解剖内踝处大隐静脉 以静脉剥脱器导引 大隐静脉钩区局部解剖 隐股静脉交汇处血栓 内踝切口 内踝切口 n于该切口处解剖大隐 静脉主干时 尽量避 免损伤伴行的神经 以免术后出现局部麻 木 疼痛等不适 内踝切口 全程剥脱大隐静脉主干 曲张静脉团透光旋切术 透光旋切设备 关闭切口 小隐静脉剥脱术 n患肢屈膝外展位 n后踝纵切口 结扎远心端 n静脉剥脱器自下而上插入静脉内至腘窝 n腘窝处横切口 n结扎近心端 剥脱小隐静脉 小隐静脉剥脱术 小隐静脉剥脱术 小隐静脉剥脱术 6 常见并发症 n股静脉损伤 n下肢深静脉血栓形成 n隐神经损伤 n淋巴漏 n静脉曲张复发 n溃疡复发 n皮下淤血 硬结 n线头反应 内容提要 n一 概述 n二 下肢静脉曲张的诊断 n三 下肢静脉曲张的治疗 n四 泡沫硬化剂的临床应用 n五 治疗方案的选择和优化 一 国 外 硬 化 疗 法 的 应 用 现 状 德 国 静 脉 学 会 静 脉 曲 张 硬 化 疗 法 指 南 指 出 所 有 类 型 的 静 脉 曲 张 均 适 合 硬 化 疗 法 主 干 静 脉 大 隐 静 脉 和 小 隐 静 脉 曲 张 侧 支 静 脉 曲 张 伴 穿 通 静 脉 功 能 不 全 的 静 脉 曲 张 网 状 静 脉 曲 张 蜘 蛛 网 状 静 脉 曲 张 毛 细 血 管 扩 张 治 疗 后 残 余 或 复 发 的 静 脉 曲 张 外 生 殖 器 和 外 生 殖 器 周 围 曲 张 静 脉 周 围 静 脉 性 溃 疡 静 脉 畸 形 4 John Bergan Van Le Cheng主编 李龙主译 泡沫硬化疗法教程 M 北京 人民军医出版社 2009 二 国内硬化疗法的应用现状 n利用硬化剂注入排空的曲张静 脉后引起的炎症反应使之闭 塞 也可作为手术的辅助疗法 处理残留的曲张静脉 硬化 剂注入后 局部用纱布卷压迫 自足踝至注射处近侧穿弹力 袜或缠绕弹力绷带 立即开始 主动活动 大腿部维持压迫1周 小腿部6周左右 应避免硬化 剂渗漏造成组织炎症 坏死或 进入深静脉并发血栓形成 外科学 陈孝平 汪建平主编 8版 北京 人民卫生出版社 2013 516 介入治疗 三 泡沫硬化疗法的应用前景 n泡沫硬化疗法以其高 效 快捷 安全 平 价的特点 成为静脉 学领域近10年来最重 要的发展之一 n人们普遍认为其将在 静脉曲张和静脉畸形 的治疗中占据主导地 位 泡沫硬化疗法教程 美 伯根 Bergan J 美 程 Cheng V L 主编 李 龙译 北京 人民军医出版社 2009 7 四 泡沫硬化剂的制备 内容提要 n一 概述 n二 下肢静脉曲张的诊断 n三 下肢静脉曲张的治疗 n四 泡沫硬化剂的临床应用 n五 治疗方案的选择和优化 一 大隐静脉主干的处理 n1 高位结扎 剥脱 n2 激光闭合或射频消融 n3 高位结扎 激光闭合或射频消融 n4 泡沫硬化剂注射治疗 n5 分段结扎 n6 局段剥脱 二 曲张静脉的处理 n1 点式剥脱 n2 皮内缝扎 n3 泡沫硬化 n4 透光旋切 n5 激光闭合 n6 射频消融 三 穿通支的处理 n1 筋膜下结扎或离断 n2 腔镜筋膜下离断 n3 泡沫硬化 四 小隐静脉的处理 n1 高位结扎 剥脱 n2 泡沫硬化 n3 激光闭合或射频消融 五 治疗方案的选择和优化 n针对不同的病因 选择不同的治疗方法 n针对不同的经济承受能力和患者的不同需 求 选择合适的治疗方法 n针对不同的病情 选择恰当的治疗方法 n针对本医院的设备和技术条件选择适合的 治疗方法 小结 n高度重视下肢静脉曲张的诊断和术前评估 严格掌握手术适应症 n泡沫硬化剂注射疗法 透光旋切与激光闭 合或手术的联合应用 使得下肢静脉曲张 的治疗真正实现了 微创 n外科治疗应遵循个体化原则 因人而异 因地制宜 选择最优方案 。