第 1 页 共 7 页附件：编号：第 号传统村落调查登记表村落名称： （本村属于：自然村、行政村） 所属镇（乡）：所属县（区、市、旗）：所属市（地区、州、盟）：所属省（自治区、直辖市）： 调查负责单位（盖章）：调查负责人签字： 调查负责人联系：填表日期： 年 月 日 第 2 页 共 7 页（1）村落基本信息村落形成年代□ 元代以前 □ 明代 □ 清代 □ 民国时期□ 建国以后村落形成原因村域面积 平方公里 村庄占地面积 亩户籍人口 人 常住人口 人地形地貌特征 村集体年收入 万元 村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较高的 2-3 个主要产业村落是否列入各级保护或示范名录列入历史文化名村： □国家级 □省级列入特色景观旅游名村： □国家级 □省级列入少数民族特色村寨试点示范：□是 □否其他，请注明名称及由哪一级认定公布：____________________________________ 保护规划□有，规划名称是：_____________________ 规划批准单位是：___________________ □无规划保护规划及保护利用状况保护利用状况（可多选）□闲置废弃□照常使用，没有特别的保护措施□发展旅游和服务业□以博物馆的方式进行保护□其他，具体为： _____________________ 第 3 页 共 7 页（二）村落传统建筑注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。
如村落无传统建筑可不填写此栏建筑名称（见注释） 建筑年代建筑规模（平方米）各级文物保护单位及数量认定为历史建筑的数量注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX 故居，吊脚楼、土楼、窑洞等如传统建筑较多，可按表格内容另加附页 国家级： 处省级： 处市级： 处县级： 处第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：处文保单位是否为古建筑群: □是□否 市级政府认定：处县级政府认定：处基本信息全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%） 村落简介内容要求：简述村落整体风貌特征，传统建筑集中连片分布和保存的情况，主要传统建筑建造工艺特点和文化内涵空白不足可另加附页）图纸及照片要求：提供村落平面布置图，并标明传统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑材料和工艺）照片，作为本栏附页每张照片需注明拍摄对象和时间第 4 页 共 7 页（三）村落选址和格局注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。
对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）名称： 数量： 处（个、座）注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传统公共空间等选址和格局简介要求:概述村落选址特色和形成背景，村落格局特征（如空间、路网、水系、寨墙等） ，重要历史环境要素分布，以及村落整体风貌保存情况照片及图纸要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为本栏附页每张照片要注明拍摄对象和时间第 5 页 共 7 页（四）村落承载的非物质文化遗产注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记。
名称级别 □国家级 □省级类型 □民间文学 □传统音乐 □传统舞蹈 □传统戏剧 □曲艺 □民俗□传统体育 □游艺与杂技□传统美术 □传统技艺 □传统医药 是否确定传承人 □是 □否项目存续情况 □传承良好 □传承一般，无专门管理 □濒危状态与村落依存程度 □必须依托村落存在 □不需依托村落存在活动规模 □10 人以下 □10 至 30 人 □30 人以上 □全村参与基本信息传承时间 □连续 100 年以上 □连续 50 年以上非物质文化遗产简介要求：概述非物质文化遗产的产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切关系，传承活动内容与形式照片要求：提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要传承活动器具、传承人照片，作为本栏附页每张照片需注明拍摄对象和时间第 6 页 共 7 页（五）村落人居环境现状居住在传统建筑的居民数量： 人现有设施状况(有即可勾选)□入户自来水 □垃圾收集设施 □排水设施 □入户煤气 □公交站点 □卫生室 □有线电视 □消防设施 □已改造电网已建成 年上次维修为 年前村内道路路面： □沥青或水泥路 □土路□传统石、砖路 □其他公共照明□全村有 □局部地段有□无□公用 □分户 污水处理设施□村内集中处理□单户或多户分散处理□无处理厕所□旱厕 □水冲厕所 基础资料垃圾处理方式 □卫生填埋 □简易填埋 □直接焚烧 □送往镇（县）处理村落环境状况简介要求：简介村庄内部和周边环境现状。
第 7 页 共 7 页照片要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注明拍摄对象和拍摄时间六）传统村落保护意见村民保护意见村委会盖章： 日期： 年 月 日县级保护意见盖章： 日期： 年 月 日省级意见盖章： 日期： 年 月 日第 8 页 共 7 页专家意见专家组长签名： 日期： 年 月 日。