1胰十二指肠切除术后出血的原因及处理作者：邢人伟，牟永华 ，牟一平【摘要】 术后出血仍是胰十二指肠切除术后致命性的并发症之一，本文通过回顾国内外文献中胰十二指肠切除术后出血的相关危险因素并介绍一些预防及治疗方法，以期对临床有所借鉴 【关键词】 胰十二指肠切除术；出血；危险因素；治疗；综述文献随着医疗技术的不断进步，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的手术死亡率已经低于 5%，但手术并发症的发生率仍然高达 30％~40％左右，尤其PD 术后出血，若处理不当，易致死亡本文就近年来 PD 术后出血防治的研究进展作一介绍1 PD 术后出血的危险因素PD 术后出血的发生与患者一般情况、手术操作及疾病本身因素有一定的相关性Balachandran 等[1]对 1989~2002 年 218 例因壶腹周围肿瘤行 PD 术患者进行统计，共发生术后出血 44 例（20.2%），出血组与非出血组病例的临床资料进行对比分析，结果提示，高胆红素血症和胰空肠吻合口漏是术后出血独立危险因素Srivastava等[2]对 PD 术前减黄的前瞻性研究也表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素。
Choi 等[3]分析了 1994~2002 年共 500 例行 PD 术的患者，38 例术后发生出血（7.6%），其病例分析结果提示，腹腔内并发症（胰漏、胆漏及腹腔脓肿）与术后晚期出血呈正相关Tien 等[4]对 402 例 PD 术后胰漏的患者回顾性分析，发现2腹腔感染及胆漏是 PD 术后胰漏并发大出血的独立危险因素国内华赟鹏等[5]报道无其他并发症的消化道出血及腹腔内出血 18 例，仅 2 例死亡(11.1%)，而有其他并发症（吻合口漏，腹腔内感染，肝、肾功能衰竭）并存的 21 例术后出血者，12例死亡(57.1%)，后者死亡率明显高于前者综上所述，高胆红素血症、吻合口漏和腹腔感染是 PD 术后出血的主要危险因素近年来还发现内脏动脉假性动脉瘤破裂出血是 PD 术后迟发性出血的重要原因多数学者认为术中淋巴结骨骼化清扫时对动脉壁造成损伤，极易使这些动脉血管壁变得薄弱，加之胰漏、胆漏及腹腔脓肿等的侵蚀，形成假性动脉瘤，如在创伤或剧烈活动等诱因下使得血压持续或暂时增高时，假性动脉瘤破裂引起腹腔内出血[3,6-7]Choi 等[3]报道，22 例 PD 术后晚期出血中，9 例为假性动脉瘤形成所致，其中 5 例源自胃十二指肠动脉，3 例源自肝总动脉，1 例源自肝固有动脉。
Yoon 等[7]报道了 456 例 PD，其中术后出血 21 例，16 例迟发性出血患者中 8 例为主要动脉的假性动脉瘤形成所致故术中淋巴结骨骼化清扫亦是 PD 术后出血的危险因素2 药物的应用2.1 生长抑素 生长抑素是一种肽类激素，可抑制胰腺的内外分泌，也有抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的作用Shan 等[8]对 54 例患者行随机对照实验，实验组 27 例术后静脉注射施他宁 250 μg/h×7 d，对照组用生理盐水作安慰剂，结果实验组与对照组术后出血（0：3）及术后总并发症发生率（26%：52%）的差异有统计学意义（P 均＜0.05），表明其对术后出血的预防有一定的作用生长抑素在 PD 术后出血治疗中的应用研究未见报道，但有资料显示其在急性非静脉曲张性消化道出血中可减少再出血率（减少 47%）[9]，而且实验研究表明其同时也可以减少正常胃黏膜的血3流[10]另外，上述显示胰空肠吻合口漏是 PD 术后出血的主要危险因素之一，而许多研究已表明生长抑素可抑制胰腺的内外分泌，降低术后胰漏的发生[11]，从而间接减少术后出血的机会总之，生长抑素在 PD 术后出血防治中的作用还有待进一步大宗病例研究以得出确切结论。
2.2 质子泵抑制剂 PD 术后上消化道出血的发生率在 20 年前为 5％～14％，其中一个常见原因就是应激性溃疡，近年来因 PD 术后制酸类药物的使用尤其是质子泵抑制剂（PPIs）的问世已使其发病率有所下降PPIs 可作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H+-K+-ATP 酶，导致壁细胞内 H+的不能转移至胃腔中从而抑制胃酸分泌，其作用比 H2 受体拮抗剂更强，且作用持久1997 年，Khuroo 等首次报道了 PPIs 在消化性溃疡急性出血中的应用，结果表明对再出血，输血量及再手术有明显的改善[12]Lau 等[13]对 240 例胃镜止血后的消化性溃疡患者采取随机对照双盲的实验研究方法，奥美拉唑组（120 例）与安慰剂组（120 例）30 d 内再出血率分别为 6.7%（8 例）和 22.5%（27 例），而且可明显减少输血量及住院时间3 外科器械的应用近年来外科器械在 PD 手术中的应用有了新的进展：如 Povoski[14]认为在 PD 中离断近端空肠系膜与肠系膜上血管的血供，离断胰腺钩突与肠系膜上血管、门静脉的血供及后腹膜组织时，应用一次性切割闭合器可减少手术时间、术中出血、间接减少包括术后出血在内的术后并发症的发生率及病死率。
而刘兴贵等[15]在 PD术中应用一次性 PROXIMATE 切割闭合器行胃横断及胃空肠吻合，25 例患者住院期间无一例发生胃肠吻合口出血、狭窄或吻合口瘘，无手术死亡病例彭淑牖教4授发明的多功能手术解剖器(multi-functional operative dissector，PMOD)具有钝切、吸引、电切、电凝和剥离等功能，使用时可以边吸边切割或边吸边电灼，止血、切割定位正确，有利于术中仔细分离、解剖，小血管充分电凝止血，较大血管推剥显露后结扎或缝扎止血同时采用刮吸法断胰，断面严格电凝止血，可以有效地防止胰断面发生再出血这样不仅减少了术中出血，还可大大降低术后出血的发生率[16-17]刘金钢等[18]应用胆道镜、胃镜定位，局部电凝、微波固化及喷洒复方五倍子液治疗 PD 术后吻合口出血，共 20 例，结果显示，4 例胆肠吻合口出血，7 例胰肠吻合口出血，均经胆道镜确认，7 例经 1 次止血成功，2 例 2 次止血成功，1例 3 次止血成功，1 例 3 次以上止血失败后，经放射介入栓塞止血成功，余 9 例胃肠吻合口出血经胃镜成功止血，均无并发症发生，表明此种方法对不大的出血灶有较好的效果，值得借鉴。
4 介入技术的应用4.1 术前减黄 拟行 PD 术患者一个较明显的特点是术前多数有黄疸，前述Balachandran 等[1]研究表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素而关于 PD 术前减黄与否的争论已持续多年，术前减黄对术后出血的预防效果各家报道也不一致Srivastava 等[2]研究了 121 例 PD 患者，术前减黄者 54 例为 A 组，未行减黄的67 例者分为 B 组（Tbil＞10 mg/L，41 例）及 C 组（Tbil＜10 mg/L，26 例），统计显示腹腔内出血 A 组 3 例（6%）、B 组 8 例（20%）、C 组 1 例（4%），PAB=0.01，PAC=0.37，PBC=0.03，表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素，行术前减黄可有效降低术后出血的发生而 Sewnath 等[19]分析了 290 例患5者，232 例接受术前减黄，其中又按术前黄疸的程度分为轻（Tbil＜40 μM，n=177）,中(Tbil 40~100 μM，n=32), 重(Tbil＞100 μM，n=23)三组，余 58 例未接受减黄，术后出血发生情况分别为 14 例（7.9%）、4 例（12.5%）、2 例（8.7%）、5 例（8.6%），各组并无明显差别。
同时，术前减黄本身可带来一些并发症如 PTCD 因引流管滑脱、胆道感染等Hodul 等[20]的临床研究表明术前胆道引流会增加手术时间、术中出血及增加术后切口感染的几率，却与术后并发症发生率和死亡率无明显相关此外术前减黄需要一定的时间而可能延误根治肿瘤时机，不符合恶性肿瘤早治疗的原则故现多不提倡术前常规减黄，但其对 PD 术后出血的预防价值及总体利弊仍有待进一步研究 4.2 血管栓塞技术 自 1990 年 Mchida 首次对 PD 术后出血患者行介入血管栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）止血成功以来，近年来 TAE 的价值越来越得到肯定并被广泛地应用于 PD 术后的止血经血管造影可以发现出血部位，然后可进一步应用导管介入技术高选择性栓塞出血部位近段血管从而达到止血的目的Choi 等[3]对 16 例 PD 术后晚期出血患者行 DSA 检查，14 例发现出血点，10 例应用 TAE 止血成功，4 例由于导管未能达到出血部位或血管较大而选择再次手术止血Yoon 等[7]对 8 例 PD 术后迟发性出血患者应用TAE 止血，7 例获得成功。
Otah 等[21]共报道了 5 例经 DSA 证实为内脏动脉假瘤引起的 PD 术后出血患者均经 TAE 成功止血（其中 2 例为 2 次栓塞成功）Sohn等[22]对 18 例 PD 术后出血患者中 14 例止血成功，4 例由于再出血或持续出血而手术止血鉴于 TAE 术创伤小、诊断迅速、使用便利、成功率高，且可避免 PD 术后再次手术的高风险性，故许多学者提出血管造影及 TAE 术可作为 PD 术后出血的首选诊断及治疗方法4.3 血管成型技术 PD 术后出血是一种非常少见的来源于手术导致门静脉狭窄，6继发门静脉高压引起的消化道出血Sakai 等[23]报道了 1 例 PD 术后 16 月因便血就诊的患者（手术当时包括门静脉部分切除+门静脉端端吻合术），经造影发现原门静脉吻合处严重狭窄，考虑患者为门静脉高压引起的空肠静脉曲张进而引起便血，后应用介入技术在原门静脉吻合口狭窄处经球囊扩张及支架植入术，患者恢复良好，未有再次发作Ota 等[24]也同样报道了 1 例相似患者，为 1 例 64 岁患者行 PD 术后 8 年因便血就诊，经造影亦显示门静脉严重狭窄，后经支架植入术恢复良好，术后随访 32 月未有再次便血发作。
故笔者认为对于 PD 术后肝外门脉高压引起的消化道出血患者，因其有上腹部手术史，再次手术止血较困难，而经皮经肝门静脉血管成型术有着便利和微创的优点5 再次开腹手术在临床上有出血证据，出血量大且血流动力学不稳定、出血部位不佳，保守治疗及介入技术难以奏效时，应尽早选择手术探查，明确出血部位予以止血，甚至有全胰腺切除的报道但再次手术死亡率高，主要原因为腹腔内局部炎症水肿、组织坏死导致解剖不佳及再次手术本身的打击，且再次开腹手术并不能降低再出血的风险[25]综上所述，出血仍旧是 PD 术后致命性的并发症之一，目前尚未有一种方法可作为术后止血的标准方法，因此，我们在做到早期诊断、早期治疗的同时，可以应用并借鉴一些新技术、新方法来防治 PD 术后出血参考文献】[1] Balachandran P， Sikora SS， Raghavendra RV， et al． Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J]． ANZ J Surg，2004，74(11)：945-950．7[2] Srivastava S， Sikora SS， Kumar A， et al． Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage[J]． Dig Surg，2001，18(5)：381-387．[3] Choi SH， Moon HJ， Heo JS， et al． Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]． J Am Coll Surg，2004，199(2)：186-191．[4] Tien YW， Lee PH， Ya。