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博古通今的经方大家刘渡舟

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博古通今的经方大家刘渡舟刘氏重视中医阴阳五行学说和脏腑经络学说,重视人体阴阳平衡、脏腑调和的重要性,强调整体观念和辨证论治,强调因人、因时、因地制宜原则和治病求本原则,这些学说思想几乎可以说是所有中医学家学术思想的共性刘氏学术思想特点主要有下列几个方面:一、气机论刘氏指出,气机运动是人体生命活动的基本特征,而气机运动的基本形式是升降出入升降出入是气机调畅的基础,也是维持健康的必要条件《内经》有言:“出入废则神机化灭;升降息则气立孤危人体的生理活动, 包括人体之气与天地自然之气的交通,脏腑之间的生克制化,精微物质的流布代谢,正气对病邪的抵御驱逐等,都依赖气机的升降出入外界病邪侵入人体以后,人体气机首先受到影响在阴阳气血之中,气机受病最早,其受病的机率也最高绝大多数疾病的病变在于气,未离于气以气血相对而言,人身之病,其在气者十之七八,其在血者十仅二三气病有不影响于血者,而血病每关乎气他还指出,人体气机的升降出入虽然是诸多脏腑功能的反映,也是由诸多脏腑功能所维持的,但其中肝胆和脾胃的功能尤其重要这是因为肝胆是人体气机出入的枢纽,而脾胃是人体气机升降的枢纽脾胃同居中焦,以膜相连,脾主升,胃主降。

胆主少阳春升之气,胆气运行的特点是“发陈”,阳气初生,由里向外;肝为厥阴,阴气初生,由外向里胆气出,肝气入,故二者为人体气机出入的枢纽肝胆脾胃四个器官的气机升降出入正常,则一身之气得以调畅;如果其气机升降出入失常,则一身之气皆有可能受到影响反过来,肝胆脾胃的枢纽作用也常常受到四者以外任何脏腑病变的影响医生在治疗疾病时,要注意顺从其性,促进和恢复它们的升降出入刘氏指出,善治病者重视调气,善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气他在临床上善于用《伤寒论》柴胡剂和泻心剂调理肝胆和脾胃,认为张仲景用柴胡剂调畅肝胆,用泻心剂调理脾胃,此最堪为后世效法柴胡最善调畅肝胆之气,推动气机出入,并由此促进脏腑功能的正常运行 《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,此说明柴胡可促进六腑的新陈代谢,能推动少阳枢机,并由此起到调和表里、消积化食的作用在小柴胡类方中,柴胡辛散以助少阳胆气之出,黄芩苦寒以助厥阴肝气之入,柴芩并用,则出入如常矣然二者之中关键在于柴胡的疏解,故《伤寒论》用柴芩运转枢机时,黄芩或可减去,而柴胡却是必用之品依仲景法,柴胡剂中还可以用白芍之酸收,柴芍相伍,一出一入,一散一收,促进肝胆之气的出入。

调理脾胃升降主要就是要降胃升脾胃气以降为顺,胃气不降每由火旺气实所致,故降胃每用黄连、黄芩,清火即是降胃三黄泻心汤之治吐衄,干姜黄芩黄连人参汤之治寒格吐逆,皆属清火降胃仲景亦习惯使用姜、夏降逆和胃,此大抵为痰饮所致者而设脾气以升为常,脾气不升多兼里寒,故既用参、 草益气, 亦用干姜温中 脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系用仲景方法治理脾胃,不治气而气机自调,脾胃升降自然恢复正常后世在使用半夏泻心剂时,又有加枳实、木香、砂仁的方法,直接使用理气之药调理脾胃,亦有道理根据刘氏的经验,运转枢机、疏利肝胆、调理脾胃是治疗疾病的重要途径,无论何种疾病,亦无论病情多么复杂,寒热夹杂,虚实疑似,表里不和,上下不通,看起来治之颇难,但只要表现出胸胁苦满, 口苦纳差, 其脉弦细, 即可用柴胡剂调畅肝胆,枢机一转,病自向愈只要表现出脘腹痞闷,胃不降而呕逆,脾不升而溏泻,即可用泻心剂调理脾胃,脾胃升降恢复正常,其病也能向愈刘氏善于用调气方法治疗疑难杂病,如用四逆散治疗阳痿的经验就十分巧妙:一男子患阳痿不举,郁郁寡欢,情绪低落刘氏辨证曰:阳痿一证,有阳虚者,亦有阳郁者阳虚者人多知之,而阳郁者人每有忽略。

今患者郁郁寡欢,情绪低落,脉弦而舌红,是阳郁也遂投四逆散,疏达肝气,配合以心理疏导,畅其情绪,双管齐下,其病很快痊愈他在临床上亦善于于主治方剂中加用调气之品,以加强疗效如在治疗肝病的方剂中使用气药,以治疗肝区疼痛为主的柴胡止痛汤与治疗腹水为主的白玉汤皆用紫菀、枳实;用五苓散治疗“水痞”时加生姜、枳实;使用小柴胡汤治疗少阳枢机不利所致胸闷气郁时加香附、川芎,或与越鞠丸联合运用,皆为此类女子善怀,故他治妇女气郁之病,常用逍遥散、柴胡汤、越鞠丸,而常常也有玫瑰花、 绿萼梅的加味之法 他在临床上一般使用的调气之品有青皮、陈皮、木香、砂仁、香橼、佛手、桔梗、枳壳、香附、川芎、紫菀、郁金、槟榔、厚朴、浙贝、枣仁等,各依具体病情及具体病位加味运用刘氏说,调气是治疗疾病的一个主要方法,但调气的手段并不仅仅局限于使用理气方药,针对引起气机不调的病因进行治疗,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,发汗、吐、下,皆是调气当然,使用理气方药是调理气机的最为直接的手段二、攻邪论刘氏认为,从疾病发生学的角度来讲,正气不足是疾病发生的内在依据邪气之所以能够侵犯人体,疾病之所以能够发生,都是因为正气先虚,此即《素问》所谓“邪之所凑,其气必虚”。

但这只是就邪正力量的比较而言,只是说明发病过程,而决不是对病机的解释如果从治疗学的角度来看,疾病一旦发生,邪气即成为矛盾的主要方面,这就是古人说的“虚处受邪,其病则实”此时祛邪即成为治疗的首要任务邪气去则正气自安,虚弱的正气在邪气离开人体之后即可自行恢复因为人体正气的新陈代谢是一种自然本能,只要没有不利因素的影响,没有干扰和妨碍,正气即可生生不息那些拘泥于“邪之所凑,其气必虚”理论,拘泥于“正气充盛则病邪自退”说法的人,不晓上述道理,欲在治疗中泛用补益,以期获得“正旺邪退”之效,殊不知如此处理在理论上和哲学上虽然有其道理,但在治疗实践中往往行不通因为如果邪气未退而用补益,不仅可能滞邪留邪,还可能助邪;而且由于有邪气阻碍,正气却得不到丝毫的补充刘氏说,攻邪论并非金人张子和的发明,它是张子和根据张仲景《伤寒论》等著作提出来的《伤寒论》治病就以祛邪为主,汗、吐、下、清、消诸法,俱是攻邪,不惟三阳病治宜攻邪,即或三阴病,其因于邪实而要用攻逐方法者也不少基于这样的认识,刘氏在临床上诊断辨证时注重对病邪的辨认,治疗时注重祛除邪气一肾炎患者浮肿少尿,他医作肾虚治之,不效刘氏辨证曰,身面肿而脉浮, 邪在表而肺气不宣, 水之上源不清, 当发其汗。

用越婢加术汤,一剂汗出肿减,再剂小便利而肿消他曾告诉学生,他早年在大连行医时,只知腰为肾之腑,腰痛者,肾虚也于是治腰痛每用六味类补肾,往往收效甚微后来知道腰痛多有湿热及水气所致者,用清利湿第三卷42热或化气行水之法收效甚佳他还指出,就目前临床所见病证来看,病证谱总的表现是,阳证多而阴证少,实证多而虚证少,热证多而寒证少形成这种病证谱的原因是多方面的,其中最主要的原因是人生活在天地之间,处于风寒暑湿燥火之中,既得其益,亦可能受其害此正如《金匮要略》所言“风气虽能生万物,亦能害万物”六淫侵入身体,治之便当攻邪从内因来讲,脏腑机能易于亢进, 如心火过盛、 肝阳上亢、 胃热过激等 即使脏腑功能低下,但脏腑功能的低下又易于导致继发的病邪,如瘀血、痰饮、宿食等,而形成虚实夹杂之证此外,如今人们生活富足,营养过盛,体内多有积热、蕴湿、痰饮、食滞况且人们喜进补品,无病之时经常服用,既病之后亦用补益医生亦有不少迎合病人心理,或漫无主见者,病人欲补即补之,以致目前用补之风愈演愈烈诸如此类,便使邪实之证更加多见这是应该引起医生注意的一个问题在治疗时,实证自然要祛邪,即便虚实夹杂者亦要以祛邪为主扶正以祛邪是间接祛邪,多宜于在正虚不任攻逐之时使用,否则收效不佳,不若用药直接攻邪取效快捷,待邪退之后再议扶正。

刘氏指出,临床医生要注意对假虚证的辨认在不少情况下,本为邪实之证,却表现出一些虚弱的症状,为医者不可被这种假象所迷惑,误认为虚而用补剂如身体壮盛之人,暴受邪气,或外感风寒,或内伤饮食,本气未必皆虚,受病之后,反而出现虚象,如动作衰乏、四肢无力、恶食、呕泻、少气、虚冒之类,此邪实为本,治之但当亟去其邪,不必误以为虚证或顾虑虚其正气,用药牵制如临床上常见的慢性病毒性肝炎,其主要的症状之一是体疲乏力,不耐劳作,祛邪治之,患者即感身体轻快,补气治之反而会使症状加重刘氏在临床上常用发表攻邪、清泻里热、通泄腑实、除湿化浊、疏肝解郁、攻逐瘀血、利水化饮、镇肝熄风、化痰散结、行气导滞等方法,所治疗的病证十分广泛三、火热论刘氏专攻《伤寒论》,兼及于《金匮要略》,对张仲景辨治火热病证的方法深有研究,颇多推崇《伤寒论》中,凡病之属于阳明、少阳、厥阴而用清凉方法者十有七八;太阳变证中属热者亦甚多;六经病中属虚寒宜于温补者十仅三四,大多数病证兼有寒热,宜于凉温并用、攻补兼施方法,这说明张仲景《伤寒论》对火热病证是很重视的他说,古人认识到,人身五行各一,惟火有二;六气之中,火与热居二故《内经》病机十九条,属火者有五,这都说明火热致病的重要性和广泛性。

后世医家对火热致病予以了足够的重视,其最为著名者有刘河间等人刘氏对刘河间的火热论作过较深入的研究,认为其“六气皆可化火”、“五志过极化火”的学说很有道理他晚年作有《火证论》,系统地论述了火证医学源流,论述了火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常见火证的脉因症治,是一篇十分成熟的医论在这篇医论中,他论述了实火、虚火、郁火、阳火、阴火的概念,提出实火宜泻、虚火宜补、郁火可发、阳火宜直折、阴火宜温导的治疗原则不过他在临床上尤加重视的还是实火证治,常用大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤、栀子金花汤、龙胆泻肝汤、化肝煎、泻青丸、清胃散、栀子豉汤、白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤、导赤汤、葛根芩连汤、白头翁汤等清热泻火之剂鉴于目前火证未能得到人们足够重视的情况,他深以为忧,故在其《火证论》一文中有“微斯人,吾谁与归”的感叹!刘氏专攻《伤寒论》,似乎古代寒证论的学说思想对他的影响较大但他重视实际, 根据当今火证多见的临床事实,提出了新的火证论,寒证的同时,更加强调火热致病及寒凉清火方法的重要性,这对于我们是很有启发意义的在临床上, 他用清热泻火方法治疗脱发,而不是如一般常规那样用补药养血滋肾四、主症论和所有中医临床家一样,刘氏在临床辨证方面是十分注重传统的。

传统习用的辨证方法,如病因辨证、脏腑辨证、八纲辨证等,都为他临床所常用不过,由于专攻《伤寒论》,受《伤寒论》辨证论治方法的影响较大,故他更加重视六经辨证方法,坚持“六经为百病立法”的观点,认为六经辨证方法可以广泛地用于临床各科疾病的辨证论治正是由于对仲景学说的长期研究和受仲景学说的长期熏陶和深刻影响,他更加重视和擅长运用“抓主症”的辨证方法,临床应用得心应手他认为“抓主症”是中医辨证的最高水平,是中医成熟临床经验的体现他说:“主症是辨证的关键,反映了疾病的基本变化,是最可靠的临床依据主症是纲,抓住了主症就抓住了纲领,纲举而目张;抓住了主症,治好了病,也就是发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方的应用领域(见《伤寒论十四讲》)在这样认识的基础上,他曾多次撰文论述抓主症方法的意义及其具体操作方法在中日中医学术交流会上,他也作了关于抓主症方法的学术报告,由此可见他对这种辨证论治方法的重视程度抓主症是他临床辨证论治实践的主要特点之一,如临床见脚挛急、舌质红、脉弦细即投芍药甘草汤;见口苦咽干、胸胁满结、大便溏泻或时腹自痛、小便不利、手臂麻木、脉弦而缓者即投柴胡姜桂汤;见心下痞满、恶心呃逆、大便溏稀者即投生姜泻心汤;见大病瘥后虚羸少气、气逆欲吐,即投竹叶石膏汤。

凡此种种,不胜枚举,的确达到了炉火纯青的境界,故极其简练刘氏强调指出,主症就是疾病的主要脉症,是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现,是证的诊断依据在临床辨证过程中,抓住了主症就是抓住了疾病的本质,依据主症治疗就是治本,就能获得好的治疗效果因此抓主症是中医成熟经验的反映刘氏指出,熟记并理解各种病证的主症是运用抓主症方法的基础,是基本功要善于抓主症就要多读书,多记书如果医生的记忆中没有储存足够的“主症”,那临床抓主症就只能是一句空话。

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