复杂性关节内骨折---胫骨远端骨折（胫骨pilon或plafond骨折）,胫骨pilon骨折的定义 1，胫骨远端干骺 骨折，伴有踝关节 面的粉碎性骨折与 内踝，前踝以及 后踝骨折(Rock wood 1966) 2，胫骨远端踝关节面 上干骺端骨折Barlett1998),损伤机制： 1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等低能量损伤：平地绊脚 2，暴力方向： ①轴向压缩 ②旋转剪切力 ③内翻剪切力 ④外翻剪切力,关节面粉碎成三大块 ①前外侧块 ②后外侧块 ③内侧块各有完整的韧带，分别为： 前胫腓韧带（anterior tibiofibular ligament：起于胫骨脊的前外侧，止于腓骨脊的前侧 ） 后胫腓韧带（posterior tibiofibular ligament：胫骨脊后侧，止于外踝后缘 ） 三角韧带（ Deltoid ligament:一般起于内踝,止于跟骨载距突它能稳定踝关节,又可防止跟骨外翻 ）,内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低能量损伤骨折线在冠状面往往合并有腓骨骨折分类,Ruedi-Allgower分类 Ⅰ型：无明显移位的 “T”形劈裂骨折 Ⅱ型：关节面劈裂， 骨折线明显移位， 中度粉碎性 Ⅲ型：胫骨远端关节面 及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。
2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 类 Ⅰ型：无移位 Ⅱ型：较小移位 Ⅲ型：关节面骨折，伴有几个大骨折块 Ⅳ型：关节面骨折，有多个骨折块，还有 干骺端骨缺损（压缩） Ⅴ型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折3，AO分类 A,关节外骨折 B,部分关节面骨折 C,完全性关节面骨折,A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行 A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块 A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折 B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩 B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩,C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整 C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端 粉碎 C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多,胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题发生在胫骨的有两种情况： ①爆破性骨折 ②压缩性骨折 发生在腓骨有三种情况： ①腓骨完整 ②腓骨骨折：单纯性 ③腓骨骨折：复杂性,按排列组合，可以发生许多情况 完整腓骨： 胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折 单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折 复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折,非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。
手术治疗指征： 骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于 2mm；伴有神经血管损伤；出现旋转畸形不能矫正经典的四步手术法 第一步：重建腓骨 腓骨钢板内固定， 一旦腓骨重建完毕， 胫骨骨折也会得以改善 高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术 第一步第二步：重建关节面 以距骨关节面作为模板 整复关节面，以克氏针 暂时固定，也可以用空 心松质骨螺钉固定骨折块 第三步：植骨 因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨第四步：安放钢板,内侧面 前面,手术体位 ①仰卧位 ②伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋 ③C-臂机放在对面 ④消毒范围从足趾尖至大腿上部 ⑤有植骨可能的供骨区一并消毒 ⑥消毒气囊止血带,切口选择 1.前内侧切口 ①切口方向：从胫骨嵴外侧方距踝关节5 - 8 cm处开始，直切口至舟状骨基部②在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整 ③少量剥离骨膜暴露骨折块 ④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片⑤矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间 ⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。
⑦用牵引器有助于显露关节面⑧必须注意：腓骨内固定手术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm切口选择 2.前外侧切口 ①远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间长度不宜超过踝上7cm②腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护③前方骨-筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，骨-筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带④在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器 ⑤在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位如何挑选切口前内侧？前外侧？ ①取决于前外侧骨折块的大小 ②前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口 ③如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位,因此术前放射学评 估十分重要 ①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系 ②按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板,③pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。
根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适,④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位嵌插通常在关节面中央或内侧面嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切口直接进入嵌插区⑤关节面内侧粉碎与嵌插十分常 见，典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面 ⑥粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插图示前外侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对着距骨关节面复位，继发性骨缺损需植骨⑦有外翻畸形的可以有关节面外侧部分粉碎与嵌插虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面，但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好⑧前外侧切口还适用于：a.完全性关节面骨折（43 - C）b.部分性关节面骨折，劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折 缺点是：a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限,图示胫骨远端骨折，43-C型可以用前外侧切口手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤后5 - 10天内2.低能量损伤可以采用一期四步法手术3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期手术高能量损伤 — 移位骨折伴重度软组织损伤，但不是开放性骨折 1.第一期：首先考虑闭合复位，重点是复位腓骨，保留长度，视伤口情况选用内固定物（只限于单纯性骨折）。
选用外固定支架注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口 2.第二期：5 – 21天内皮肤褶皱时再次内固定手术开放性胫骨pilon骨折 1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗腓骨内固定视伤口情况装外固定支架 2.第二期：48 – 72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同时重建胫骨关节面 3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内固定也有将第二、三期手术同时完成的手术技巧,①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位②用2根直径2.5 mm头端有螺纹的克氏针进行复位先复位后外侧方骨块③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块④也可从腓骨方向固定⑤或双重固定⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧块和后外侧块固定在一起⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起在直视下看到关节面已平整⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根1.25 mm克氏针固定好。
⑿ 如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔细的理学检查内翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋转＜ 5 - 10° 下胫腓关节间隙＜2mm,⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块克氏针可以拔去，也可以在钢板安置好后拔去⒁安放钢板传统的锁定的,钢板的选择 ①良好的复位比钢板的种类重要的多 ②传统的钢板可以满足极大多数 pilon 骨折 ③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要 ④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外螺钉数量与部位按骨折情况而定⑦近端另作4 – 6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处在钢板近端钉螺钉⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口⑨电透评估 a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此 b,关节面平整，超过2cm 便会有距骨倾斜c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。
腓骨的缩短会引起胫骨的外翻 d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良，可将 腓骨的内固定改变为手术最后步骤⑩皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤术后处理 ①不上石膏 ②患肢抬高2-5天 ③主动活动术后即刻开始 ④术后6-8周开始负重 ⑤取内固定时间可参照软组织受刺激程度 ⑥钢板留存体内最好为12个月,几种微创手术1.经皮内固定在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术适用于Ruedi-Allgower分型I或II型2. 关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO） ①外固定支架下进行复位固定 ②内踝处小切口插入LCP ③小戳伤钉入螺钉 ④适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折并发症 1. 皮肤软组织裂开，坏死，感染钢板外露原因： ①高能量皮肤软组织损伤 ②开放性损伤清创不够 ③皮肤缝合有张力 ④不适当的切口使皮瓣血供出现问题 ⑤内固定物太大3. 创伤性骨关节炎① 关节面不平整②外固定时间太久,2. 骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接 原因① 解剖原因：血供差。
② 骨折不愈合和畸形 愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题防治方法： ①延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术 ②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引必要时可延长至14天 ③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM皮下组织不能潜行分离④开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题⑤Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况不要执着在钢板的安放上必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物三种选择钢板内固定 关节内骨折已用拉力螺钉固定 石膏外固定（有限的内固定） 外固定支架,,,,典型病例1 ①男，32岁，高处坠落伤X线片腓骨完整，胫骨缩短②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块：前外侧，后外侧和内侧③采用前外侧切口用牵引器用克氏针固定骨 折块,④用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针,⑤用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。
内侧作小切口近端螺钉都经小戳伤钉入典型病例2 ①该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折 ②适宜于早期内固定可以改善关节面情况。