出出 院院 病病 情情 评评 估估 表表科室： 床号： 住院号： 一般资料姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 初步诊断： 入院时间： 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院患者现状：治疗效果：随访事项：饮食注意事项：康复注意事项：出院前评估内容未解决问题：其他评估医师签名： 主治医师签名： 科主任签名： 评估时间： 。