附录4海船船员岗位适任培训考试申请表申请时间： 年 月 日 NO： 姓 名汉语拼音性别贴照片处身份证件号 码出生日期年 月 日所在单位联系专业学历 /适任培训院校名称： 专业： 学历：毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：现 持 适任证书航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期：（GMDSS适任证书）职务： 证书号码： 签发日期：申考航区/ 等级/职务航区： 等级： 职务：申考类型□理论初考 □理论补考 理论准考证号码：口评估初考 □评估补考 评估准考证号码：申考种类口职务晋升 □航区扩大 □吨位或功率提高 口抽考 口内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员□非运输船转运输船船员 □小型海 船船员转海船船员 □海上公务船船员转海船船员 口水产品运输船船员转货船船员 口水产品运输船（鲜销）船员转货船船员最近五年 主要海上 服务资历职务船名船舶种类航区/机种总吨或主机功 率上船任职日期解职离船日期附送材料：1. □有效身份证明文件或者港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证及其复印件2. □符合海事管理机构要求的照片3. □《船员服务簿》或者船员服务手册及其复印件4. □船员适任证书及其复印件5. □毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间未发生负有主要责任的一般事故及以 上等级事故。
申请人： （签名） 年 月 日培训机构 联系人联系。