糖尿病黄斑水肿的治疗进展 R587.2A2095-1752（2012）21-0018-02糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)是糖尿病的严重并发症之一，是20～74岁人群致盲的主要原因，糖尿病黄斑水肿(diabeticmacularedema，DME)是引起糖尿病患者视力受损主要的原因之一[1]DME可发生在DR的任何阶段，20.0%新诊断为非胰岛索依赖型糖尿病的患者存在DME，病程16年的非胰岛素依赖型糖尿病患者黄斑水肿的发病率为14.0%，而病程16年的胰岛素依赖型糖尿病患者的发病率高达25.0%[2]视网膜激光光凝术是治疗DME的主要手段，玻璃体视网膜手术主要适于伴玻璃体视网膜牵拉的严重患者；曲安奈德玻璃体腔注射可用于难治性DME的治疗，与激光光凝，玻璃体手术联合应用有助提高疗效；近年来已开发出多种药物用于防治DR，特别是在治疗DME方面取得了一定的疗效本文就近年来针对黄斑水肿的治疗作一综述1.激光治疗激光光凝被认为是一种常用的治疗黄斑水肿的有效方法有作者报道激光治疗后黄斑小动脉管径缩小20.2%，小静脉缩小13.8%，血管收缩可降低视网膜黄斑水肿[3]，使由DME引起的视力丧失减少50%[4]。
根据DME的特点，光凝可分三类：局部直接光凝、格栅样光凝和改良格栅样光凝1)局部直接光凝：主要适用于对明显的微血管瘤和渗漏点直接光凝，其最佳治疗效果是微血管瘤变暗，且无过大的光凝斑2)格栅样光凝：主要适用于弥漫性黄斑水肿和视网膜无灌注区，也可用于视网膜无血管区和小的微血管瘤，但通常不被重复应用于已行光凝治疗的区域3)改良格栅样光凝：是对明确的渗漏点和微血管瘤局部光凝，在很多病例中，并非整个后极部均需给予改良的格栅样光凝，只有那些有视网膜增厚的区域才需治疗，对位于弥漫性增厚区内的小的微血管瘤、仅见于FFA(眼底荧光血管造影)者，不予直接治疗2.玻璃体视网膜手术1992年，Lewis对于伴有内界膜肥厚的糖尿病性黄斑水肿实行内界膜剥离术，使黄斑水肿得以改善，提示玻璃体牵拉是黄斑水肿的重要原因伴随着玻璃体视网膜手术的深入发展，通过玻璃体视网膜手术充分解除黄斑部的机械性牵引已成为治疗顽固性黄斑水肿的重要手段但是最近研究表明玻璃体切割治疗黄斑囊样水肿即使无黄斑前膜时也同样有效[5]术式选择：①玻璃体切割术：自Lewis[11]和Harbour[6]首次提出玻璃体切割术治疗糖尿病性黄斑水肿以来，对伴有玻璃体后皮质增厚和黄斑区视网膜前牵引的黄斑水肿，选用玻璃体切割术治疗已广为认同，术后OCT(光学相干断层扫描)检查证实黄斑厚度明显降低[7]，黄斑周围毛细血管血流速度增加，水肿减轻，黄斑小凹周围微循环改善[8]。
②视网膜内界膜剥离术：近年来随着玻璃体切割术联合视网膜内界膜剥离术在治疗特发性黄斑裂孔中的应用，已有学者开始探索其治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿的可行性③联合手术：单独行激光或玻璃体切割术均不能获得有效治疗，采用玻璃体切割术联合视网膜光凝治疗可有效提高疗效3.药物治疗(1)眼局部运用激素：玻璃体腔内注射糖皮质激素,药物可直接作用于病变部位,发挥最大的生物效用，注射后黄斑视网膜厚度明显下降,视力也有不同程度的提高,但随着随访时间延长,药物作用效果逐渐减弱[9]玻璃体腔内注射糖皮质激素也可以和玻璃体切割术联合使用,手术中使用去炎松可以增加玻璃体的可视性,便于术中玻璃体切割完全,增加手术的安全性,而且阻止手术后血视网膜屏障的破坏[10]玻璃体腔内注射糖皮质激素亦可以和激光光凝术联合使用，Shimura等[11]通过在格栅样激光光凝前行糖皮质激素后Tenon’s囊下注射，发现疗效较好，可减少激光光凝所需强度和激光光凝后的视野缺损2)口服药物:碳酸酐酶抑制剂治疗黄斑囊样水肿,可以轻度增加视力[12]醋氮酰胺能够直接作用于视网膜,导致视网膜下腔酸化,增加视网膜附着,促进视网膜色素上皮吸收水分进入脉络膜碳酸酐酶抑制剂治疗脉络膜和色素上皮的渗漏比治疗视网膜血管的渗漏效果好[13]。
3)中药：贾万程等[14]用自拟方治疗DME，收到一定的效果，该方法用自身对照的单组比较观察视力改变在110只眼中，治疗后56只眼视力有提高，占50.91％，其中32只眼视力提高2行以上，占29.09％，52只眼视力无变化，视力下降者2只眼表明中药有助于本病的视力提高徐惠英[15]用盐酸川芎嗪治疗18例糖尿病斑水肿患者，收到一定的效果，临床观察18例，显效者6(33％)，好转者10例(56％)，无效者2例(11％)认为盐酸川芎嗪川芎改善微循环，扩张毛细血管，保护内皮细胞，减少毛细血管通透性，有促进黄斑水肿吸收，缩短疗程，提高视力的作用综上所述，以上几种方法从不同角度对DME的治疗都具有一定的作用，临床研究在不断研究新的治疗方案的同时，也向着联合治疗的方向发展，对于不同病变应采取不同的治疗方案，掌握治疗时机，对保护黄斑功能尤为重要参考文献[1]KleinR，KleinBE.MossSE.Theepidemiologyofocularproblemsindiabetesmellitus//FemanSS.OcularprobIemsindiabetesmellitus.Boston：BlackwellScientificPubIications，1991：1-51.[2]KleinR，KleinBE，MossSE.eta1.TheWisconsinepidemiologicstudyofdiabeticretinopathy.XV；thelongtermincidenceofmacularedema.Ophthamology，1995，102：5-16.[3]GottfredsdottirMS.StefaanssonE.Retinalvasoconstrictionafterlasertreatmentfordiabeticmacularedema.AmJOphthalmol，1993，115(1)：64.[4]ETDRSreportno.19.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup.Focalphotocoagulationtreatmentofdiabeticmacularedema.RelationshipoftreatmenteffecttofluoresceinangiographicandotherretinalcharacteristicsArchOphthalmol，1995，113(9)：1144-1155.[5]SatoY，LeeZ，ShimadaH.Vitrectomyfordiabeticcystoidmcular；edema.JpnJOphthalmol，2002，46：315.[6]HarbourJW，SmiddyWE，FlynnHWJr，RubsamenPE.Vitrectomyfordiabeticmacularedemaassociatedwithathickenedandtautposteriorhyaloidmembrane.AmJOphthalmol，1996，121(4)：405-413.[7]OtaniT，KishiS.Acontrolledstudyofvitrectomyfordiabeticmacularedema.AmJOphthalmol，2002，134：214.[8]KadonosonoK，ItohN，OhnoS.Perifovealmicrocirculationbeforeandaftervitrectomyfordiabeticcystoidmacularedema.AmJOphthalmol，2000，130：740.[9]MartidisA，DukerJS，GreenbergPB，etal.Intravitrealtriamcinoloneforrefractorydiabeticmacularedema.Ophthalmology，2002，109：920-927.[10]SakamotT，MiyazakiM，HisatomiT，etal.Triamcinolone-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasestheposroperativebooid-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol，2002，240：423-429.[11]shimuraM，NakazawaT，YasudaK，etal.Pretreatmentofposteriorsubtenoninjectionoftriamcinoloneacetonidehasbeneficialeffectsforgridpatternphotocoagulationagainstdiffusediabeticmacularedema.BrJOphthalmol，2007，91：449—454.[12]GiustiC，ForteR，VingoloEM，etal.Isacetazolamideeffectiveinthetreatmentofdiabeticmacularedema？Apilotstudy.IntOphthalmol，2001，24：79-88.[13]WolfensbergerTJ.Theroleofcarbonicanhydraseinhibitorsinthemanagementofmacularedema.DocOphthalmol，1999，97:387-397.[14]贾万程等.糖尿病性黄斑水肿的分型及中药治疗.中国中西医眼科杂志.1999.11.9，4：212—214.[15]徐惠英盐酸川芎嗪治疗糖尿病性黄斑水肿18例.中国中西医结合杂志，1998.8，18，8：504. -全文完-。