生 活 自理能 力 等 级 评 估 表等级 项目正常0 分轻度依赖3分中度依赖5分重度依赖10 分判断 评分进食使用餐具将 饭菜盛入器 具、送入口、 咀嚼吞咽等独立完 成普通协助，如添 菜添饭，自行进 食需要部分协助， 如搅拌、切碎， 自行进食完全需要帮 助，不能自行 进食0分口3分口5分口10分口月艮药正确使用各种剂型药品独立完 成基本独立使用剂 型药品能独立使用一部 分剂型的药品完全需要 帮助0分口3分口5分口10分口理财选购所需物 品、处理钱 财独立完 成部分需协助使用需要有人协助使 用完全需要 帮助0分口3分口5分口10分口个人卫生梳头涮牙洗 脸洗脚等独立完 成能独立洗头、梳 头、洗脸、洗脚、 刷牙、剃须等某 部分需要协助；在协助下适当时 间内能完成部分 修饰；洗澡需要 部分协助完全需要 帮助0分口3分口5分口10分口穿 衣穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等独立完 成偶尔协助，适当 时间内完成部分 穿衣需要协助，在适 当时间内完成部 分穿衣完全需要 帮助0分口3分口5分口10分口睡 眠睡眠正常、 能独立完成 上下床、盖 好被褥等睡 觉所需要事 项独立完 成睡眠正常、能完 成睡觉事项，偶 尔需要帮忙需要协助上下 床、盖被子等， 睡眠差等特殊情 况完全需要 帮助、药物睡眠0分口3分口5分口10分口如 厕 排 泄如厕、大小 便等独立完 成能基本如厕或使 用工具如厕；偶 尔失禁失禁，在很多提 示和协助下尚能 如厕或使用便盆 等完全失禁或完全需要介质等帮助0分口3分口5分口10分口行走移动行走、上下楼梯、站立转移独立完 成借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、转移、 行走、上下楼梯 等供助较大的外力 才能站立、转移、 行走、上下楼梯 等卧床或四肢 无力，完全需 要帮助0分口3分口5分口10分口理解表与人沟通、交往、能按要求办事完全正 常需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差理解、表达、自 控等能力差，需 要他人指导；脑完全无理解、表达、自控等能力，脑萎0分口3分口5分口达 自 控 能 力萎缩、脑退化（阿 尔茨海默病）等缩、严重脑退 化（阿尔茨海 默病）等10分口判断评分参考值参考项目评估结论0-6生活自理能力正常9-29分生活自理能力轻度依赖30-49分生活自理能力中度依赖50-69分生活自理能力重度依赖70分以上生活自理能力全依赖1、评分总和2、判断等级正常口轻度依赖口中度依赖口重度依赖口全依赖口3、评估结果社会福利中心、入住老人及家属、担保人对以上评估结论均无异议!入住老人：老人家属或担保人:日期：年月日。