孤独症患儿调查表患儿姓名：家长姓名：住址：：调查单位：调查时间：年月日孤独症患儿病史调查问卷：性别：男□女□身份号：出生日期：______年______月______日填表日期：______年______月______日家长姓名：____________ Email：联系：填表说明：请在“□”处选择，有则打“√”，无则不必填写身高厘米体重公斤头围厘米近期（两周内）有无感冒等疾病□具体患儿出生时的情况：出生时孕期：_____周；身高：_____厘米；体重：_____公斤；Apgar评分：_____；分娩方式：顺产□剖腹产□出生到2岁的喂养和生长发育情况：出生到24个月：母乳喂养____月；奶粉____月；母乳和奶粉混养____月，比例大约为_____抬头____月，坐____月，爬____月，走____月既往患病史: 具体疾病________________________ 时间：________ 癫痫□：发病时间________；川崎病□：时间________；其它□：________疫苗注射情况：按国家要求□加流感肺炎疫苗□有无不适反应：胃肠道症状□发热□皮疹□过敏性鼻炎□哮喘□感冒□其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗.（特别是1.5岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗)具体：____________________________________________________________。
病情描述：发病年龄：__________，确诊时间：__________，确诊医院：____________________出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状：____________________；距发病的时间____感染：胃肠道□：次数_____；呼吸道□：次数_____；耳鼻□：次数_____；泌尿道□：次数_____；皮肤□：次数_____；其它____________________：次数_____您认为孩子抵抗力低下□语言能力：仿说：句子□词□字□主动语言：能主动提要求（句子超过6个字）□能主动提简单要求（如吃饭、喝水）□能主动说“不”□无语言□神经精神系统：癫痫□双眼发直失神□发作时间_____秒/分，首次发作年龄：________；夜间发作□时间：凌晨_____点；频率：每____次，可能诱因__________斜视□：偶有□有时□经常□；向左□，向右□，左右均有□肌肉张力障碍□：偶有□有时□经常□低下□强直□明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便：____岁；到现在不会□大便：站着排便到____岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便：____岁到现在不会□退化现象□（1岁前与正常孩子无差别，1岁后开始观察到差别）发热时语言改善□服用激素时语言改善□具体说明_________________________________________________________________治疗措施行为矫正训练□平均每天_____小时个训_____小时/天感觉统合训练□平均每周_____小时禁食不耐受食物□消化酶□益生菌□营养补充剂□具体名称_______________药物治疗□具体说明______________________________父母怀孕期间的健康状况：母亲怀孕时的年龄_______岁，孕期居住地_____________________怀孕期间有无以下病史: 感冒□糖尿病□妊高症□其他______；患病时间_______怀孕期间精神压力：无□有些□大□极大□烟酒史：父亲□母亲□父母均有□；吸烟：怀孕期间一直吸烟□怀孕前吸烟期间戒烟>3月□怀孕前吸烟期间戒烟 1-3月□怀孕前吸烟期间戒烟<1月□从来不吸烟□饮酒：怀孕期间一直饮酒□怀孕前吸烟期间戒酒>3月□怀孕前吸烟期间戒酒 1-3月□怀孕前吸烟期间戒酒<1月从来不饮酒□家族史（与患儿有血缘关系）：家族中有无同样病症的患者：有□无□与患儿关系_________________家族中有无自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮□干燥综合征□类风湿性关节炎□强直性脊柱炎□硬皮病□结节性多动脉炎□牛皮癣□家族中有无过敏性疾病：皮肤过敏□鼻炎□食物过敏□花粉过敏□哮喘□其他过敏______________其它特殊性疾病________________________ 与患儿关系__________MATEC量表以下填写内容所反映孩子情况的大致年月（注意：不是填写日期）：_________年_________月第一项. 表达/语言/沟通：以下描述做不到2分部分能做到1分完全能做到0分1. 知道自己的名字 2. 对“不”或“停止”的反应 3. 能够执行部分指令 4. 能够一次表达一个字（不！、吃、水、等） 5. 能够一次表达两个字（不想、回家） 6. 能够一次表达三个词组（要更多牛奶） 7. 知晓10个或以上词组 8. 能够使用4个或以上词组造句 9. 说明他/她的想要什么 10. 会问有意义的问题 11. 能围绕一个话题进行有意义的表达 12. 能够连贯说几个句子 13. 基本能够自由进行对话 14. 能够达到同龄人的沟通水平 第一项总分：________________________ 第二项. 社交能力：以下描述经常2分有时1分没有0分1. 闭锁内心-您不知道他心里在想什么 2. 忽视他人 3. 即使讲的是自己，也对他人的谈话漠不关心 4. 不配合和抵触 5. 没有目光交流 6. 喜欢独处 7. 没有感情表露 8. 不理会父母 9. 尽量避免与他人接触 10. 不会模仿 11. 不喜欢被拥抱 12. 不愿分享也不愿展示 13. 不会挥手说“再见” 14. 情绪差/不合群 15. 任性 16. 缺少朋友/伙伴 17.很少微笑 18. 不顾及他人的感受 19. 不在乎别人是否喜欢自己 20. 不在乎父母是否在身边 第二项总分：________________________ 第三项.感觉认知能力：以下描述做不到2分部分能做到1分完全能做到0分1. 知道别人叫自己的名字 2. 会对称赞做出回应 3. 会看人和动物 4. 能看懂图片 5. 会画画和涂鸦 6. 会正确使用玩具 7. 面部表情正常 8. 能理解电视剧情或者卡通片剧情 9. 能够听懂说明，例如，如何打开一个盒子 10. 能够发现周围环境的改变，例如妈妈换发型 了 11. 危险感知 12. 具备想象力 13. 积极主动 14. 自己穿衣服 15. 好奇、感兴趣 16. 敢于冒险和探索 17. 会自我调整，不浮躁 18. 会去看别人正在看的东西 第三项总分：________________________ 第四项. 多系统症状：以下情形的严重程度没有问题0分轻微问题1分中度问题2分严重问题3分1. 腹泻 2. 便秘 3. 大便中有不消化食物/酸臭 4. 打嗝/反酸/腹胀/腹痛 5. 不明原因的极度开心 6. 双腿蹦/来回跑 7. 焦虑/恐惧/坐立不安 8. 不高兴/爱哭 9. 喜欢大叫尖叫 10. 频繁激动或易激惹 11. 多动 12. 注意力不集中 13. 挑食 14. 进食过多/过少 15. 过敏/风团/瘙痒/哮喘 16. 入睡困难/早醒/频繁翻身/夜间哭闹 17. 嗜睡或无精打采 18. 尿床/多尿 19. 尿裤子/需要尿布 20. 大便落在裤子上/需要尿布 21. 伤害自己 以下情形的严重程度没有问题0分轻微问题1分中度问题2分严重问题3分22. 伤害他人 23. 具有破坏倾向 24. 对声音敏感 25. 癫痫或抽动 26. 强迫性语言 27. 刻板行为 28. 需求/偏好/兴趣单一 29. 对某事或某物或某话题沉迷 30. 重复动作/自我刺激（瞥、摇晃等） 第四项总分：________________________ 请家长计算得分：第一项总分 第二项总分 第三项总分 第四项总分 合计分数 健康及饮食生活习惯调查您好! 非常感谢您对肠道微生物菌群相关研究的支持，为了更好地实现数据的个性化分析，我们需要了解一些您孩子的生活及饮食习惯信息。
您提供的所有信息都将被妥善保存，所有资料都会保密，在没有您的允许的情况下，不会用于其他任何项目如果您对以上的说明有任何异议或问题，请联系我们请根据您孩子近期一个月的自身健康状况开始您的填写ID号：1.民族： 2.出生年月： 年 月 日3.性别： 4.填写时间： 年 月 日5.常住省份：6.家长的受教育程度： A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.职高 F.中专 G.大专 H.大学 I.研究生及以上7. 最近一周的排便频率 （单选） A.每天2次以上； B.每天1-2次； C.每2天一次； D.每3天一次及以上；8. 最近一周的排便情况 （可多选） A.排便基本顺畅； B.排便习惯性不顺畅； C.粪便成形； D.粪便难以成形9.最近一周的粪便性状 A.成形软便 B.条形干便 C.球形干便 D.先干后稀。