贵州省教师资格认定体检表姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 填表日期 贵州省教育厅监制说 明一、 体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上 医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目 高等学 校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以 上医院进行二、 申请认定幼儿园和小学教师资格的， 参照《中等师范学校招生体检标准》 的有关规定执行；申请认定初级 中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检 标准》的有关规定执行三、 承担体检的医院应当根据上述标准， 对被检人员 做出合格或不合格的结论姓名性别婚否民族半身 脱帽 正面 相片医院骑缝章出生年月身份证号最咼学历职业籍贯现住所及 通讯地址既往病史（本人填写）家族病史（本人填写）五 官 科眼视力右矫正 视力右辩色力医帅意见：签字：左左辩色.砂眼右其他 眼疾左耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿齿槽 脓漏其他外科身高cm胸围cm皮肤医师意见：体重kg呼吸差cm淋巴甲状腺脊柱四肢关节平嗻足泌尿生殖器肛门疝其他签字：内科血压毫米汞柱脉搏医师意见：签字：发育及 营养状况神经 及精神肺及 呼吸道心脏 及血管腹部器官肝脾其他化验检杳贴肝功能化验单化验员（签章）：胸部爱克斯线 透 视医师（签章）：其他检杳检查结论负责医师（签章）：医院盖章备 考。