18例脑弥漫性轴索损伤临床诊治研究【摘要】目的：探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的病因，分析 该病诊治方法及预后效果方法：通过资料回顾性讨论18例 DAI病人的临床诊治结果：本组18例经治疗：良好6例，中 残3例，重残3例，植物生存1例，死亡5例结论:DAI死残 率高，诊断主要依靠病史及临床表现与CT、MRI相结合，目前 DAI的治疗仍处于探索阶段，采取营养神经等综合治疗并配 合高压氧可提高DAI的疗效关键词】脑损伤；弥漫性轴索损伤；临床诊治脑弥漫性轴索损伤(DAI)由Adams、Graham等［1］于1982 年正式命名，它是用于描述头伤后以脑深部神经轴索肿胀、 断裂为特征的脑损伤类型，多见于严重的颅脑损伤，是头部 伤致残和致死的重要原因因此，对DAI的损伤特点、影像 学特征、诊断标准和治疗措施等方面进行深入研究具有重要 意义笔者于2008年6月〜2009年5月共调查18例DAI患 者，现对其临床诊治进行回顾性分析、讨论1资料与方法1. 1 一般资料抽选调查2008年6月〜2009年5月收治 的18例DAI病人，其中男13例，女56例；年龄16〜69岁 全部行螺旋CT扫描，部分加行MRI扫描。
致伤原因：车祸伤 16例，高处坠落伤2例1.2临床表现（1）入院时GCS 3至8分者8例，9至12分 者5例，13至15分者5例2）原发意识障碍:根据意识障碍 时间的长短来划分，W3 h者6例，3至24 h者10例，＞24 h 者2例3）有瞳孔改变者占56%,其中8例一侧瞳孔散大,2 例双侧均散大4）5例伴有呼吸改变，表现为频率减慢、加 快或呼吸不规则；呈现不同程度的体温升高的有9例；2例体 温低于35工；颅内压增高的11例中仅7例表现为Cushing反 应5）本组中3例有去大脑强直表现1.3影像学资料CT或MRI发现有出血灶者6例，其中4 例伴有脑挫裂伤1.4方法1.4. 1DAI诊断（1）有确切外伤史，伤后立即出现昏迷;瞳 孔、眼球位置有改变；（2）CT、MRI发现脐砥体、脑干、基底 节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通 常直径〈20 min）或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；（3） 颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致；（4）创伤恢 复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损 后遗症此外，还有尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据、 CT无明显改变而临床表现重等,DAI同时也可能伴有其他类 型颅脑损伤，应做全面诊断。
1. 4. 2DAI的影像学诊断CT诊断标准为髓质与大脑皮质 交界处、基底节内囊区域、脐砥体、脑干、脑室或小脑的一 个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑 肿胀，或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现MRI诊断 标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性 低或高信号,T2加权像表现为高信号1. 4. 3治疗非手术治疗11例，手术治疗7例2结果根据哥拉斯哥预后评分(GOS)标准：恢复良好(GR) 6例, 中度残疾(MD)3例，重度残疾(SD)3例；持续性植物生存 (PVS) 1例；死亡(D) 5例死亡原因：病情发展快并急性脑疝3 例，合并多发伤1例，全身衰竭1例DAI的死残比率较高, 尤其是病情发展快并急性脑疝的死亡，达到了 16.6,占到整 个死亡人数的60%o3讨论DAI已被神经外科公认为一个独立的疾病类型，对于DAI 的分型一般采用的是Adams等所提出的标准随着病理诊断 技术的不断发展与提高，多种动物模型的建立以及高清晰 度、高分辨率影像学技术的发展和完善，为该病的诊断和治 疗提供了很有力的帮助［2］然而，由于医学界至今对该疾病 尚无统一的诊断标准，与其它脑损伤的关系也不是很明了， 这就妨碍了对疾病本质的认识。
3. 1DAI致伤机制的探讨和临床资料的分析医学界对于 DAI发病机制的认识基本是一致的，即由于外伤使颅脑产生 旋转加速度和/或角加度，致使脑组织内部易产生剪应力作 用,从而导致神经轴索和小血管损伤［3］ o在对本组18例DAI 患者得临床资料分析过程中，笔者发现交通事故是致伤的主 要原因因为在交通事故中，受伤机制比较复杂，伤者首先是 被撞击，之后再跌倒、碰撞、翻滚，在整个过程中头部处于活Bi■ ■■动状态，在暴力作用下常发生旋转性加速性损伤，引起DAIo 因此,对于交通事故中的头部外伤的患者应警惕DAI的存在 本组患者中绝大多数原发脑伤重、意识障碍明显并且持久 其中瞳孔变化的占56%,去脑强直的有3例提示：本组DAI 累及脑干者较多，而损伤平面位于中脑者居多本组中有15 例伤者出现颅内高压征象，常出现生命体征的变化，推测可 能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位，直接影响了 植物神经中枢或者心血管中枢所致本组CT/MRI显示12例 伴SAH,出血主要部位位于脑干、脑室、脐月氐体等处破裂的小 血管以及皮质挫裂伤处的出血灶目前，脑损伤的诊断大多 依赖于CT/MRI等影像学技术患者伤后早期CT显示多部位 的点片状出血灶，部分病人经CT扫描，情况正常，而伤后1〜2 天CT复查和薄层CT扫描能提高阳性率,MRI较CT分辨率和 敏感度增高，但MRI并不适合于病情垂危、生命体征不稳定 的患者，所以DAI的漏诊率相当高［4］。
因此临床工作中，临 床判断和影像学技术应同时并重，但当两者出现不相符的情 况时，尤其是临床上伤情重而CT/MRI无明显异常改变的情况 下，应高度怀疑DAI3.2与其它类型脑损伤的关系脑挫裂伤与DAI可以由同 一种损伤机制加速度所造成，加速度的大小往往决定了这两 种脑损伤程度上的差异，但二者伴存的机会也大大超出了传 统概念，并具有重要的临床意义在本组18例中合并脑挫裂 伤者达9例因此在临床工作中，对于脑挫裂伤患者一定要 充分考虑到并存DAI的可能，以免延误治疗脑震荡属于轻 型脑弥漫性损伤，目前医学界普遍认为其损伤机制是旋转加 速度或角加速度导致的脑深部结构的非出血性损伤，主要出 现轴索肿胀，导致了皮质与皮质下结构的联系出现暂时性中断，病损程度轻，为可逆性损害这可以用来解释患者意识障 碍的时间较短，以及常见的脑震荡后遗症或头伤后综合症 蔡博文医生以猴子为对象，利用旋转致伤原理进行轻微头伤 的研究中发现，脑干内存在轴索损伤的病理中发生了改变,这为深入认识脑震荡的实质，以及DAI涵盖范提供了有力的依据脑震荡、脑干损伤、脑挫裂伤和DAI之间存在着非常密切的关系，目前许多学者认为DAI包含了原发脑干伤和 脑震荡，前者属重型DAI,后者属轻微型DAIo [5]临床诊断 中原发脑干损伤很少单独发生，而在为该病的死亡患者的尸 检中发现，脐肮体、白质和脑干存在广泛的DAI改变。
因此, 许多学者建议将其并入中重型DAI诊断中，以便能更准确地 反映出脑损伤的本来面目和实际范围鉴于以往分类中原发 脑损伤相互交叉、相互伴存的情况，越来越多的学者主张将 脑损伤分为局限性和弥漫性损伤两大类更为实用［6］综上所述,DAI是最为常见的弥漫性脑损伤，据临床昏迷时间和程度可分为轻型、中型、重型，原发性脑干损伤和脑 震荡也被包括其中，并且常常与脑皮质挫裂伤并发，通过加 深对DAI发病机制的认识，为脑损伤的分类诊治，提供了依 据参考文献[1] Adams JH, Graham DI, Murray LS, et al. Diffuseaxonal injury due to nonmissile head injury in human: an analysis of 45 cases[J].Ann Neurol,1982,12：557.[2] 江其尧，朱诚•现代颅脑损伤学(第2版)[M] •上海：第 二军医大学出版社,2004,545.[3] Gentry LR・Trauma to the corpus callosum：MR features. AJ-NR,1988,9 (9):1129.[4] 贺晓生，易声禹，章翔，等.脑弥漫性轴索损伤致伤装 置的研制和应用[J].第四军医大学学报,1998,19:87-89.[5] Ross DT, Meaney DF, Sabol NK, et al.Distribution of forebrain diffuse axonal injury following inertial closed head injury in miniature swine[J]. Exp Neurol,1994,126：291-299.[6] 蒋正宁，游潮，蔡博文・64例DAI的临床特点与预后分 析[J]・中国临床神经外科杂志,2002,7:92.。