单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿崩症的诊治进展,定义与分类,下丘脑,-,神经垂体分泌,AVP,不足,:,中枢性,肾脏对,AVP,反应缺陷,:,肾性,临床综合征,主要表现,:,多尿、烦渴、多饮、低比重,尿、低渗透压尿,AVP,得结构与合成,精氨酸血管加压素,9,肽,分子量,1084,AVP-NPII:,信号肽、,AVP,序列、神经垂体素转,运蛋白,II,序列、残基多肽,(39a),AVP,得结构与合成,下丘脑视上核,室旁核,AVP-NPII,分泌颗粒,纤维束通路,垂体后叶贮存,血浆容量,血渗透压感受器,释放入血,AVP,受体,G,蛋白偶联受体,加压素,/,催产素受体家族成员,V1aR:,血管与肝脏,参与调节器节血管活性与肝糖原代谢,V1bR:,垂体,ACTH,细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层,V2R:,肾小管,调节体内水代谢,基因突变,致肾性尿崩症,AVP,得作用,调节体内水代谢,维持水平衡,促进平滑肌收缩:,周围及内脏小动脉,失血与失水时,催产、排乳作用(微弱),直接促进,ACTH,释放,其它:,增加记忆功能、促进肝糖原分解,AVP,得作用,调节体内水代谢,维持水平衡,AVP,远曲小管与集合管,AVPR,结合,激活蛋白激酶,膜蛋白磷酸化,水孔蛋白,2,表达水份重吸收,AVP,分泌得调节,血浆渗透压感受器(主要),血钠浓度？,血浆渗透压,295mOsm,AVP,分泌达最大值,容量感受器(血容量剧烈变化时),化学感受器(颈动脉体),Po2,Pco2,促进,AVP,释放,中枢性尿崩症得病因与发病机理,血浆渗透压感受器敏感性受损,下丘脑视上核、室旁核合成,AVP-NP,或异常,轴突通路或垂体后叶受损,原发性:占,1/2,1/3,:神经元数目减少,AVP,合成酶缺陷,抗分泌,AVP,细胞抗体,继发性:外伤,(10%),、鞍区肿瘤、感染、浸润性,疾病、自身免疫性疾病,遗传性:可能为渗透压感受器缺陷,20,号染色体上编码,AVP-NP,基因突变,Wolfram,综合征,垂体手术后,:,半数出现尿崩,多一过性,3-7,天恢复,肾性尿崩症得病因与发病机理,肾脏对,AVP,反应得各环节损害,AVP,受体缺陷,(,基因突变,),酶或细胞膜钠泵得抑制,腺苷环化酶活性降低,靶细胞数目减少,钙在肾沉积,遗传性:,X,连锁隐性遗传,:,编码肾,AVP,受体基因突变,(90%),常染色体隐性遗传,:,编码水孔蛋白,2,基因突变,(10%),继发性:肾小管功能损害,慢性肾盂肾炎,药物,电解质,紊乱,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始,分娩后终止,可能原因,肾小管对,AVP,敏感性下降,肾脏产生,PG,增加,拮抗,AVP,胎盘产生,AVP,酶,AVP,代谢廓清增加,未妊娠前已有轻得中枢性尿崩症,临床表现,多尿:,2、5,20L/24h,烦渴,多饮:,饮水量,5,20L/24h,部份病人失水征,高钠血症,部份病人水中毒,原发病得临床表现,20y,前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能,辅助检查,尿比重:,多,1、005,部份达,1、010,血渗透压正常或增高,尿渗透压降低,:,300mOsm/kgH2O,高渗盐水试验,:,3%,盐水,0、1ml/kg/min,滴注,辅助检查,禁水加压素试验,原理,:,正常人,:,禁水血容量,AVP,分泌尿,量减少,尿渗透压,血渗透压无改变,中枢性尿崩,:,禁水血容量,AVP,分泌不,足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应,辅助检查,禁水加压素试验,肾性尿崩症,:,禁水血容量对,AVP,反应不,足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素无反应,辅助检查,禁水加压素试验,方法,:,先测,3,天尿量以估计禁水时间,禁水前测,:,体重,血压,尿比重,血尿渗透压,每,1,2h,检测体重,血压,尿比重,尿渗透压,1,次,最长维持,18h,至,:,血压明显,或体重,3%,或有明显,精神症状,或至,“,平台期,”,检测所有指标后,加压素,5U,皮下注射,1h,后,再测所有指标,辅助检查,禁水加压素试验,注意事项,:,与病人充分沟通,取得病人配合,试验过程密切观察病人,不禁食,检测尿比重时,注意进行室温校正,明显高血压或有心脏病慎用加压素,怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,辅助检查,禁水加压素试验,结果分析,:,正常人,:,禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗,透压不变,可耐受,18h,注射加压素后,尿渗透压不变,长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应,完全性中枢性尿崩症,:,血渗透压,300mOsm/kgH2o,尿渗透压,血渗透压,注射加压素后尿渗透压,50%,辅助检查,禁水加压素试验,结果分析,:,部份性中枢性尿崩症,:,血渗透压,300mOsm/kgH2o,尿渗透压,/,血渗透压,1,1、5,注射加压素后尿渗透压,9,50%,肾性尿崩症,:,禁水反应与中枢性相同,注射加压素后尿渗透压,9%,辅助检查,DDAVP,治疗试验,2,4ug,皮下注射,12h,一次,共,2d,无烦渴与多尿,且无水中毒,9:1,可能为中枢性,无多尿仍烦渴,且水中毒,20:1,可能精神性烦渴,无反应肾性尿崩症,辅助检查,血,AVP,检测,影像学检查,蝶鞍,X,光检查,垂体,CT,或,MRI(,诊断价值更高,),垂体后叶高信号消失,:,中枢性尿崩特征改变,其它检查,:,电解质、肾功能、激素,眼底检查,鉴别诊断,高渗性多尿,:,糖尿病、尿素增高,(,高蛋白、高能营养时,),、,肾上腺皮质功能减退,低渗性多尿,:,肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、,肾性尿崩症、精神性烦渴,诊断思路,多尿,尿比重,高渗性多尿,低渗性多尿,糖尿病等 测尿量、禁水加压素试验,正常、中枢性、肾性,影像学检查,(,病因鉴别,),治疗,中枢性尿崩症,病因治疗,替代治疗,垂体后叶素水剂,:,皮下,5-10U/,次,bid,或,tid,适用于暂时性,长效尿崩停,(,鞣酸加压素油剂,):5U/ml,从每次,0、1ml,起,深部肌注,约维持,1,周,过量、感染,治疗,1-,脱氨,-8-,右旋精氨酸血管加压素,(DDAVP),人工合成加压素类似物,N,端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期,3,倍,第,8,位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用,抗利尿作用,几乎无加压作用,治疗,目前治疗中枢性尿崩症首选,口服剂型,(,弥凝,):0、1,0、4mg/d,鼻喷雾剂,:10,20Ug/bid,肌注或静注,:1,4Ug/bid,注意,:,监测出入量,每天有约,2h,稀释尿,治疗,口服药物,:,用于部份性中枢性尿崩症,氢氯噻嗪,:,利钠,利水,血容量刺激,AVP,分泌,肾小球滤过率减少,25,50mg,bid,限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡与可可类,氯磺丙脲,:,增加远曲小管,cAMP,形成,促,AVP,释放,对肾性尿崩症无效,0、125,0、25g,、,qd,bid,低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒,治疗,安妥明,:,刺激,AVP,释放,或延缓降解,0、5,0、75,tid,肝损害、肌炎、胃肠反应,卡马西平,:,刺激,AVP,释放,0、1mg,tid,头痛、胃肠道反应、肝损害、,白细胞减少,治疗,肾性尿崩症,去除原因,:,停药,纠正电解质紊乱,药物,:,噻嗪类,消炎痛,:,减少肾血流量与近端小管对水与,电解质得重吸收,抑制,PG,合成酶,25,50mg,tid,阿米托利,:,肾浓缩功能增强,减少尿量,10,20mg/d,分次服,治疗,肾性尿崩症,吲哒帕胺,:,类似,HCT,2、5,5mg,qd,bid,监测血钾,锂盐所致肾性尿崩症,:,阿米托利,+HCT,消炎痛,+DDAVP,治疗,精神性烦渴,:,睡前少量,DDAVP,妊娠期尿崩,:,DDAVP,基因疗法,动物实验证明对中枢性尿崩症有效,行为疗法,对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人,部份中枢性病人,:,MRI,有异常,:,垂体柄增粗、小结节等,但临床尚不能明确病因,儿童特发性中枢性尿崩症,定期随访,。