抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表被调查对象 调 查 单 位 抚顺市望花区司法局 司法所 调 查 日 期 年 月 日 抚 顺 市 望 花 区 司 法 局 印 制抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表姓名 性别 民族 年龄出生年月 文化程度 婚姻状况身份证号 职业户籍地 经常居住地 原工作单位案由起诉书号委托调查函号家庭成员情况姓名 关系 年龄 工作单位 联系家庭经济情况 较好 一般 差犯罪前表现 较好 一般 差犯罪后表现 较好 一般 差抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表被 告 人 家 属 意 见一、同意接受其进行社区矫正二、愿意配合司法所进行社区矫正工作家属签字： 年 月 日社 区 意 见一、同意接受其进行社区矫正二、愿意配合司法所进行社区矫正工作，做好监督协助工作负责人签字： 年 月 日抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表司 法 所 意 见根据调查了解 的个人情况、家庭情况，犯罪前后的表现以及矫正条件等情况，经综合分析，提出如下意见：一、二、鉴于上述情况，我们认为 适用社区矫正。
司法所所长签字（盖章）： 年 月 抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表日抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表县 （区） 司 法 局 意 见负责人签字(盖章)： 年 月 日 市司法局备案负责人签字（盖章）： 年 月 日注：如表内不够写请加附页抚顺市望花区司法局社区矫正调查评估表填 写 须 知1.被 告 人 家 庭 意 见调 查 被 告 人 家 庭 的 基 本 情 况 以 及 被 调 查 人 的 生 （ 心 ） 理 有 （ 无 ）特 殊 情 况 需 说 明 该 家 庭 是 否 能 确 保 对 该 被 告 人 进 行 教 育 、 督 促 、 监管 主 动 配 合 司 法 所 工 作 ， 严 格 服 从 司 法 所 管 理 ， 严 格 遵 守 司 法 所 的各 项 规 章 制 度 ， 愿 意 签 订 监 管 协 议 ， 履 行 监 管 义 务 ， 承 担 监 管 责 任 绝 对 保 证 该 被 告 人 在 矫 正 期 间 内 不 重 新 违 法 犯 罪 。
2.社 区 意 见调 查 被 告 人 所 在 社 区 的 情 况 应 由 社 区 主 任 牵 头 组 织 3 到5 个 知 情 人 对 被 告 人 的 危 害 程 度 、 一 贯 表 现 、 邻 里 关 系 、 社 会 关 系 以及 是 否 在 此 长 期 居 住 和 相 关 的 居 住 信 息 等 做 出 评 估 ， 需 要 让 知 情 人 签字 并 要 求 知 情 人 协 助 司 法 所 对 其 进 行 教 育 、 监 管 3. 司 法 所 意 见司 法 所 应 集 体 开 会 研 究 ， 综 合 上 述 意 见 对 被 告 人 是 否 适 用 非 监 禁刑 提 出 最 终 意 见 意 见 应 实 事 求 是 、 严 谨 、 客 观 、 理 由 充 分 、 逻 辑 清晰 、 最 后 由 司 法 所 所 长 审 查 并 签 字 、 盖 章 后 报 县 区 司 法 局 进 行审 批 ， 送 市 司 法 局 社 区 矫 正 处 备 案 注 ： 此 表 必 须 为 原 件 ， 一 式 两 份 ， 字 迹 工 整 一 致 ， 不 得 涂 改 。